16 жовтня, 2017
Міокардит, асоційований з інфекцією вірусом грипу, в педіатричній практиці: клінічний випадок і огляд літератури
Гострий міокардит – нечастий прояв багатьох вірусних інфекцій, що має широкий спектр симптомів і клінічних проявів. При грипі частота ураження міокарда становить від 0 до 11% (фактично кожна 10-а дитина) залежно від застосованих діагностичних критеріїв. Іншими етіологічними чинниками вірусного міокардиту є ентеровіруси (найчастіше – вірус Коксакі В), аденовіруси, парвовіруси, віруси гепатиту С, імунодефіциту людини та ін. Міокардит – запалення серцевого м’яза, що характеризується некрозом кардіоміоцитів та асоційованим запальним інфільтратом. Провідними патогенетичними механізмами вважають імунну реакцію макроорганізму і цитоліз унаслідок безпосередньої дії вірусів.
Більшість випадків мають безсимптомний перебіг і вчасно не діагностуються. Фульмінантний вірусний міокардит розпочинається гостро з раптовим виникненням серцевих симптомів на тлі неспецифічних грипоподібних симптомів зі швидким зниженням гемодинаміки та потенційно фатальними серцевими ускладненнями. У дітей фульмінантний міокардит становить 30-40% випадків міокардиту і супроводжується 30-40% летальністю.
Клінічний випадок
Хлопчик, віком 3 місяці і 5 днів, обстежений у неспеціалізованому медичному закладі з приводу рідких випорожнень без домішок слизу або крові протягом останніх 3 днів. Йому призначили амбулаторне лікування оральним регідратаційним розчином і антибіотиком, проте стан дитини погіршувався, виникла дихальна недостатність. Дитину у невідкладному порядку було госпіталізовано в спеціалізовану клініку для немовлят.
На момент госпіталізації загальний стан пацієнта був тяжким: відзначалися дегітратація, дихальна недостатність, частота серцевих скорочень (ЧСС) становила 150/хв, частота дихання (ЧД) – 30/хв, артеріальний тиск (АТ) – 60/40 мм рт. ст., температура тіла (ТТ) 36.0 °С, насиченість артеріальної крові киснем (SaO2) 80%, маса тіла – 5,5 кг, ріст – 70 см, оцінка за шкалою коми Глазго – 10 балів з 15. Дані фізикального огляду: дитина малоактивна, слизові оболонки сухі, послаблений судинний тон у лівій половині грудної клітки, непостійні хрипи (під час аускультації був епізод апное), гепатомегалія (печінка виступає на 4 см з-під краю ребрової дуги), пульс слабкий, час наповнення капілярів на кінцівках – 4 с.
Проведена оротрахеальна інтубація, призначена внутрішньовенна інфузійна терапія для заміщення об’єму рідини. Спостерігалося дві зупинки серця, які потребували масажу серця й інотропної підтримки. Через припущення сепсису гастроінтестинального походження та наявні дихальні симптоми було прийнято рішення розпочати лікування антибіотиком широкого спектра (цефтріаксоном), дитину перевели у відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Вітальні показники на цей час були такими: ЧСС 161/хв, ЧД 25/хв, АТ 75/47 мм рт. ст., ТТ 36.0 °С, маса тіла – 5,5 кг, оцінка за шкалою коми Глазго – 7 балів. Кінцівки були холодними, хрипи вислуховувалися вже в обох легенях. Після ще одного болюсного введення кристалоїдних розчинів і коригування інотропної підтримки (адреналін + мілринон) перфузія покращилася. Через анемію було виконано переливання еритроцитарної маси. Підвищений час коагуляції коригували введенням плазми крові та вітаміну K. Позитивний аналіз на антиген вірусу грипу В став підставою для призначення озельтамівіру.
Рентгенографія грудної клітки показала збільшення розмірів серця (рис. 1), тож була проведена кольорова доплерівська ехокардіографія, яка надала такі дані: лівошлуночкова дилатаційна кардіоміопатія з фракцією викиду 23%, відсутність вроджених дефектів, помірна мітральна недостатність внаслідок дилатації кільця клапана, непрямі ознаки легеневої гіпертензії (51 мм рт. ст.).
На 6-й день перебування пацієнта у ВІТ кардіоміопатія зберігалася (фракція викиду 23%), на кардіомоніторі спостерігались широкі комплекси QRS (наявність D-хвилі під питанням), пароксизми надшлуночкової тахікардії тривалістю декілька секунд (коригувались введенням аміодарону у дозі 5 мг/кг за 1 хв) і шлуночкові екстрасистоли (рис. 2).
У наступні дні пацієнт продовжував перебувати в критичному стані. Дистальна перфузія зберігалася. В аналізі крові виявлено гіпокальціємію, яку коригували до нормалізації. Спостерігалася тенденція до дихального алкалозу, продовжували введення мілринону в дозі 0,5 мкг/кг за 1 хв. Контрольна ехокардіографія показала збільшення фракції викиду до 36%, дилатацію порожнин лівих відділів серця, значне зменшення загальної скоротливості. Легеневий тиск становив 25 мм рт. ст. Через дилатаційну кардіоміопатію пацієнту призначили карведилол, який згодом замінили на дигоксин (стартова доза 30 мг/мг у перші 24 год і потім 10 мг/кг на добу) й еналаприл.
Після виписування з ВІТ дитина перебувала під пильним спостереженням, будь-яких ускладнень не відзначено.
Обговорення
Представлений клінічний випадок гострого міокардиту, асоційованого з інфекцією вірусом грипу В, свідчить про роль цього вірусу як етіологічного чинника.
Відомо, що кардіотропні віруси, зокрема вірус грипу, Коксакі В, еховірус, аденовіруси 2 і 5-го типів, мають спільні рецептори на кардіоміоцитах (coxsackie-adenovirus receptor; CAR). Дослідження показали, що експресія CAR є вищою у перші роки життя і в дорослому віці поступово знижується. Це може пояснювати більшу схильність дітей молодшого віку до вірусного міокардиту. Безпосереднє пошкодження міокарда опосередковується вірусною протеазою 2А, яка руйнує дистрофін (білок, що зв’язує актин). Крім того, протеази 2А і 3А можуть викликати апоптоз кардіоміоцитів.
Прогноз вірусного міокардиту значною мірою визначається взаємозв’язком між вродженим і набутим противірусним імунітетом. Ефектори вроджених імунних відповідей, зокрема фактор некрозу пухлини, оксид азоту, активація комплементу і Toll-подібні рецептори (які розпізнають молекулярні патерни, асоційовані з патогенними мікроорганізмами), можуть брати участь у пошкодженні міокарда. Запальний інфільтрат з великою кількістю мононуклеарів при вірусному міокардиті свідчить про активне залучення клітинного імунітету. У дослідженнях на тваринах встановлено, що вивільнення Т-хелперами певних прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкіну‑17 Т-хелперами 17-го типу, підвищує тяжкість експериментального міокардиту.
Діагноз захворювання встановлюють на підставі клінічних і лабораторних даних, зокрема електрокардіограми, візуалізації (ехокардіографія, сцинтиграфія міокарда, магнітно-резонансна томографія), а також ендоміокардіальної біопсії з гістологічним дослідженням.
Ехокардіографія є важливим інструментом для діагностики дисфункції міокарда, дозволяє виключити інші причини серцевої недостатності, зокрема вроджені вади серця, хвороби клапанів і перикарда, та допомагає виявити фульмінантний перебіг захворювання. Класичними ехокардіографічними ознаками є гіпокінезія з перикардіальним випотом різного ступеня, дилатація порожнин серця й атріовентрикулярна регургітація.
У представленому клінічному випадку відзначались лівошлуночкова дилатаційна кардіоміопатія з фракцією викиду 23%, відсутність вроджених вад, помірна мітральна недостатність через дилатацію кільця клапана та непрямі ознаки легеневої гіпертензії.
Стосовно лікування гострого вірусного міокардиту в педіатричній практиці, є повідомлення про деяке покращення функції лівого шлуночка та підвищення виживаності при застосуванні високих доз імуноглобуліну внутрішньовенно, проте консенсусу в цьому питанні немає.
У представленому клінічному випадку пацієнт не отримував імуносупресивних засобів та імуноглобуліну, натомість використовували інтенсивну гемодинамічну підтримку і механічну вентиляцію. Гемодинамічна підтримка базується на застосуванні інотропних препаратів, можливо в комбінації з вазопресорними засобами.
Артеріальний вазоконстриктор норадреналін чинить позитивний ефект у разі гіпотензії, проте він підвищує споживання кисню міокардом без збільшення серцевого викиду. Дія адреналіну є подібною, проте супроводжується інотропним ефектом, особливо при застосуванні в низьких дозах. При розвитку легеневої гіпертензії діуретики можна вводити внутрішньовенно. В описаному клінічному випадку діагноз дисфункції міокарда без гіпотензії був підставою для вибору мілринону як стартового вазоактивного препарату.
Летальність при фульмінантному міокардиті є високою навіть за інтенсивного лікування. За даними літератури, у випадках фульмінантного міокардиту, асоційованого з інфекцією вірусом грипу, цей показник становить 39%. Проте віддалений прогноз у пацієнтів, які одужали, є сприятливим, серцева функція зазвичай добре відновлюється, що підкреслює важливість адекватної гемодинамічної підтримки в гострій фазі захворювання.
Висновки
Вірус грипу й інші віруси є потенційними етіологічними чинниками міокардиту. Випадки фульмінантного перебігу потребують негайного виявлення ознак і симптомів дисфункції міокарда та призначення відповідного лікування.
Застосування імуносупресивних або противірусних препаратів при фульмінантному міокардиті вірусної етіології є суперечливим, тож основу терапії має становити гемодинамічна і дихальна підтримка. Перспективною є екстракорпоральна мембранна оксигенація.
Список літератури знаходиться в редакції.
Perez I.S.T., Corena A.G., Vergara A.C.Z. Myocarditis Associated with Influenza Virus B
in Pediatric: A Case Report and Literature Review.
J Pediatr Care. 2017, 3:1.
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (42), вересень 2017 р.