Головна Кардіологія та кардіохірургія Случай успешной диагностики и лечения разрыва межжелудочковой перегородки у пациентки с острым инфарктом миокарда

18 жовтня, 2017

Случай успешной диагностики и лечения разрыва межжелудочковой перегородки у пациентки с острым инфарктом миокарда

Автори:
А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Я.М. Лутай, С.П. Кушнир, А.А. Степура
Случай успешной диагностики и лечения разрыва  межжелудочковой перегородки у пациентки с острым  инфарктом миокарда

Одним из наиболее серьезных осложнений острого инфаркта миокарда (ОИМ) является кардиогенный шок (КШ). Он развивается у 5-10% пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и является наиболее частой причиной внутригоспитальной летальности у этой категории больных [1].

КШ характеризуется неадекватной перфузией органов и тканей в связи с нарушением работы сердца. Гемодинамическими критериями для по­ста­новки диагноза являются:
• стойкая (30 и более минут) системная гипо­тензия (сис­то­лическое артериальное давление (АД) <80-90 мм рт. ст.);
• значительное снижение систолической функ­ции сердца (сердечный индекс <1,8 л/мин/м2 без под­держки и <2-2,2 л/мин/м2 при условии ино­троп­ной поддержки);
• повышение давления наполнения левого желу­дочка (давление заклинивания легочной арте­рии >15-18 мм рт. ст.);
• признаки тканевой гипоперфузии – олигурия, холодные конечности, спутанность сознания и др.

Летальность при ИМ, осложненном развитием КШ, в дотромболитическую эру составляла от 80 до 90%, в настоящее время использование современных методов ранней реваскуляризации миокарда и ино­тропной поддержки позволяет снизить этот по­ка­затель до 50% [2].

Уровень летальности у пациентов с КШ опре­де­ляется рядом демографических (возраст), кли­ни­чес­ких (признаки периферической гипо­пер­фузии, олигурия, гипоксия и повреждение головного моз­га), гемодинамических (фракция выброса левого желудочка, ударный объем сердца) факторов, а так­же непосредственной причиной развития острой сердечной недостаточности. Причинами КШ могут быть поражение левого или правого желудочков сердца, внутренний или наружный разрыв миокарда, а также поражение клапанного аппарата сердца (рис. 1).

Основной причиной КШ у пациентов с ОИМ является дисфункция левого желудочка, которая наряду с нарушением насосной функции правого желудочка встречается у 80% пациентов.

У этой категории больных проведение ранней реваскуляризации миокарда позволяет существенно снизить риск внутри- и постгоспитальной смерти независимо от возраста, пола и других факторов риска [3].

Так, проведение фибринолитической терапии в ранние сроки ОИМ, осложненного развитием КШ, позволяет снизить уровень летальности больных до 67%, а применение фибринолитиков наряду с баллонной контрпульсацией приводит к положительному исходу более чем у половины больных. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является методом выбора для лечения этой категории пациентов.

Стентирование коро­нарных артерий позволяет уменьшить летальность у этой крайне тяжелой категории па­ци­ентов до 42-46%, при этом ре­зуль­таты лечения значительно меньше зависят от использования методов вспомогательного кро­во­об­ра­щения (рис. 2).

Проведение ревас­ку­ля­ри­за­ци­онных процедур позволяет также существенно сократить частоту развития механических дефектов и разрывов миокарда, которые могут являться причиной КШ.

Тридцатилетний анализ случаев разрыва миокарда вследствие острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST (1977-2006 гг., 6678 пациентов) был проведен в Испании. За вре­мя наблюдения отмечалось значительное уве­ли­чение количества реперфузионных процедур (от 0 до 59%; р<0,001), что в динамике привело к уменьшению встречаемости разрыва миокарда с 6,4% в дореперфузионный период до 4,8% в 2001-2006 гг. В то же время реваскуляризация миокарда практически не оказывает влияния на результаты лечения пациентов с КШ, развившимся в результате этих механических дефектов – наружного под­ост­рого разрыва миокарда с формированием псев­до­аневризмы, дефекта межжелудочковой пе­ре­­городки или повреждения клапанного ап­па­ра­та (как правило, митрального) с развитием ре­гур­ги­тации в полость левого предсердия.

Уменьшения летальности у этой категории па­ци­ентов удалось добиться только путем более широкого внедрения хирургических вмешательств по устранению механического дефекта, развившегося вследствие некроза миокарда. Коррекция мит­раль­ной регургитации при отрыве хорд клапанного аппарата путем ушивания хорды или протезирования клапана, ушивание или постановка обтураторов на место дефекта межжелудочковой перегородки значительно увеличили выживаемость больных с разрывами миокарда (рис. 3).

В настоящей статье мы приводим собственное на­блюдение пациентки с ОИМ, осложнившимся раз­витием внутреннего разрыва (разрыва меж­же­лу­­дочковой перегородки), что клинически про­яв­лялось КШ. Рассматривая данный случай, мы хотели бы акцентировать внимание на важности своевременной диагностики внутренних разрывов миокарда, особенностях предоперационного ведения таких пациентов и необходимости слаженной работы кардиологов и кардиохирургов для оказания адекватной помощи этой крайне тяжелой категории пациентов.

Клинический случай                                   

Пациентка М. поступила в стационар районной больницы через 1,5-2 суток после появления воз­никшей впервые в жизни загрудинной боли в связи с ее усилением, а также нарастающей одыш­кой. При поступлении отмечены жалобы на постоянные боли за грудиной, выраженную одышку в покое, пред­об­мо­рочное состояние. На ЭКГ регистрируется подъем сегмента ST по всем грудным отведениям.

На следующие сутки наблюдались резкое сни­же­ние АД (60/0 мм рт. ст.), удушье; боль в груди на­ра­стала. После купирования болевого синдрома наркотическими аналгетиками предпринято введе­ние допамина. В течение 5 суток при введении допамина сохраняется уровень АД 100/60 мм рт. ст., при прекращении введения или снижении дозы допамина отмечалось резкое снижение АД, сопро­вождающееся клинической симптоматикой. Больная консультирована в отделении реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины с коррекцией терапии. С учетом нового опыта комбинированного применения двух кардиотоников различных меха­низмов действия для оптимизации показателей гемодинамики и возможности отмены постоянного введения катехоламинов (допамина) использовалась комбинация допамина и левосимендана. Стабилиза­ция состояния была достигнута комбинированным введением допамина и левосимендана в течение суток с последующей отменой инфузии допамина при сохраняющейся адекватной гемодинамике.

После стабилизации состояния больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им Н.Д. Стражеско» НАМН Украины для проведения диагностической коронаровентрикулографии и решения вопроса о реваскуляризации.

При поступлении отмечаются жалобы на умеренно выраженную одышку, слабость, болевой синдром отсутствует. На ЭКГ сохраняется графика Q-ин­фарк­та передней локализации с подъемом сегмента ST. При аускультации обнаружен грубый систолический шум в V точке и на верхушке. Учитывая су­щест­вую­щие рекомендации по алгоритму диагности­ческих про­це­дур при КШ, осложнившем течение ОИМ, больной немедленно было проведено эхо­кар­дио­графическое (ЭхоКГ) исследование.

ЭхоКГ выявило обширный дефект межже­лу­доч­ковой перегородки, сопровождающийся массивным потоком из левого в правый желудочек сердца с развитием выраженной легочной ги­пер­тен­зии, что и стало причиной развития КШ у больной (рис. 4, 5).

После диагностики внутреннего разрыва мио­кар­да состоялась немедленная консультация с кар­дио­хирургом по поводу оперативного устранения дефекта межжелудочковой перегородки. Было при­нято решение о проведении оперативного лечения, и больную перевели в кардиохирургическую клинику – Киевский городской центр сердца.

Оперативное вмешательство по устранению дефекта межжелудочковой перегородки проведено успешно. Больная в удовлетворительном состоянии переведена в отделение инфаркта миокарда и вос­становительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра­жеско» НАМН Украины. На ЭхоКГ выявлено закрытие места разрыва межжелудочковой перегородки тканью обтуратора, кровоток между левым и правым желудочками сердца минимальный (рис. 6, 7).

В отделении Института кардиологии им. Н.Д. Стра­жеско были проведены реабилитационные меро­приятия, и в удо­влет­­ворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение.

Если вспомнить статистику госпитального периода больных ОИМ, осложненным КШ по причине раз­рыва миокарда, то внутригоспитальная ле­таль­ность при медикаментозной терапии у этой категории больных в развитых странах составляет 94%. Таким образом, правильно выбранная тактика меди­ка­мен­тозной коррекции, своевременная диагностика механического осложнения инфаркта миокарда и оперативное лечение подарили больной новую жизнь.

Литература                                   

1. Becker R.C., Gore J.M., Lambrew C., Weaver W.D., Rubison R.M., French W.J., Tiefenbrunn A.J., Bowlby L.J., Rogers W.J. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27: 1321-1326.

2. Reynolds H.R., Hochman J.S. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes. Circulation, 2008; 117 (5): 686.

3. Sleeper L.A., Jacobs A.K., LeJemtel T.H., Webb J.G., Hochman J.S. A mortality model and severity scoring system for cardiogenic shock complicating acute myo­cardial infarction. Circulation, 2000; 102 (suppl. II): II'795.

Додаток № 1 до тематичного номеру газети «Здоров’я України» «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 4 Вересень 2017

Номер: Клінічні випадки та сценарії у невідкладній кардіології