12 жовтня, 2017
Применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях дыхательной системы: преимущества и фармакоэкономические аспекты
Ингаляционная терапия является простым, доступным, экономичным и безболезненным методом воздействия на организм человека (Bisgaard H., 1997; Эйдельштейн С. И., 1967).
Ингаляционная терапия: задачи и устройства
Методика лечения заболеваний дыхательной системы с помощью разнообразных ингаляций применяется более 4000 лет (Demoly P. et al.,1998). Основными задачами подобной терапии являются санация верхних дыхательных путей; уменьшение отека слизистой оболочки; снижение интенсивности воспалительного процесса; активация местных иммунных реакций; улучшение микроциркуляции; защита слизистой оболочки дыхательной системы от воздействия аэроаллергенов и поллютантов (Тарасова Г. Д., 2009).
За свою историю приспособления для ингаляции медикаментов претерпели значительные изменения и на современном этапе предоставляют возможности для эффективного и безопасного лечения и профилактики бронхиальной астмы (БА), хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), бронхитов, острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и т. д. В Европе существует более 230 разнообразных комбинаций «устройство/препарат» для ингаляционной терапии патологий дыхательной системы. Хотя такое разнообразие помогает найти подходящий аппарат для каждого пациента, для врача оно усложняет подбор устройства и возможность идти в ногу с новейшими технологиями (Lavorini F. et al., 2011).
Основные разновидности приборов для ингаляции медикаментов, представленные на рынке Украины, включают небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), активируемые нажатием на баллончик или вдохом пациента, и порошковые ингаляторы (ПИ), также приводимые в действие вдохом.
Небулайзеры: применение и разновидности
Небулайзер является разновидностью устройств для доставки аэрозолей в дыхательные пути и используется уже более 150 лет (Nikander K., Saunders M., 2010). За это время были изобретены другие аппараты, которые, несмотря на лучшую портативность и меньший уровень шума, не достигают универсальности небулайзера в лечении всех групп пациентов. Ключевой момент небулайзерной терапии (НТ) – возможность получения больным адекватной дозы медикамента при обычном дыхании или, наоборот, в условиях резко затрудненного дыхания во время обострений болезни. Это делает НТ особенно важной для пациентов преклонного возраста, детей и больных в крайне тяжелом состоянии, а также объясняет устойчивость позиции небулайзеров на фармацевтическом рынке на фоне появления новых ингаляционных устройств. НТ применяется при широком спектре заболеваний дыхательной системы: муковисцидозе, легочной гипертензии, бронхоэктатической болезни, ОРВИ, остром стенозирующем ларингите, бронхообструктивном синдроме, ХОЗЛ, БА, туберкулезе легких, бронхите и пневмонии (Pritchard J. N., 2017).
Во второй половине ХХ ст. отмечался некоторый спад применения НТ, однако в ХХІ в. эта технология переживает очередной расцвет во всем мире, поскольку перспективы использования современных небулайзеров расширились (Pritchard J. N., 2017). В Китае медикаменты для небулизации составляют наибольший сегмент соответствующего рынка, в США около 50% больных с респираторными патологиями после выпис-
ки из стационара получают рекомендацию применять НТ, а в Италии на долю небулайзеров приходится около 45% всех продаж ингаляционных устройств (Shen A., 2014; Winningham R. E., 2015; Bianchi M. et al., 2008). Установлено, что количество доз респираторных препаратов, назначаемых к применению путем небулизации, возрастает более быстро, чем аналогичные показатели для ДАИ или ПИ (United Nations Environmental Programme, 2015). Больные с ХОЗЛ все чаще отдают предпочтение НТ, что неудивительно: это контингент пациентов преимущественно пожилого и старческого возраста, у которых отмечается затруднение синхронизации ингалятора с циклом дыхания, в т. ч. из-за когнитивных нарушений, ухудшения координации движений, мышечной слабости вследствие артритов или других коморбидных состояний (Giraud V., Roche N., 2002; Sestini P. et al., 2006; Molimard M. et al., 2016).
Существует несколько основных разновидностей небулайзеров: мембранные, ультразвуковые и компрессорные. Хотя ультразвуковые небулайзеры характеризуются меньшим уровнем шума, они имеют несколько значительных недостатков, в частности невозможность использования препаратов в форме суспензий или вязких веществ, например, некоторых антибиотиков, будесонида (Demolу P. et al., 1998). Кроме того, ультразвуковые небулайзеры нагревают препараты во время сеанса терапии, вследствие чего термолабильные медикаменты (в частности белковой или пептидной природы) могут частично разрушаться (Rau J. L., 2002; Hess D. R., 2008). В связи с этим на данный момент около 3/4 мирового рынка устройств для НТ составляют компрессорные небулайзеры (Ingram H., 2014).
Преимущества НТ
Основным преимуществом НТ является то, что медикаменты поступают непосредственно в дыхательные пути. Таким образом достигается высокая концентрация активного вещества в бронхиальном дереве и сосудистом русле легких на фоне более низкой частоты побочных эффектов, чем при системном введении того же препарата (Maiz Carro L., Wagner Struwing C., 2011). К другим преимуществам относятся: быстрое всасывание лекарственных препаратов; увеличение активной поверхности вводимых веществ; поступление медикаментов в неизмененном виде (избегая трансформации в печени); равномерное распределение препаратов по поверхности респираторной системы; проникновение лекарств во все отделы верхних дыхательных путей (полость носа, приносовых пазух, глотки, гортани и др.); атравматичность (неинвазивность), простота и удобство введения препаратов; отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; использование высоких доз лекарственного препарата; получение фармакодинамического ответа за короткий период времени; непрерывная подача мелкодисперсного аэрозоля действующего вещества; отсутствие в составе аэрозоля потенциальных раздражающих агентов (фреон, другие газы-пропелленты); быстрое и значительное клиническое улучшение благодаря поступлению препарата непосредственно в бронхи (даже в условиях бронхоспазма); восстановление проходимости бронхов без парентеральных манипуляций в 80% случаев; возможность включения в контур подачи кислорода и в контур искусственной вентиляции легких; высокие показатели комплайенса (Бухтияров Э. В., 2008; Тарасова Г. Д., 2009).
Согласно рекомендациям Европейского респираторного общества (2001), НТ применяется при потребности в очень высоких дозах ингаляционных бронходилататоров, необходимости в ингаляции препарата, который невозможно доставить другим путем, невозможности использования других устройств. Те же рекомендации утверждают, что идеальная ингаляционная терапия должна предусматривать наиболее простой и удобный аппарат для введения наименьшей эффективной дозы для каждого пациента. В связи с этим ручные ингаляторы должны использоваться для доз до 1 мг сальбутамола или эквивалентных этому. Дозы >1 мг сальбутамола (2,5 мг тербуталина) и 160 мкг ипратропия бромида более удобно принимать с помощью небулайзера, однако точная граница доз зависит от технических показателей устройств и факторов со стороны пациента (паттерны дыхания, профили побочных эффектов, доступность и стоимость аппаратов). Кроме того, в некоторых ситуациях (например, панические расстройства) применение небулайзера удобнее по сравнению с использованием ручного ингалятора (European Respiratory Society, 2001). Учитывая возможность использования лицевой маски, НТ способна влиять как на основной патологический процесс (например, БА), так и на сопутствующие заболевания (острый или хронический синусит, полипы носовой полости) (Demоly P. et al., 1998).
Фармакоэкономические аспекты НТ
В современных условиях отечественной медицины при выборе тактики лечения следует учитывать не только эффективность и безопасность назначаемой терапии, но и ее фармакоэкономическую целесообразность.
Доставка препарата в очаг заболевания в дыхательной системе может осуществляться с помощью разнообразных устройств, имеющих разную стоимость, что часто оказывает значительное влияние на выбор врача при назначении ингалятора (Brocklebank D. et al., 2001). В некоторых странах этот фактор является доминирующим на первичном звене медицинской помощи (Lavorini F. et al., 2011). Однако существует такой парадокс: широко назначаемые в связи с относительно невысокой стоимостью ДАИ наиболее часто неправильно используются пациентами (Molimard M. et al., 2003). Самыми распространенными критическими ошибками при применении являются отсутствие выдоха перед вдыханием препарата, что ведет к менее глубокому вдоху; неправильное определение дозы; неверное расположение ингалятора (Lavorini F. et al., 2008). Серия исследований G. Crompton и соавт. (1989, 2000), а также других авторов (Molimard M. et al., 2003; Hardwell A. et al., 2011) показывает, что только около 20% пациентов правильно используют ДАИ после прочтения инструкции по применению и около 50% – после специального инструктажа. Эти данные дают основания предположить, что большое количество назначений ДАИ вызвано не удобством устройства для пациента, а другими факторами (стоимостью, маркетинговой политикой производителей и т. д.) (Lavorini F. et al., 2011).
На эффективность доставки фармакопрепаратов в нижние дыхательные пути с помощью ингаляционного устройства влияет множество переменных, в т. ч. его дизайн и характеристики, состав и размер частичек препарата, скорость движения аэрозоля и простота аппарата в использовании (Haughney J. et al., 2010). Важным моментом при выборе ингалятора являются предпочтения пациента, несомненно влияющие на комплайенс (Haughney J. et al., 2010). В случае БА и ХОЗЛ высоких показателей приверженности к лечению добиться очень сложно, в частности в связи со стоимостью препаратов, поскольку эти патологические состояния сопряжены не только с высоким уровнем смертности, но и со значительными финансовыми расходами (Castaldi P. J. et al., 2010). Рекомендации GOLD (2013) предусматривают тщательный мониторинг как фармакотерапии и приверженности к лечению, так и техники ингаляции медикаментов. Субоптимальная приверженность и несовершенная техника ингаляции ассоциируются с ухудшением клинических и экономических последствий заболевания (Melani A. S. et al., 2011; van Boven J.F. et al., 2014). Неправильное использование приспособлений для ингаляционной терапии является распространенной причиной неэффективности назначенного лечения и низких показателей комплайенса (Darba J. et al., 2015; Lavorini F. et al., 2011). Что касается небулайзера, отсутствие необходимости синхронизации с дыхательным циклом значительно облегчает пользование аппаратом, особенно в домашних условиях, повышая приверженность к лечению.
Системы введения медикаментов (шприцы, шприцы-насосы, капельницы, небулайзеры и т. д.) представляют собой дополнительный источник расходов на медикаментозное лечение. При этом небулайзеры являются устройствами многоразового использования, а значит, на фоне постепенной амортизации высокая стоимость в структуре общих финансовых затрат нивелируется (Воробьев П. А., 2009). Не вызывает сомнения, что соотношение польза/стоимость многоразовых ингаляционных устройств особенно высоко для пациентов с хроническими заболеваниями. A. Lexmond (2016) подчеркивает, что не следует минимизировать стартовые затраты на лечение, рекомендуя более дешевое и низкокачественное устройство, поскольку это может привести к госпитализации и значительному увеличению дальнейших расходов. Перечисленные выше факты обуславливают фармакоэкономическое преимущество небулайзерных систем для домашнего использования, которые широко распространены в странах Европы. Пятилетнее исследование R. O’Driscoll и A. Bernstein (1996) показало, что использование небулайзеров пациентами с БА в домашних условиях обеспечивает как субъективное (согласно самооценке с помощью опросников), так и объективное (по показателям пиковой скорости выдоха) улучшение на фоне высокой безопасности. Важно, что индивидуальные наборы для НТ, доступные в наше время, практически нивелируют риск контаминации препарата микроорганизмами (Бекетова Г. В., 2013).
Учитывая широкий спектр лекарственных веществ, доступных к введению с помощью небулайзера, использование этого устройства является экономически выгодным при большом количестве патологических состояний. И. В. Лещенко и соавт. (2001) в исследовании с участием больных с хроническим обструктивным бронхитом подсчитали, что стоимость одной ингаляции ипратропия бромида в сочетании с фенотеролом гидробромидом через небулайзер более чем в 2 раза меньше стоимости внутривенной капельной инфузии 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (все расчеты проведены с учетом затрат на расходные материалы). Авторы отмечают большую эффективность и меньшую частоту осложнений при применении НТ по сравнению с внутривенной инъекцией эуфиллина. При потребности в высоких дозах препарата небулизация является более эффективным и простым методом введения активного вещества: например, введение 10 мг сальбутамола через небулайзер обеспечивает более значительное увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, чем применение 200 мкг того же препарата с помощью ДАИ (Choo-Kang Y., Grant I., 1975). Систематический обзор L. Zhang и соавт. (2015) показал, что НТ гипертоническим раствором натрия хлорида способствует сокращению продолжительности пребывания в стационаре детей с острым бронхиолитом на 11 часов и уменьшению риска госпитализации амбулаторных больных на 20%, что также позволяет снизить связанные с лечением расходы. При аллергическом рините применение препаратов патогенетической терапии с помощью небулайзера дает возможность сократить длительность обострений, снизить выраженность симптомов болезни, в первую очередь ринореи, а также уменьшить расход применяемого препарата (Тарасова Г. Д., 2009). Масштабное исследование S. M. Loborec и соавт. (2016) показало, что замена пути введения ипратропия и сальбутамола с ДАИ на небулайзер, несмотря на затраты на оборудование, а также обучение и заработную плату специального персонала стационара, позволяет сэкономить около 118 долларов на одного пациента в первый год внедрения программы и приблизительно 208 – в каждый последующий. Из этого следует, что использование НТ в комплексном лечении респираторных заболеваний повышает его терапевтическую эффективность и экономичность.
Таким образом, благодаря обеспечению поступления адекватной дозы лекарства в условиях нормального респираторного цикла (без синхронизации с вдохом) НТ является эффективной и применима ко всем пациентам с заболеваниями дыхательной системы. В современном мире использование НТ, в т. ч. в домашних условиях, значительно возрастает по сравнению с применением разнообразных портативных ингаляторов. НТ позволяет увеличить приверженность к терапии, улучшить контроль заболевания, ускорить выздоровление при острых респираторных заболеваниях и замедлить прогрессирование хронических патологий. Амортизация стоимости небулайзера при многократном использовании и значительное снижение риска госпитализации делают эту процедуру экономически выгодной.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.