Роздуми про реформу первинної медичної допомоги: задуми, перші кроки та ризики

Багато років поспіль тривають розмови щодо реформи системи охорони здоров’я в Україні взагалі й у сфері первинної медичної допомоги (ПМД) зокрема. Зроблено чимало, система ПМД працює, незважаючи на багаторічну непослідовність упровадження змін, відсутність системності і наступності у проведенні реформи.

ПМД потерпає від частих змін керівників медичної сфери й урядових команд, відсутності справжнього патронату і лобіювання інтересів працівників первинки з боку очільників Міністерства охорони здоров’я (МОЗ), більшість з яких не пройшли цей етап у своїй біографії, не перейнялися запитами первинки. Чиновники від медицини часто, навпаки, орієнтовані на інтереси вторинної і третинної допомоги, які, безумовно, також важливі. Не сформовано належної поваги до особи лікаря ПМД і особливо сімейного лікаря. Причому, що прикро і навіть підступно, ця неповага притаманна і на рівні медичного середовища, а також у системі вищої медичної освіти.

Однак не треба забувати, що на етапі ПМД населення світу отримує 80-90% усіх медичних послуг, а чисельність медичних працівників на первинці чи не найвища. ПМД у системі найуспішніших медицин світу забезпечує найбільш наближену до людей медичну допомогу, а її ефективність дозволяє зберегти здоров’я людей, проводити профілактику виникнення хвороб і запобігання прогресуванню вже існуючих. Найголовніше – ефективна ПМД дає можливість зробити більш економічною всю систему охорони здоров’я в країні. Адже завдяки оптимізації ПМД із залученням реальних коштів і за рахунок цього укріпленню її матеріально-технічної бази та кадрового складу значно зменшаться потреби населення в послугах вторинної і третинної медичної допомоги. А це, у свою чергу, дозволить модернізувати заклади вторинки і третинки технологічно і кадрово, що на сьогодні є нагальною потребою.

Чи не вперше за історію реформ у сфері медицини з’явилася надія на системні зміни в охороні здоров’я. Принаймні в представленій чіткій програмі дій і в послідовних кроках команди МОЗ є логіка, вбачається системність, реальні важелі для заслону корупції, яка впродовж багатьох років не дозволяє отримати ефективного результату. Запропоновані зміни розроблено задля реалізації Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я України, затвердженої розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2016 р. № 1013-р, та дотримання державної політики децентралізації.

Важливим кроком має стати створення і запровадження нової моделі фінансування, яка б забезпечила чіткі та прозорі гарантії держави стосовно обсягу безоплатної медичної допомоги, ефективний і справедливий розподіл публічних коштів, скорочення неформальних платежів, що сприятиме поліпшенню якості медичної допомоги. Одним із принципів, який декларується, у тому числі на рівні ПМД, є конкуренція постачальників медичної допомоги, що створить мотивацію для надання якісніших послуг, впровадження науково обґрунтованих та економічно ефективних методів роботи, забезпечення дотримання клінічних протоколів та професійних стандартів. Як це майже в усіх високорозвинених країнах, пропонується залучити до надання медичної допомоги за рахунок бюджетних коштів заклади охорони здоров’я (ЗОЗ) усіх форм власності і забезпечити прозорість оплати їхньої діяльності на основі обліку об’єктивних показників роботи. Зокрема, планується запровадити оплату на основі єдиного тарифу за обслуговування однієї людини, яка уклала із сімейним лікарем відповідний договір.

Нова редакція Закону України «Про основи законодавства України про охорону здоров’я» (стаття 35) дозволить запровадити конкурентність відносин у сфері ПМД за рахунок залучення до надання послуг за бюджетні кошти (тобто безоплатних для населення) ЗОЗ приватної форми власності, а також медичних працівників, які провадять господарську діяльність з медичної практики як фізичні особи – підприємці (ФОП) і функціонують як самостійні суб’єкти надання ПМД, не перебуваючи у цивільно-правових відносинах із ЗОЗ.

Національна служба здоров’я України (НСЗУ), яка створюється згідно з новою програмою реформи, стане єдиним прозорим і контрольованим замовником послуг медичного обслуговування і допомоги. Це дозволить значно підвищити ефективність використання бюджетних коштів: оплата не просто роботи закладів і людей, а саме за фактом надання реальних гарантованих населенню послуг.

Важливим є також регіонально-територіальний аспект плану реформи, оскільки це дозволить на місцях вирішувати, чи доцільно утримувати центри ПМД, більшість з яких розташовані в районних центрах, чи самостійно розвивати ПМД на своїй території, створивши власну мережу суб’єктів надання послуг. Це сприятиме посиленню конкуренції та підвищенню якості послуг.

Безумовно, що такий план реформ спричинив неприйняття і нерозуміння, часто самих лікарів і працівників ПМД, оскільки вимагає мужності і готовності протистояти старій забюрократизованій адміністративній системі. Але потрібно розуміти, що для тих, хто має готовність і впевненість у своїй професійній і менеджерській компетенції, з’явиться можливість спробувати працювати самостійно, а не тільки «кивати» у бік успішних колег із Польщі, Словаччини, Естонії та інших країн.

Можливо, це сприятиме підвищенню ефективності роботи вже створених центрів ПМД, оптимізації їх кадрового і матеріально-технічного забезпечення, зниженню рівня бюрократизації, посиленню орієнтованості на потреби населення і працівників (лікарів та іншого медичного персоналу).

Важливим моментом реформування є сприяння створенню реального ринку праці в галузі медицини. Збільшення конкуренції серед суб’єктів надання ПМД, яке підкріплюватиметься державою законодавчо і фінансово, збільшить мобільність трудових ресурсів у цій сфері й уможливить організацію нових робочих місць.

Заслуговує на повагу чіткість формулювання плану запровадження нової моделі фінансування ПМД у 2017 р. Як перший крок пропонується нова бюджетна програма «Фінансування ПМД», створена за рахунок вилучення з обсягів субвенції коштів на ПМД. За новою формулою перераховуються обсяги медичної субвенції для міст, районів, об’єднаних територіальних громад та областей. Відповідні зміни вносяться до закону про Держбюджет-2017. Розпорядником коштів є МОЗ або НСЗУ.

Другим кроком є підготовка реєстрів пацієнтів – зеленого і червоного. Зелений реєстр – це дані в розрізі суб’єктів надання ПМД про кількість пацієнтів, які уклали декларації про вибір лікаря ПМД із лікарями відповідного закладу (або з відповідним ФОП). Цей реєстр почне формуватися після початку приписної кампанії і поступово наповнюватиметься. Червоний – це дані в розрізі закладів про кількість пацієнтів згідно з їхньою офіційною «припискою» до певного закладу ПМД, який на сьогодні формується за даними, зібраними в закладах ПМД через ОДА (до 1.03.2017), і уточнюватиметься. Це уточнення полягатиме у виключенні з червоного реєстру тих осіб, які переходять у зелений, підписуючи декларації. Метою є уникнення подвійного фінансування. З 1.03.2017 стартувала приписна кампанія, в ході якої буде сформовано зелений реєстр, що дасть можливість визначити для кожного закладу ПМД кількість та статево-вікову структуру пацієнтів, які уклали декларації з лікарями цього закладу.

У запровадженій електронній системі E-Health передбачається можливість автоматично визначати за місцем реєстрації нового пацієнта, до якого закладу ПМД він офіційно приписаний, а здійснюватиметься коригування червоного реєстру в розрізі закладів, а не в розрізі окремих осіб. Це дозволить зменшити загальну кількість приписаних до закладу пацієнтів на ту кількість осіб, яка уклала декларації з тим чи іншим закладом.

Розроблено також практичний механізм такого коригування. Коли в зеленому реєстрі з’являтиметься новий пацієнт, система E-Health автоматично коригуватиме червоний реєстр: одна одиниця зніматиметься з того закладу, до якої людина належить за місцем проживання.

Третій крок реформи ПМД – нова схема фінансування з 1.07.2017. Для обрахунку фінансування на ІІ півріччя МОЗ фіксує кількість людей, які встигли підписати декларацію (зелений реєстр) станом на 1.05.2017, причому формування цього реєстру триватиме.

Також Кабмін визначає і затверджує своєю постановою «капітаційну ставку» для фінансування ПМД на ІІ півріччя і деталізований перелік послуг, що входять до гарантованого пакету медичної допомоги на ІІ півріччя і повинні бути забезпечені за відповідні кошти. Капітаційна ставка являє собою обсяг бюджетної програми «Фінансування ПМД», розподілений на 42,6 млн населення (усе населення країни без АРК та м. Севастополя станом на 1.12.2016). Однак ця ставка може бути і нижчою (для формування тимчасового резерву коштів). МОЗ/НСЗУ розподіляє кошти шляхом множення капітаційної ставки на кількість пацієнтів для кожного закладу – як із червоного реєстру (офіційно приписаних, які залишилися після постійного коригування), так і із зеленого (нових, згідно з деклараціями). На підставі визначених обсягів фінансування кожен із суб’єктів ПМД підготує план використання бюджетних коштів до кінця 2017 року за скороченою формою економічної класифікації видатків бюджету і надішле на затвердження в МОЗ/НСЗУ.

Описана формула демонструє, що коригування червоного реєстру необхідне для уникнення подвійного виділення коштів на заклад. Якщо декларації не підпише жодна людина, усі кошти розподілятимуться виключно за червоним реєстром. Однак при переході пацієнта в інший заклад, відповідну суму необхідно знімати з того закладу, до якого він був «приписаний» раніше. Нова модель не припускає виділення закладам іншого (додаткового) фінансування, крім розрахованого за капітаційною ставкою. Тому суб’єкти надання ПМД, створені як нові юридичні особи після старту приписної кампанії, повинні будуть якомога швидше набрати достатню кількість пацієнтів у зелений реєстр для отримання фінансування або мають знаходити тимчасові можливості фінансування, наприклад, домовляючись із місцевою владою. Заклади, пацієнти яких будуть незадоволені послугами і почнуть активно підписувати декларації з іншими суб’єктами надання ПМД, можуть відчувати стрімке скорочення кількості осіб, приписаних до них у червоному реєстрі за відсутності нових у зеленому. Вони стикнуться зі зменшенням фінансування і будуть вимушені вжити заходів для подолання цієї проблеми. Це й стане мотивацією для медиків ПМД покращувати якість обслуговування населення, що і є головною метою реформи.

Подальше поновлення реєстрів і обсягів фінансування надавачів послуг ПМД проводитиметься постійно і затверджуватиметься щоквартально. При витрачанні коштів нової бюджетної програми може виникнути залишок на початок року, який пропонується розподілити на фінансування виплат суб’єктам надання ПМД для заходів з розвитку та адаптації до нової моделі фінансування. Реалізація реформи ПМД вимагає швидких дій не тільки центральної влади (узгодження з Мінфіном; внесення змін до Бюджетного кодексу та до закону про Держбюджет 2017), а й місцевої (оперативний збір даних для формування червоного реєстру за допомогою ОДА; готовність системи E-Health до приписної кампанії; підтримка активних нових суб’єктів надання ПМД).

Учасниками проведення важливої реформи ПМД мають стати професійні асоціації сімейної медицини як на рівні держави, так і регіональні, причому не тільки з критикою, але й з конструктивними пропозиціями, які б враховували особливості окремих регіонів, реалії українського народного господарства, менталітету населення і медичної спільноти.

На завершення зустрічі із сімейними лікарями та іншими фахівцями ПМД Тернопільської області Уляна Супрун сказала: «Нехай нас не буде одразу 50% однодумців, нехай не 30, а тільки 15%, але це вже сила, це дає змогу почати рухатися шляхом реформи». Із цих слів стає зрозумілим, що в. о. міністра охорони здоров’я України, яку часто звинувачують у незнанні наших реалій, насправді добре обізнана зі складною ситуацією в системі охорони здоров’я та масштабами протидії адміністративного апарату на місцях, зневіри і часто байдужості самих лікарів і медичних працівників ПМД, а найголовніше – корупції в системі. Вважаю, що треба активніше висловлювати свою думку щодо необхідності змін «на марші» реформи, не нарікати на когось, а триматися активної громадянської позиції.

Крім того, існують і системні ризики. Один з головних – невпевненість населення і медпрацівників у тому, що програму реформ буде продовжено при можливій наступній зміні владних команд.

Важливим є також той факт, що реформа системи охорони здоров’я безпосередньо залежить від рівня розвитку економіки і суспільства в цілому. Доки не запрацює виробництво, добробут людей не стане задовільним, держава не стане правовою, доки ми не подолаємо корупцію на всіх рівнях, а в країні не запанує мир, доти важко буде повірити в успішність реформи системи охорони здоров’я.

Проте треба рухатися, бо дорогу здолає той, хто йде.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.