12 жовтня, 2017

Сучасні підходи щодо консультування пацієнтів з приводу харчування в роботі лікарів загальної практики

Автори:

О. В. Кузьмінська

У травні цього року за ініціативи народного депутата України Ірини Сисоєнко розпочала роботу Medical SCHOOL – школа професійного розвитку медичних працівників. «Для мене реформа галузі охорони здоров’я – це не лише прийняття нових законопроектів, законодавчі ініціативи МОЗ і Комітету ВР з питань хорони здоров’я, а й реальна практична допомога нашим медикам, зокрема, в частині безперервного професійного навчання. Очевидно, що не всі в змозі витрачати гроші на поїздки до обласних центрів, на покриття вартості курсів. Тому виникла ідея виїзних занять безпосередньо до медичних працівників. У рамках роботи Школи я консультуватиму медиків щодо юридичних нюансів, надаватиму допомогу та роз’яснення з питань реформування галузі. Це перший крок до активної співпраці з лікарями та медсестрами. До зустрічі на наших заняттях!» – прокоментувала запровадження ініціативи Ірина Сисоєнко.

Метою школи є регулярне підвищення кваліфікації медичних працівників на основі вітчизняного та зарубіжного досвіду. Основними напрямами роботи Школи є: практичні заняття для лікарів загальної практики – сімейної медицини, керівників закладів охорони здоров’я, стоматологів та медичних сестер. За три місяці роботи Medical SCHOOL заняття у формі лекцій та дискусій успішно були проведені в містах Ірпінь, Бровари та Біла Церква Київської області.

Сьогодні Школа розпочинає діяльність ще й на сторінках «Медичної газети «Здоров’я України»: на шпальтах видання у відповідній рубриці будуть розміщені основні тези доповідей для тих, хто не зміг або не встиг особисто відвідати заняття. Перший матеріал – огляд чинного законодавства з приводу харчування пацієнтів.

Здоровий спосіб життя та профілактика захворювань значно менш затратні та набагато ефективніші, ніж лікувально-діагностична діяльність. У зв’язку з цим зростає роль медичних працівників, які повинні надавати максимально повну інформацію в межах своєї компетенції, допомагати людям у формуванні відповідального і позитивного ставлення до здоров’я як власного, так і суспільства в цілому.

На лікарів загальної практики – сімейної медицини (ЗПСМ) покладається важлива роль щодо навчання населення здоровому способу життя, у тому числі харчуванню, оскільки саме сімейний лікар веде родину, знає сімейну історію захворювань і може запобігти розвитку патології, вчасно надавши поради.

Надання такої консультативної допомоги з питань здорового харчування знайшло відображення в наказі МОЗ України від 14.01.2013 № 15 «Про затвердження Методичних рекомендацій для лікарів загальної практики – сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування» (далі – Методичні рекомендації).

Консультування населення із зазначеного питання – це перший крок у вирішенні проблеми зменшення поширеності аліментарно обумовлених патологій, і в першу чергу хронічних неінфекційних захворювань (ХНІЗ), оскільки світові тенденції та прогноз щодо збільшення розповсюдженості ХНІЗ, за даними Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), залишається невтішним. Так, у нашій країні частка неінфекційних захворювань у структурі загальної смертності становить понад 80%. Це насамперед пов’язано з такими основними 4 класами хвороб, як серцево-судинні захворювання, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, хронічні респіраторні патології.

Тому метою розробників Методичних рекомендацій було надання обґрунтованої інформації для підвищення підготовленості лікаря ЗПСМ до просвітницької роботи серед населення.

Сучасні поради щодо харчування будь-якої людини повинні базуватися на 4 головних складових: адекватності енергетичним витратам, збалансованості за вмістом найважливіших продуктів та нутрієнтів (харчових речовин), безпечності їжі та максимально можливого збереження задоволення від її споживання.

Фахівці акцентують увагу на важливості дотримання принципів здорового харчування:

кількісної повноцінності – це відповідність енергетичної цінності раціону дорослої людини її енергетичним витратам;
якісної повноцінності – збагачення харчового раціону всіма нутрієнтами (білками, жирами, вуглеводами, вітамінами, мінеральними речовинами), які необхідні для пластичних цілей, регуляції фізіологічних функцій тощо;
збалансованості харчового раціону за вмістом нутрієнтів (дотримання певного співвідношення між макронутрієнтами та мікронутрієнтами для кращого всмоктування харчових речовин, реалізації їх максимальної синергічної дії);
дотримання режиму харчування (кратність їжі, проміжки між прийманням і т. д.);
адекватності – відповідність хімічного складу їжі, її засвоєння та перетравлювання метаболічним процесам людини;
задоволення (естетичного, смакового тощо);
безпечності та нешкідливості їжі.

Важливе значення має підтримання фізіологічного співвідношення між надходженням та витратами енергії. Відповідно до Методичних рекомендацій лікар повинен докласти максимум зусиль для налагодження ефективного співробітництва з пацієнтом у питаннях забезпечення оптимальної маси тіла.

Так, калорійність раціону пацієнта визначається за допомогою відтворення із складанням анкети або щоденника харчування. При цьому об’єктивним показником для оцінки вихідної енергетичної адекватності раціону енерговитратам є індекс маси тіла (ІМТ).

Згідно з Методичними рекомендаціями цей показник є обов’язковим для визначення та внесення до медичної документації як ключовий в аспекті оцінки статусу харчування людини.

Отримане значення ІМТ лікар зіставляє з табличними даними та оцінює стан харчування людини (табл. 1).

Таким чином, відповідно до ІМТ можна виділити 3 основні групи: з недостатнім харчуванням (гіпотрофія), з адекватним харчуванням (нормотрофія) та з надлишковим харчуванням (гіпертрофія):

гіпотрофія – ІМТ <18,5 кг/м²;
нормотрофія – ІМТ від 18,5 до 25 кг/м²;
гіпертрофія – ІМТ >25 кг/м².

Питання калорійності раціону лікар повинен обговорювати з усіма пацієнтами, а не лише з тими, у кого є відхилення ІМТ від оптимальних значень.

Також у документі наведено алгоритм розрахунків енергетичних витрат людини (з огляду на стать, вік, вагу, рівень фізичної активності) згідно з оновленими рекомендаціями ВООЗ.

Відповідно до другого та третього принципів експерти визначили поради щодо споживання основних груп макронутрієнтів (білків, жирів і вуглеводів) та мікронутрієнтів (вітамінів і мінеральних речовин) в необхідній кількості і певному співвідношенні, наголошуючи на тому, що наслідками недотримання зазначених співвідношень може бути значне порушення статусу харчування, яке здатне призвести до виникнення або ускладнення перебігу хвороби та підвищити ризик смертності.

Отже, лікар повинен звертати увагу на необхідну кількість та якість білків раціону пацієнта, оскільки їх нестача або надлишок може призвести до певних захворювань. Як основне джерело білка лікар має рекомендувати рибу, м’ясо птиці, нежирні молочні продукти, бобові, горіхи, насіння. Варто пам’ятати, що тваринні білки є повноцінними за своїм амінокислотним складом порівняно з рослинними і мають надходити щоденно в необхідній кількості з раціону людини. Для людей з гіпотрофією пропонується раціон з вмістом добової кількості білка на рівні 90-100 г, а з адекватним харчуванням та гіпертрофією – 80-90 г.

Населенню повинні бути надані рекомендації щодо суттєвого обмеження харчових продуктів, що містять насичений жир, трансжир. Так, різні типи жирів можуть мати протилежний вплив на ризик виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС), онкологічних захворювань. Насичені жирні кислоти підвищують вказаний ризик, при цьому ненасичені, навпаки, мають профілактичний ефект. Насичені жири (джерелом яких є жирне м’ясо, копчені м’ясні продукти, пальмова олія і т. ін.) мають бути замінені на ненасичені (містяться в рибі, горіхах, насінні, соняшниковій, оливковій олії тощо). Споживання трансжирів повинно бути на максимально низькому рівні, а краще взагалі відмовитися від нього.

Транс форми є лише джерелом енергії і не характеризуються біологічною активністю, при цьому всі корисні властивості жирів мають тільки їх цис-форми. Дані науковців свідчать, що транс-форми сприяють розвитку атеросклерозу, захворюванням серцево-судинної системи, погіршують якість жіночого молока, порушують обмін біологічно активних речовин, негативно впливають на імунітет і т. д. Природні жири (олії, вершкове масло, вершки, сало тощо) містять жири в цис-формі.

Перехід жирних кислот з цис- у транс-форму відбувається при псуванні жиру (окисленні), під впливом високих температур (зокрема, при смаженні), під дією ультрафіолету, гідрогенізації. Остання – це технологічний процес переведення рідких жирів у тверді. Саме таким чином, наприклад, виробляються маргарини (вони можуть містити трансжири у значній кількості – від 10 до 60%). Такою ж є частка трансжирів у печиві, вафлях, тортах, оскільки ці продукти готуються з додаванням маргарину, спредів.

Тому слід звертати увагу на маркування продуктів харчування та уникати придбання і споживання тих, які містять гідрогенізовані рослинні олії.

У таблиці 2 наведено вплив різних жирних кислот на спектр ліпопротеїнів.

Фахівці повинні звертати увагу населення на ризик виникнення цукрового діабету (ЦД) від споживання великої кількості продуктів з високим глікемічним індексом (ГІ). За величиною ГІ можна прогнозувати глікемічну реакцію на певний продукт. Чим менший ГІ, тим повільніша глікемічна реакція і тим менше навантаження на інсулярний апарат підшлункової залози, що має велике значення в профілактиці та дієтотерапії ЦД.

Згідно з результатами проспективних досліджень домінування в дієті вуглеводних продуктів з високим ГІ асоційоване з підвищеним ризиком виникнення не тільки ЦД, а й ішемічної хвороби серця та деяких видів онкопатології.

Отже, одним з головних шляхів до здорового харчування є заміна в дієті продуктів з високим ГІ на складні вуглеводи з низьким ГІ.

Приклади ГІ різних продуктів наведено в таблиці 3.

Особлива увага лікарів звертається на необхідність наголошувати на важливій ролі харчових волокон.

Так, збільшення споживання харчових волокон у складі здорової дієти доказово асоційоване зі зменшенням ризику неінфекційних захворювань (серцево-судинних хвороб, ЦД та раку), а також смертності від цих причин. За дослідженнями науковців світової системи охорони здоров’я було встановлено, що:

достатня (науково обґрунтована) кількість споживання харчових волокон зумовлює зменшення на 40-50% ризику серцево-судинних захворювань порівняно з її недостатністю в дієті, що може бути обумовлено покращенням ліпідного профілю та зниженням артеріального тиску;
споживання необхідної кількості харчових волокон, особливо тих, що містяться в злакових продуктах, зменшує вірогідність виникнення ЦД. Збільшення кількості волокон у дієті дозволяє краще контролювати глікемію у хворих на ЦД;
чисельні дослідження підтвердили зменшення ризику раку ободової кишки при достатній кількості харчових волокон у раціоні;
когортні дослідження за участю десятків тисяч людей продемонстрували зменшення на 22% ризику смертності від усіх причин як серед чоловіків, так і жінок при високому рівні споживання харчових волокон протягом 9-річного спостереження.

Рекомендована добова кількість харчових волокон становить 10-14 г на кожні спожиті 1000 кілокалорій, або 25 г на добу для жінок та 30-35 г для чоловіків. Вміст харчових волокон (клітковини) в продуктах харчування представлено в таблиці 4.

У Методичних рекомендаціях розглянуто значення мікроелементів (мікронутрієнтів) у харчуванні людини. Зокрема, до мікронутрієнтів відносять вітаміни та мінерали, постійне надходження яких у незначній кількості до організму людини необхідне для забезпечення фізіологічних функцій.

Акцентується увага на профілактичній ролі кальцію і вітаміну D у зменшенні ризику розвитку серцево-судинних захворювань, виникненні остеопорозу тощо.

Підкреслюється важливість достатньої кількості в харчовому раціоні природного фолату, який знижує ризик розвитку раку певних локалізацій, зокрема ободової кишки.

Висвітлено міжнародні рекомендації, що декларують необхідність надання переваги продуктам з низьким вмістом солі, загальна кількість якої не повинна перевищувати 1 чайної ложки (6 г) на добу, включаючи сіль, що міститься в готових продуктах. Так, із вживанням великої кількості солі пов’язана висока поширеність артеріальної гіпертензії та підвищення захворюваності і смертності від хвороб судин головного мозку.

Щодо зменшення вживання солі фахівці ВООЗ наводять конкретні пропозиції:

харчові продукти з великим вмістом солі (копчені, консервовані, мариновані і в’ялені) споживайте в невеликій кількості та нечасто;
збільшуйте вживання овочів та фруктів, які містять мало солі;
зменшуйте кількість солі під час приготування страв, замінюючи її приправами та спеціями;
не додавайте сіль у страву, не покуштувавши її спочатку.

Бажано дотримуватися різноманіття раціону, адже в такому разі з продуктами тваринного та рослинного походження в організм у максимальній кількості надходять всі необхідні для життєдіяльності речовини.

У наказі МОЗ України від 14.01.2013 № 16 надано рекомендації щодо кількості і якості щоденного споживання фруктів та овочів, злаків, молочних продуктів, м’яса та напоїв.

Отже, лікарям доцільно акцентувати увагу пацієнтів та рекомендувати споживання не менше ніж 300 г фруктів та 300 г овочів щоденно. При вживанні овочів та фруктів у такій або більшій кількості поширеність серцево-судинних, деяких онкологічних захворювань і більшості дефіцитів мікроелементів серед населення нижча. Такими аліментарними факторами, що сприяють запобіганню ХНІЗ, є достатня кількість у цих продуктах антиоксидантів, а саме: каротиноїдів, вітамінів С, Е; значна кількість мінеральних речовин (калію, магнію, заліза і т. д.). Овочі, фрукти – це джерело також фолієвої кислоти, специфічних антиканцерогенних речовин (індолтрикарбінол та ін.), харчових волокон (як розчинних, так і нерозчинних), фітостеринів тощо. Рекомендується надавати перевагу овочам і фруктам жовтого і темно-зеленого кольору.

Лікарям необхідно підкреслювати перевагу нерафінованих зернових продуктів (заміняти рафіновані злаки в раціоні на цільнозернові). Людина повинна збагачувати свій раціон круп’яними виробами, продуктами і стравами, виготовленими з цільного зерна, оскільки вони багаті на харчові волокна, мінеральні речовини, вітаміни, специфічні біологічно активні речовини, рослинні білки та містять мало жирів. Так, круп’яні, хлібобулочні вироби є основним джерелом складних вуглеводів, вітамінів групи В (В₁, В₂, В₆, РР), містять широкий спектр мінеральних речовин (калій, фосфор, натрій, магній, залізо).

Рекомендовано щодоби вживати до 500-700 мл молочних продуктів, адже вони є вагомим джерелом повноцінного білка, кальцію, вітаміну D. Але пропонується обмежувати споживання вершків і сметани, в яких багато насичених жирів, мало білка та незамінних мінеральних речовин.

Варто звертати увагу на кількість і технологічну обробку м’яса, м’ясопродуктів. Вчені рекомендують щоденно вживати не більше 150-200 г нежирного м’яса, переважно в тушкованому, запеченому, відвареному вигляді, оскільки існує достатньо доказів щодо негативного впливу на здоров’я надмірної кількості цієї групи продуктів. Постійне надмірне споживання м’яса (особливо червоного) збільшує вірогідність розвитку раку шлунка, підшлункової залози, ободової кишки, раку прямої кишки.

Фахівці радять лікарям рекомендувати пацієнтам та здоровим людям надавати перевагу звичайній питній воді, суттєво обмежуючи солодкі напої. Вчені виявили тісний прямий зв’язок між впливом солодких напоїв на розвиток ЦД 2 типу, ожиріння. Так, безалкогольні напої – це джерело «легкої» енергії. Наприклад, одна пляшка (0,5 л) подібних напоїв містить близько 50-60 г цукру, що є добовою нормою споживання простих вуглеводів (цукру) для практично здорових людей. Отже, безалкогольні напої не повинні бути джерелом неврахованого цукру і доцільно уникати їх постійного вживання.

У Методичних рекомендаціях акцентується увага на фортифікованих продуктах (збагачених певними харчовими речовинами) та поширенні знань серед населення про їх значення для організму. До фортифікованих продуктів передусім відносять злакові, які збагачені залізом, вітамінами групи В, у тому числі фолієвою кислотою.

Особливе місце займають поради щодо дотримання пацієнтом певного виду раціону (дієти) залежно від його стану та анамнезу – т. зв. особливі дієти. Наприклад, серед найбільш вивчених дієтичних підходів можна виділити раціони з низьким вмістом жиру, раціон для контролю артеріальної гіпертензії, середземноморський та вегетаріанський раціони (дієти). Всі перераховані раціони харчування мають достовірний позитивний вплив на здоров’я людей. При цьому зазначені дієти не мають на меті лише зменшення маси тіла. Так, приміром, середземноморський раціон дозволяє зменшити ризики захворювання на рак, хворобу Паркінсона та Альцгеймера. Рішення про призначення одного з цих підходів повинно спільно прийматись лікарем та пацієнтом з урахуванням індивідуальних особливостей.

Оскільки принцип адекватності харчування передбачає відповідність хімічного складу їжі, її засвоєння та перетравлювання метаболічним процесам людини, лікар повинен звертати увагу на стан органів травлення, ферментативних систем, обміну речовин пацієнта, особисті його вподобання. Особливої уваги заслуговують пацієнти з харчовою непереносимістю (харчові алергії, ферментопатії, токсичні реакції, психогенна непереносимість тощо).

Консультативна допомога населенню з питань харчування, успішне втілення принципів здорового харчування спрямовані на вирішення найважливішого соціального завдання – формування в людини дбайливого ставлення до свого здоров’я.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.