18 жовтня, 2017
Случай успешной диагностики и лечения разрыва межжелудочковой перегородки у пациентки с острым инфарктом миокарда
Одним из наиболее серьезных осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ) является кардиогенный шок (КШ). Он развивается у 5-10% пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и является наиболее частой причиной внутригоспитальной летальности у этой категории больных [1].
КШ характеризуется неадекватной перфузией органов и тканей в связи с нарушением работы сердца. Гемодинамическими критериями для постановки диагноза являются:
• стойкая (30 и более минут) системная гипотензия (систолическое артериальное давление (АД) <80-90 мм рт. ст.);
• значительное снижение систолической функции сердца (сердечный индекс <1,8 л/мин/м2 без поддержки и <2-2,2 л/мин/м2 при условии инотропной поддержки);
• повышение давления наполнения левого желудочка (давление заклинивания легочной артерии >15-18 мм рт. ст.);
• признаки тканевой гипоперфузии – олигурия, холодные конечности, спутанность сознания и др.
Летальность при ИМ, осложненном развитием КШ, в дотромболитическую эру составляла от 80 до 90%, в настоящее время использование современных методов ранней реваскуляризации миокарда и инотропной поддержки позволяет снизить этот показатель до 50% [2].
Уровень летальности у пациентов с КШ определяется рядом демографических (возраст), клинических (признаки периферической гипоперфузии, олигурия, гипоксия и повреждение головного мозга), гемодинамических (фракция выброса левого желудочка, ударный объем сердца) факторов, а также непосредственной причиной развития острой сердечной недостаточности. Причинами КШ могут быть поражение левого или правого желудочков сердца, внутренний или наружный разрыв миокарда, а также поражение клапанного аппарата сердца (рис. 1).
Основной причиной КШ у пациентов с ОИМ является дисфункция левого желудочка, которая наряду с нарушением насосной функции правого желудочка встречается у 80% пациентов.
У этой категории больных проведение ранней реваскуляризации миокарда позволяет существенно снизить риск внутри- и постгоспитальной смерти независимо от возраста, пола и других факторов риска [3].
Так, проведение фибринолитической терапии в ранние сроки ОИМ, осложненного развитием КШ, позволяет снизить уровень летальности больных до 67%, а применение фибринолитиков наряду с баллонной контрпульсацией приводит к положительному исходу более чем у половины больных. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является методом выбора для лечения этой категории пациентов.
Стентирование коронарных артерий позволяет уменьшить летальность у этой крайне тяжелой категории пациентов до 42-46%, при этом результаты лечения значительно меньше зависят от использования методов вспомогательного кровообращения (рис. 2).
Проведение реваскуляризационных процедур позволяет также существенно сократить частоту развития механических дефектов и разрывов миокарда, которые могут являться причиной КШ.
Тридцатилетний анализ случаев разрыва миокарда вследствие острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (1977-2006 гг., 6678 пациентов) был проведен в Испании. За время наблюдения отмечалось значительное увеличение количества реперфузионных процедур (от 0 до 59%; р<0,001), что в динамике привело к уменьшению встречаемости разрыва миокарда с 6,4% в дореперфузионный период до 4,8% в 2001-2006 гг. В то же время реваскуляризация миокарда практически не оказывает влияния на результаты лечения пациентов с КШ, развившимся в результате этих механических дефектов – наружного подострого разрыва миокарда с формированием псевдоаневризмы, дефекта межжелудочковой перегородки или повреждения клапанного аппарата (как правило, митрального) с развитием регургитации в полость левого предсердия.
Уменьшения летальности у этой категории пациентов удалось добиться только путем более широкого внедрения хирургических вмешательств по устранению механического дефекта, развившегося вследствие некроза миокарда. Коррекция митральной регургитации при отрыве хорд клапанного аппарата путем ушивания хорды или протезирования клапана, ушивание или постановка обтураторов на место дефекта межжелудочковой перегородки значительно увеличили выживаемость больных с разрывами миокарда (рис. 3).
В настоящей статье мы приводим собственное наблюдение пациентки с ОИМ, осложнившимся развитием внутреннего разрыва (разрыва межжелудочковой перегородки), что клинически проявлялось КШ. Рассматривая данный случай, мы хотели бы акцентировать внимание на важности своевременной диагностики внутренних разрывов миокарда, особенностях предоперационного ведения таких пациентов и необходимости слаженной работы кардиологов и кардиохирургов для оказания адекватной помощи этой крайне тяжелой категории пациентов.
Клинический случай
Пациентка М. поступила в стационар районной больницы через 1,5-2 суток после появления возникшей впервые в жизни загрудинной боли в связи с ее усилением, а также нарастающей одышкой. При поступлении отмечены жалобы на постоянные боли за грудиной, выраженную одышку в покое, предобморочное состояние. На ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST по всем грудным отведениям.
На следующие сутки наблюдались резкое снижение АД (60/0 мм рт. ст.), удушье; боль в груди нарастала. После купирования болевого синдрома наркотическими аналгетиками предпринято введение допамина. В течение 5 суток при введении допамина сохраняется уровень АД 100/60 мм рт. ст., при прекращении введения или снижении дозы допамина отмечалось резкое снижение АД, сопровождающееся клинической симптоматикой. Больная консультирована в отделении реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины с коррекцией терапии. С учетом нового опыта комбинированного применения двух кардиотоников различных механизмов действия для оптимизации показателей гемодинамики и возможности отмены постоянного введения катехоламинов (допамина) использовалась комбинация допамина и левосимендана. Стабилизация состояния была достигнута комбинированным введением допамина и левосимендана в течение суток с последующей отменой инфузии допамина при сохраняющейся адекватной гемодинамике.
После стабилизации состояния больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им Н.Д. Стражеско» НАМН Украины для проведения диагностической коронаровентрикулографии и решения вопроса о реваскуляризации.
При поступлении отмечаются жалобы на умеренно выраженную одышку, слабость, болевой синдром отсутствует. На ЭКГ сохраняется графика Q-инфаркта передней локализации с подъемом сегмента ST. При аускультации обнаружен грубый систолический шум в V точке и на верхушке. Учитывая существующие рекомендации по алгоритму диагностических процедур при КШ, осложнившем течение ОИМ, больной немедленно было проведено эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование.
ЭхоКГ выявило обширный дефект межжелудочковой перегородки, сопровождающийся массивным потоком из левого в правый желудочек сердца с развитием выраженной легочной гипертензии, что и стало причиной развития КШ у больной (рис. 4, 5).
После диагностики внутреннего разрыва миокарда состоялась немедленная консультация с кардиохирургом по поводу оперативного устранения дефекта межжелудочковой перегородки. Было принято решение о проведении оперативного лечения, и больную перевели в кардиохирургическую клинику – Киевский городской центр сердца.
Оперативное вмешательство по устранению дефекта межжелудочковой перегородки проведено успешно. Больная в удовлетворительном состоянии переведена в отделение инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины. На ЭхоКГ выявлено закрытие места разрыва межжелудочковой перегородки тканью обтуратора, кровоток между левым и правым желудочками сердца минимальный (рис. 6, 7).
В отделении Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско были проведены реабилитационные мероприятия, и в удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Если вспомнить статистику госпитального периода больных ОИМ, осложненным КШ по причине разрыва миокарда, то внутригоспитальная летальность при медикаментозной терапии у этой категории больных в развитых странах составляет 94%. Таким образом, правильно выбранная тактика медикаментозной коррекции, своевременная диагностика механического осложнения инфаркта миокарда и оперативное лечение подарили больной новую жизнь.
Литература
1. Becker R.C., Gore J.M., Lambrew C., Weaver W.D., Rubison R.M., French W.J., Tiefenbrunn A.J., Bowlby L.J., Rogers W.J. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 1321-1326.
2. Reynolds H.R., Hochman J.S. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation, 2008; 117 (5): 686.
3. Sleeper L.A., Jacobs A.K., LeJemtel T.H., Webb J.G., Hochman J.S. A mortality model and severity scoring system for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Circulation, 2000; 102 (suppl. II): II'795.
Додаток № 1 до тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 Вересень 2017