16 жовтня, 2017
Что нужно делать, если у ребенка болят ножки
Сложное впечатление вызывают эти строки, с одной стороны, «невкусные» ассоциации, с другой – трепетные детские воспоминания. Для многих поколений рыбий жир стал символом детства, поскольку применялся врачами уже не одно столетие. Этот уникальный продукт по праву является для организма источником жирорастворимых витаминов Е, А и D, микроэлементов (фосфора, брома, железа, селена, марганца, хлора, йода, магния, кальция и др.), полиненасыщенных жирных кислот (омега‑6 и омега‑3). Как известно, омега‑3-полиненасыщенные жирные кислоты участвуют в выработке простагландинов, что помогает детскому организму сопротивляться инфекциям. Наиболее богаты ими форель, тунец, лосось, сельдь, морской окунь, скумбрия, угорь, пикша. Известно, что у народов, основной пищей которых являются морепродукты, регистрируется значительно меньшее число сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, чтобы получить все необходимые продукты с пищей, ребенку необходимо съедать по 350 г морской рыбы 2-3 раза в неделю. Растительными источниками омега‑3-полиненасыщенных жирных кислот являются грецкие орехи, льняное и тыквенное семя, масла (оливковое, льняное, соевое, рапсовое, тыквенное) [1].
Если раньше рыбий жир преимущественно использовался для профилактики такого поражения опорно-двигательного аппарата, как рахит, то сегодня он намного чаще назначается в составе комплексной терапии множества других заболеваний.
В последнее столетие существенно выросло количество известных врачам болезней опорно-двигательного аппарата. Это объясняется тем, что суставы представляют собой сложную систему, уязвимую для воздействия многих неблагоприятных факторов. Кроме того, опорно-двигательный аппарат ребенка имеет ряд особенностей, обусловленных его незрелостью. Так, кости маленьких детей содержат больше воды и меньше минеральных веществ, что обусловливает их эластичность и меньшую подверженность переломам, но в неблагоприятных условиях эти же особенности строения могут способствовать их деформации. Суставы у детей младшего возраста отличаются избыточной подвижностью из-за физиологической слабости связочного аппарата и мышц, которую необходимо отличать от чрезмерного переразгибания при так называемом гипермобильном синдроме (ГМС).
Гипермобильный синдром является наиболее распространенной и наименее известной широкому кругу практикующих врачей патологией, который представляет собой увеличение амплитуды движений одного или нескольких суставов, в основе которой лежат врожденные нарушения строения белков соединительной ткани. Частота его регистрации колеблется от 10 до 25% у взрослых, а у детей европейской расы может достигать 30% [2-4].
Метод Бейтона, используемый для оценки степени гипермобильности суставов (R. Wynne-Davis, 1970) [2], основан на выявлении признаков, перечисленных ниже.
1. Пассивное тыльное сгибание мизинца кистей рук на 90 градусов.
2. Пассивное изгибание 1-го пальца кистей рук в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе.
3. Переразгибание обоих локтевых суставов больше чем на 10 градусов.
4. Переразгибание обоих коленных суставов больше чем на 10 градусов.
5. При наклоне вперед при фиксированных коленных суставах ладони пациентов целиком касаются пола.
За каждый из п. 1-4 присваивается по 1 баллу при выявлении признака с каждой стороны.
Диагноз доброкачественной семейной гипермобильности суставов устанавливается на основании Брайтоновских критериев (1998) [4]. К большим Брайтоновским критериям относится счет по шкале Бейтона 4-9 баллов и наличие артралгий более 3 мес в 4 и более суставах.
К малым критериям относятся:
– счет по шкале Бейтона 1-3 балла;
– артралгии менее 3 мес в 1-3 суставах или люмбалгия, спондилез, спондилолизис, спондилолистез;
– вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторные вывихи в одном суставе;
– периартикулярные изменения более чем 2 локализаций (энтезопатия, теносиновиит, бурсит);
– марфаноидный фенотип;
– кожные проявления, типичные для дисплазии соединительной ткани;
– глазные признаки: нависающие веки, миопия, антимонголоидный разрез глаз;
– варикозные изменения, грыжи, висцероптоз.
Для установления диагноза ГМС необходимо наличие 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых, или 4 малых критериев.
Одним из основных признаков поражения суставов у детей является боль. Согласно мнению большинства практикующих врачей, каждый 20-й ребенок жалуется на боль в ногах. Многие авторы [5, 6] отмечают, что именно артралгии или дорсалгии являются одним из ведущих клинических проявлений ГМС и в трех четвертях случаев – первым симптомом, приводящим ребенка к врачу.
Следует помнить, что ГМС может сопровождаться артралгиями по разным причинам: вследствие нарушения оси нижних конечностей и конгруэнтности суставных поверхностей, возникновения вторичных синовиитов при микротравматизации суставной сумки после повторных подвывихов, гипоксических изменений как проявлений нарушения микроциркуляции, интоксикации вследствие хронических очагов инфекции и т.д.
Недостаточно изученной остается роль особенностей питания в развитии артралгий при ГМС. С одной стороны, переедание и ожирение способствует увеличению нагрузки на опорно-двигательный аппарат, а избыточное потребление продуктов, богатых некоторыми солями органических веществ, приводит к их отложению в суставах. С другой стороны, недостаток в пище ряда ингредиентов (витамин D, омега‑3-полиненасыщенные жирные кислоты, кальций-содержащие продукты) может способствовать развитию нарушений в строении суставообразующих тканей и в иммунной системе. Поэтому к немаловажным провоцирующим факторам появления артралгий при ГМС относится повторная респираторная патология.
Клинические проявления возникающих в таких случаях синовиитов соответствуют критериям реактивных артритов: преходящая отечность и болезненность крупных суставов, иногда с поражением энтезисов, предшествующими или сопутствующими катаральними явлениями, конъюнктивальной реакцией, урогенитальными или желудочно-кишечными проявлениями с обязательными выявлением этиологического фактора.
Согласно общепринятым сегодня стандартам, терапия ГМС предусматривает в основном симптоматическое лечение, важным аспектом которого является выбор оптимальной тактики купирования артралгий [9]. С этой целью используются курсы массажа, лечебной физкультуры, назначаются различные физиотерапевтические процедуры. Важную роль играет своевременное и регулярное проведение метаболической коррекции.
При ГМС она предусматривает стимуляцию синтеза коллагена, коррекцию минерального, аминокислотного обмена и усиление энергообмена. Для стимуляции коллагенообразования используются витамины С, В, препараты меди, цинка, магния, гликозаминогликанов, карнитин. Стабилизация минерального обмена предусматривает назначение препаратов кальция и витамина D, улучшение биоэнергетического состояния – применение фосфорных соединений, рибоксина, милдроната, для коррекции уровня аминокислот назначаются глицин, лизин, метионин, глутаминовая кислота, триметабол, глутаминас и др. Настоящей природной кладовой, содержащей множество из вышеперечисленных компонентов метаболической коррекции, является рыбий жир.
Рыбий жир представлен на отечественном рынке в основном в жидком виде и в желатиновых капсулах. В жидкой форме он намного дешевле, однако имеет неприятный вкус и часто вызывает абдоминальную боль. Относительно новой его формой является выпускаемый Турцией «Крилом сироп». Каждые 10 мл сиропа содержат: 2350 мг рыбьего жира (омега‑3-полиненасыщенные жирные кислоты 705 мг: эйкозапентаеновая кислота 376 мг и докозагексаеновая кислота 235 мг).
«Крилом сироп» – экологически чистый препарат. Натуральные ароматизаторы персика, манго придают ему приятный вкус и способствуют позитивному психологическому восприятию ребенком. Важным показанием к его назначению является профилактика болезней опорно-двигательного аппарата.
Целью данного исследования было изучение эффективности и безопасности использования препарата «Крилом сироп» у детей с артралгиями на фоне ГМС и после перенесенных реактивных артропатий (РеА) для уменьшения болевого синдрома.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели были обследованы 18 детей с РеА в анамнезе и 30 детей с ГМС без РеА в возрасте 3-10 лет. Критериями включения в исследование детей с ГМС были наличие артралгий на протяжении не менее 3 предшествующих месяцев. Критериями исключения являлись аллергическая патология и поражения слизистых желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
Всем детям проведено следующее обследование:
– объективный осмотр, сбор анамнеза;
– общеклинические лабораторные исследования в динамике: общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма;
– родителям предлагалось оценить изменения общего состояния ребенка по 10 бальной шкале (0 – нет изменений) и его основные жалобы по 3-бальной шкале в динамике (до приема препарата и через 5-6 мес после).
Переносимость препарата оценивалась на основании субъективных ощущений, сообщаемых родителями, и объективных данных. При оценке переносимости учитывались аллергические кожные реакции, отмечалось наличие или отсутствие боли в животе, тошнота, диарея, запор и другие побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта.
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно результатам исследования, практически у всех детей в процессе лечения наблюдалась положительная клиническая динамика: исчезали жалобы на артралгии, повышалась двигательная активность, улучшался эмоциональный тонус (табл. 1).
В среднем у всех больных, получавших «Крилом сироп», уже к середине курса отмечалось улучшение общего самочувствия и уменьшение выраженности артралгий.
Динамическое наблюдение детей в катамнезе через 5-6 мес после завершения приема препарата «Крилом сироп» позволило отметить уменьшение у них не только выраженности, но и частоты жалоб на артралгии (рис.).
Учитывая, что заболеваемость до и после использования препарата «Крилом сироп» оценивалась в разный сезон, влияние его на иммунную систему требует отдельного изучения.
Необходимо отметить, что исследуемые общеклинические лабораторные показатели были в целом в пределах возрастной нормы и после приема препарата «Крилом сироп» существенно не изменялись (табл. 2).
Родителями обследуемых детей в 46 случаях (95,8%) была дана высокая оценка эффективности применения препарата «Крилом сироп», только 2 родителя считали его применение неэффективным.
При оценке безопасности применения препарата обращало на себя внимание то, что жалобы диспептического характера в виде болей в эпигастрии и усиления отрыжек при его приеме, которые требовали дополнительной медикаментозной коррекции (назначения антацидов, спазмолитиков, прокинетиков), у детей не отмечались. Проведенное нами клиническое исследование показало, что серьезных побочных реакций и нежелательных эффектов в процессе лечения препаратом «Крилом сироп» у наблюдаемых детей не зарегистрировано.
Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о том, что применение препарата «Крилом сироп» оказывает обезболивающее действие при артралгиях у детей, он хорошо переносится пациентами. Хорошие вкусовые качества и отсутствие нежелательных эффектов способствуют повышению степени комплайенса.
Выводы
При ГМС у детей, сопровождающемся артралгиями, и у детей с РеА в анамнезе целесообразно использование препарата «Крилом сироп» в качестве компонента метаболической коррекции. Применение его способствует купированию болевого синдрома и не сопровождается побочными эффектами.
Литература
1. Яковлева А. Гипермобильный синдром. Конспект врача // Наука. – 2000. – № 14.
2. Gurley-Green S. Living with the hypermobility syndrome // Rheumatology. – 2001. – Vol. 40. – № 5. – P. 487-489.
3. Murrey K.J., Woo P. Benign joint hypermobility in childhood // Rheumatology. – 2001. – Vol. 40. – № 5. – P. 489-491.
4. Bird H.A. Joint hypermobility in children // Rheumatology. – 2005. – Vol. 44. – № 6. – P. 703-704.
5. Adib N., Davies K., Grahame R., Woo P. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so denign multisystem disoder? // Rheumatology. – 2005. – Vol. 44. – № 6. – P. 744-750.
6. Sills J.A. Non-inflammatory musculoskeletal disiders in childchood // Arch. Dis. Child. – 1997. – № 77. – P. 71-75.
7. Рыбий жир: польза для детей. Как давать его ребенку? – Режим доступа: http://babyfoodtips.ru/2020944-rybij-zhir-polza-dl...
Тематичний номер «Педіатрія» №3 (42), вересень 2017 р.