12 жовтня, 2017
Современные подходы к контролю кардиоваскулярного риска у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа
24-26 мая в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Медико-социальные проблемы артериальной гипертензии в Украине», во время которой были рассмотрены наиболее актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
В рамках секции «Антигипертензивная терапия: современные тренды» доклад на тему «Гипертензия и диабет: подходы к контролю кардиоваскулярного риска» представил экс-президент Французского общества гипертензии, профессор Jacques Blacher (г. Париж, Франция).
Гипертензия и диабет: эпидемиология
В последние годы распространенность АГ и ожирения во всем мире растет, при этом контроль артериального давления (АД) в популяции постепенно улучшается. Крупное эпидемиологическое исследование NHANES выявило, что доля контролированной АГ в США с 25,0% (1999-2000 гг.) увеличилась до 33,1% (2003-2004 гг.). Данные NHANES 2005-2006 гг. показывают, что целевого АД <140/90 мм рт. ст. достигли около 44% взрослых пациентов с АГ, а в 2007-2008 гг. – 50,1%, что демонстрирует позитивную динамику в достижении контроля АД.
В то же время во всем мире наблюдается тенденция к увеличению частоты сахарного диабета (СД): доля лиц с коморбидностью АГ и СД увеличилась с 11,9% (1988-1994 гг.) до 19,8% (2007-2008 гг.), т. е. диабетом страдает приблизительно каждый 5-й больной с гипертензией. Учитывая это, все терапевты и кардиологи, занимающиеся лечением АГ, должны быть осведомлены о врачебной тактике при СД и подходах к лечению такого сочетания заболеваний.
Какое давление важнее контролировать: систолическое или диастолическое?
Важным вопросом при подборе антигипертензивной терапии является то, какое давление следует учитывать: систолическое (САД), диастолическое (ДАД) или пульсовое? Однозначного ответа на вопрос нет, поскольку это зависит от индивидуальных особенностей пациента. Тем не менее следует отметить, что в возрасте >60 лет большую роль играет систолическое и пульсовое АД, а в возрасте <50 лет – диастолическое (Franklin S., 2001).
Измерение АД обычно проводится на уровне плечевой артерии в связи с удобством этого метода. Однако осложнения АГ, как правило, возникают на уровне аорты, венечных, мозговых и почечных сосудов. В связи с этим необходимо обращать внимание на показатель амплификации пульсового давления (соотношение пульсового АД на плечевой артерии и центрального пульсового АД). В работе M. Safar и соавт. (2002) было показано, что наиболее достоверным предиктором возникновения сердечно-сосудистых и почечных осложнений является именно амплификация центрального пульсового АД.
Метаанализ исследований MICRO-HOPE, CAPPP, INSIGHT, VALUE, HOT, UKPDS, STOP-2, RENAAL и других, включавших лиц >50 лет, показал, что достичь целевого ДАД <90 мм рт. ст. значительно легче, чем нормализовать САД (Mancia G., Grassi G., 2002). Кроме того, с возрастом жесткость артерий увеличивается, что значительно усложняет снижение САД. С трудностями достижения именно целевого САД терапевты и кардиологи сталкиваются каждый день.
Влияние СД на сердечно-сосудистый и почечный риск
Не вызывает сомнения, что СД снижает ожидаемую продолжительность жизни. Согласно исследованию O.H. Franco и соавт. (2007), мужчины и женщины в возрасте ≥50 лет, страдающие СД, живут в среднем на 7,5 и 8,2 года меньше, чем лица без диабета. Большинство пациентов с СД умирают преждевременно вследствие ССЗ. Существует множество исследований, подтверждающих связь СД 2 типа с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений, кардиоваскулярной и общей смертности.
Следует также учитывать, что у пациентов с СД увеличивается риск почечных осложнений. Во многих странах АГ и СД являются основными причинами развития терминальной стадии хронической болезни почек. Исследование UKPDS (n=4031) показало, что через 20 лет наблюдения у 75% пациентов с СД развивается микро- и макроальбуминурия, снижение клиренса креатинина, удвоение уровня креатинина в сыворотке крови или сочетание этих признаков поражения почек.
Таким образом, в процессе лечения пациентов с АГ и СД необходимо снижать не только сердечно-сосудистый риск, но и вероятность осложнений со стороны почек.
Лечение пациента с СД – сложный комплексный процесс, который должен включать и гипогликемическую, и гиполипидемическую терапию, и модификацию образа жизни, однако основной стратегией по борьбе с почечными осложнениями является нормализация САД и ДАД. Сама по себе антигипертензивная терапия сопровождается уменьшением протеинурии и улучшением гломерулярной фильтрации, пропорциональными снижению АД. В то же время ряд антигипертензивных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а также, возможно, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, обладают дополнительным нефропротекторным эффектом, не зависящим от их антигипертензивного действия (Maki D. D. et al., 1995).
Препараты выбора для снижения АД при СД
Международные рекомендации Eighth Joint National Committee (JNC8), опубликованные в США в 2014 г., указывают, что пациентам с АГ, включительно с популяцией больных СД, следует принимать ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), тиазидоподобные диуретики, блокаторы кальциевых каналов. Рекомендации Американской ассоциации сердца (2014) несколько отличаются от предыдущих, поскольку предлагают использовать для пациентов с СД ИАПФ или сартаны, тиазидные диуретики, антагонисты кальция и β-блокаторы. В том же году были опубликованы рекомендации Американского общества гипертензии, согласно которым препаратами выбора при сочетании АГ и СД выступают ИАПФ или БРА, а у пациентов негроидной расы возможно также начинать терапию с блокаторов кальциевых каналов и тиазидных диуретиков. Учитывая некоторые отличия в существующих рекомендациях, основой для выбора антигипертензивного препарата является его доказательная база.
На данном этапе известно, что при АГ и СД необходимо не просто снизить уровень АД: важно прицельно блокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), снижая неблагоприятное действие ангиотензина ІІ (вазоконстрикция, усиление агрегации тромбоцитов, активация симпатической нервной системы, пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, повышение продукции коллагена (Burnier M., Brunner H., 2000). Поэтому препаратами выбора для пациентов с АГ и СД являются блокаторы РААС – ИАПФ и БРА.
Выбор блокатора РААС: ИАПФ или БРА?
В отличие от сартанов класс ИАПФ оказывает влияние на показатели смертности у пациентов с СД. Рандомизированное контролированное исследование ASCOT является одним из немногих, в котором было показано снижение общей смертности в группе активной терапии: в группе амлодипина и периндоприла отмечалось уменьшение этого показателя на 11% по сравнению с группой атенолола и тиазидного диуретика. Подобные результаты были получены во всех исследуемых подгруппах, в т. ч. среди лиц с СД (Dahlof B. et al., 2005).
Сартаны способны дозозависимо снижать частоту развития диабетической нефропатии, что было подтверждено результатами исследований IRMA 2 и IDNT (Parving H. H. et al., 2001; Lewis E. J. et al., 2001). Так, в IDNT было продемонстрировано преимущество ирбесартана в сравнении с амлодипином в профилактике возрастания концентрации креатинина крови и возникновения терминальной стадии почечной недостаточности. Однако следует отметить, что в большинство исследований с БРА включались пациенты с начальной стадией болезни почек, т. е. без выраженной протеинурии.
В ходе исследований RENAAL и IDNT было показано, что, несмотря на полученную с сартанами нефропротекцию, с годами скорость клубочковой фильтрации (СКФ) продолжала снижаться. Физиологическое снижение СКФ с возрастом составляет всего 1 мл/мин/1,73 м2/год, но у пациентов с АГ и СД даже в условиях блокады РААС это уменьшение было более значительным (Weber M. A., Giles T. D., 2006). Из этого можно сделать вывод, что для полноценной нефропротекции у большинства пациентов одной блокады РААС недостаточно.
Защита пациентов с СД от микро- и макрососудистых осложнений включает в себя несколько компонентов – контроль гликемии, контроль АД (доказано в UKPDS), применение антиагрегантов (HOT), использование статинов (HPS, CARDS). Возможно ли обеспечить еще более надежную защиту от осложнений таким пациентам? Ответ на этот вопрос был получен в исследовании ADVANCE, в котором 11 140 пациентов с СД 2 типа были рандомизированы в группу периндоприла в комбинации с индапамидом (в Украине оригинальная фиксированная комбинация периндоприла и индапамида зарегистрирована и присутствует на фармацевтическом рынке под названиями Нолипрел аргинин®, Нолипрел аргинин Форте®, Нолипрел Би-Форте®) или группу плацебо. Следует отметить, что на момент включения в исследование пациенты в обеих группах получали адекватное лечение и уже принимали антигипертензивную терапию, включавшую также ИАПФ или БРА. Результаты исследования показали, что в группе периндоприла/индапамида наблюдалось достоверное снижение частоты макро- и микрососудистых осложнений (на 8 и 9% соответственно). Еще более важным результатом ADVANCE является снижение общей смертности на 14% в группе Нолипрела Форте, а значит, повышение продолжительности жизни при лечении этой комбинацией. Лечение Нолипрелом Форте сопровождалось также статистически достоверным снижением кардиоваскулярной смертности на 18%, риска коронарных осложнений – на 14%, почечных событий – на 21% и возникновения новых случаев микроальбуминурии – на 21% (рис. 1.) (Patel A. et al., 2007).
Через 6 лет после окончания исследования ADVANCE (ADVANCE-ON, общий период наблюдения – 10 лет) снижение смертности в группе пациентов, на протяжении всего периода испытания принимавших периндоприл/индапамид, оставалось достоверным на момент завершения наблюдения (рис. 2).
Сравнение результатов ADVANCE с данными исследований сартанов показывает, что применение последних не сопровождается уменьшением общей и кардиоваскулярной смертности, а также не всегда снижает частоту появления осложнений со стороны почек (Ruilope et al., 2011). Эти же авторы отмечают, что ИАПФ, в отличие от БРА, обеспечивают как первичную, так и вторичную профилактику осложнений со стороны почек.
Сегодня активно продолжается сравнение этих двух классов ингибиторов РААС. Метаанализ G. Savarese и соавт. (2013), включавший 108 212 пациентов с АГ без сердечной недостаточности, показал, что оба класса антигипертензивных препаратов снижают риск возникновения СД 2 типа и инсультов, однако только ИАПФ достоверно уменьшают риск инфаркта миокарда, частоту возникновения новых случаев сердечной недостаточности и уровень общей смертности.
Какой показатель АД следует считать целевым для больных с СД?
В исследовании UKPDS было продемонстрировано значительное отличие в частоте достижения конечных точек среди пациентов с показателями САД 135 и 145 мм рт. ст. Некоторые авторы предлагали снижать САД у этого контингента больных до 120 мм рт. ст., однако оказалось, что такая тактика не дает значимых преимуществ в улучшении прогноза пациентов. Оптимальным уровнем САД считается 135 мм рт. ст., хотя французские рекомендации указывают в качестве целевого показателя САД 130-140 мм рт. ст. для всех пациентов с единственным исключением – лица >80 лет, для которых установленное целевое САД несколько выше (150 мм рт. ст.). В свою очередь, в исследовании ADVANCE среднее АД в группе сравнения составило 140,3/77 мм рт. ст., а в группе активного лечения – 134,7/74,8 мм рт. ст., что подтверждает эффективность комбинации Нолипрела Форте в достижении целевого уровня АД для пациентов с СД.
Таким образом, основные стратегии профилактики ССЗ у пациентов с СД включают отказ от курения, повышение физической активности, адекватное питание, поддержание индекса массы тела в границах нормы, контроль гликемии, достижение целевого АД, контроль уровня липидов крови, применение антитромбоцитарной терапии.
Осложнения АГ и СД представлены в основном сердечно-сосудистыми и почечными событиями. Наиболее важной частью терапевтической тактики для снижения риска этих событий является антигипертензивная терапия, причем преимущество отдается ингибиторам РААС как препаратам первого выбора. Однако для достижения целевого САД на уровне 130-140 мм рт. ст. большинство пациентов нуждается в применении нескольких антигипертензивных препаратов, предпочтительно в виде фиксированной комбинации. На сегодня наивысшим уровнем доказательности обладают комбинации ИАПФ и тиазидоподобного диуретика – периндоприл + индапамид*, а также ИАПФ и блокатора кальциевых каналов (периндоприл + амлодипин; беназеприл + амлодипин).
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.