Особенности течения и терапевтической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у детей младшего возраста

Cтатья в формате PDF

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание во всех возрастных группах. Однако если у взрослых и подростков диагностика типичного рефлюксного синдрома не представляет сложностей, то у детей младшего возраста наблюдается значительная гиподиагностика ГЭРБ. Об особенностях диагностики и лечения ГЭРБ у детей в своем выступлении в рамках XІХ всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» («Сидельниковские чтения», 20-22 сентября 2017 г., г. Полтава) рассказал руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний у детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин.

– Согласно данным статистики, у каждого третьего взрослого имеются симптомы гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Досто­верная распространенность ГЭР среди детей неизвестна. По данным Европейского научного общества педиатрических гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN), ГЭРБ входит в пятерку наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний. В структуре поражений пищевода у детей 37% приходится на рефлюкс-эзофагит, около 60% – на эндоскопически негативную ГЭРБ. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7 до 17%, а в Украине – 0,6%. Даже по сравнению с другими постсоветскими странами вы­яв­ляемость ГЭРБ среди детей в Украине крайне низка. Это вызывает значительную обеспокоенность, так как уже с 8-летнего ­возраста у детей констатируют развитие пищевода Барретта (подтвержденного пато­гистологически) с истинной кишечной метаплазией.

Физиологический ГЭР не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита и связан с анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта у детей младшего возраста (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, особенности расположения желудка, недостаточный клиренс пищевода и др.). Патологический ГЭР приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и возникновению пищеводных и внепищеводных проявлений.

Симптомы ГЭРБ значительно варьируют в зависимости от возраста, поэтому диагностика этого заболевания и тактика лечения определяются возрастом пациента. У детей старше 12 лет предварительный диагноз ГЭРБ может быть ­установлен только на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Если подросток предъявляет типичные для ГЭРБ жалобы, не требуется дополнительного эндоскопического обследования. Типичный рефлюкс-синдром включает изжогу, боль в эпигастральной области и за грудиной после приема пищи, отрыжку кислым. Таким пациентам следует назначить пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) на протяжении 5-7 дней. При положительном ответе на тест-терапию диагноз ГЭРБ считают подтвержденным. Эндоскопическое исследование показано лицам, не ответившим на пробное лечение или имеющим «симптомы тревоги» (дисфагия, анемия, уменьшение массы тела и др.).

У детей младшего возраста не может быть диагностирован типичный рефлюкс-синдром, поскольку дети до 8-11 лет не могут подробно сообщить о своих симптомах. В этой возрастной группе при диагностике ГЭРБ приходится ориентироваться только на объективные симптомы, которые достаточно неспецифичны. У младенцев и детей до 8 лет (а также детей старшего возраста с нарушением познавательных функций) с ГЭРБ наиболее вероятно связаны: избыточная отрыжка, отказ от пищи и потеря аппетита, беспричинный плач, удушье, рвота, кашель, нарушения сна, боль в животе. Также необходимо обращать внимание на наличие внепищеводных проявлений (табл.).

Детям младшего возраста с подозрением на патологический ГЭР для подтверждения или исключения диагноза ГЭРБ необходимо проведение эндоскопического исследования.

Сегодня во всем мире ИПП признаны золотым стандартом для лечения ГЭРБ. Эти препараты вытеснили остальные ­методы терапии и широко назначаются ­детям. Однако метаанализ, проведенный L. Martigne (2012), показал, что ИПП демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с антацидами и прокинетиками только у подростков 12-17 лет. В возрастных группах 0-11 мес и 1-11 лет антациды и прокинетики были эффективнее ИПП в лечении патологи­ческого ГЭР (рис.).

Одним из эффективных прокинетиков является домперидон. Ранее его применение было ограничено из-за сообщений о нежелательных побочных явлениях со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако в 2015 г. Комитет по оценке рисков в сфере фармаконадзора (The Pharmacovigilance Risk Asses­sment Committee – PRAC) Европей­ского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency – ЕМА) обнародовал результаты оценки данных эффективности и безопасности домперидона, включая опубликованные данные клинических испытаний и обзоров, экспериментальные данные, данные спонтанных сообщений, пострегистрационного мониторинга и другую информацию. PRAC рекомендует продолжить применение домперидонсодержащих лекарственных средств только для уменьшения выраженности тошноты и рвоты. Для подростков с массой тела ≥35 кг необходимо снизить рекомендованную дозу – 10 мг до 3 раз в день ежедневно перорально. У детей и подростков с массой тела ≤35 кг рекомендованная доза составит 0,25 мг/кг массы тела до 3 раз в день ежедневно. Суспензии для перорального применения у детей младшего возраста должны быть снабжены специальным калиброванным шприцем для точного дозирования препарата. Домперидон не следует применять более одной-двух недель.

В отделении проблем питания и соматических заболеваний у детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» имеется большой опыт работы с препаратом домперидона Домрид^® суспензия. Противо­рвотное действие препарата Домрид^® ­суспензия обусловлено периферическим (гастрокинетическим) влиянием и антагонизмом к рецепторам допамина в триггерной зоне хеморе­цепторов. Этот препарат повышает тонус ниж­него пищеводного сфинктера и активирует перистальтику пищевода, повышает спонтанную активность желудка, усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки. Домрид^® ­суспензия показан для уменьшения выраженности тошноты и рвоты и в 1 мл содержит 1 мг домперидона. Детям старше 12 лет с массой тела ≤35 кг этот препарат назначают по 0,25 мл/кг до 3 р/сут, детям старше 12 лет с массой тела ≥35 кг и взрослым – по 10 мл 3 р/сут.

Эффективность и безопасность лекарственного препарата Домрид^® суспензия были изучены в исследовании, проведенном в клинике ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины». Это лекарственное средство использовали для лечения синдрома срыгивания и рвоты функционального характера на фоне неврологических нарушений у детей младшего возраста. Выраженный клинический эффект от применения суспензии Домрид^® отмечен более чем у 90% детей. При использовании данного лекарственного средства у детей раннего возраста (в том числе первых месяцев жизни) ни в одном случае не было отмечено побочных реакций, что свидетельст­вует о хорошей переносимости и высоком ­профиле безопасности препарата у пациентов данной возрастной категории. Благодаря высокой клинической эффективности, хорошей переносимости и высокому профилю безопасности, суспензия Домрид^® может быть рекомендована для широкого применения в комплексной терапии функциональных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста.

ГЭР часто сопровождает колики младенцев. Из-за повышения внутрибрюшного давления у детей младшего возраста возможно развитие синдрома срыгивания и рвоты, ГЭР. В связи с этим для лечения ГЭР у младенцев патогенетически обосновано применение препаратов-пеногасителей. Так, в исследовании В.В. Бережного и соавт. (2014) оценивалась эффективность пеногасителей в комплексной терапии функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста, в частности клиническую эффективность и безопасность препарата Коликид^® в форме суспензии.

У детей, которые получали Коликид^® суспензию в дозе ­0,5-1 мл во время или после каждого кормления, статистически достоверно уменьшались продолжительность плача, беспокойство и натуживание, что свидетельствует о высокой эффективности лекарственного средства при кишечных коликах у младенцев. Побочные явления, связанные с приемом ветрогонного средства Коликид^® суспензия, не отмечены. Высокая терапевтическая эффективность в комплексном лечении детей раннего возраста с кишечными коликами, быстрое купирование метеоризма, безопасность, удобство использования и низкие экономические затраты позволяют рекомендовать препарат Коликид^® суспензия для широкого использования в медицинской практике врачами-педиатрами и семейными врачами.

Препарат симетикона Коликид^® производится на современном украинском заводе согласно международным стандартам GMP. Симетикон не всасывается в желудочно-кишечном тракте и выводится из организма в неизмененном виде. Он не влияет на абсорбцию питательных веществ, не нарушает всасывания витаминов, минералов и микроэлементов, а также не нарушает микробиоценоз кишечника. Вспомогательные вещества препарата Коликид^® не оказывают негативного системного влияния и безопасны для ребенка.

Детям в возрасте до 1 года Коликид^® назначают по 0,5-1 мл во время или после каждого кормления. Для детей 1-6 лет разовая доза составляет 1 мл, 6-14 лет – 1-2 мл, старше 14 лет – 2 мл во время или после приема пищи каждые 4-6 часов. У пациентов старше 12 лет может быть использован Коликид_® в форме таблеток – 1 таблетка трижды в день.

Таким образом, проблема ГЭРБ в педиатрии остается крайне актуальной, в Украине наблюдается существенная гиподиагностика этого заболевания. Подходы к диагностике и лечению ГЭРБ различны в разных возрастных группах. Применение прокинетиков (Домрид^® ­суспензия) у детей младше 12 лет более эффективно в лечении ГЭРБ, чем ИПП. Назначение ветрогонных средств (Коликид^® ­суспензия) патогенетически оправдано для лечения ГЭР у детей раннего возраста.

Подготовила Мария Маковецкая

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (42), вересень 2017 р.