Оптимальная терапия когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями

18.10.2017

Статья в формате PDF

Высокая распространенность когнитивных нарушений (КН) тесно связана с увеличением продолжительности жизни населения. По статистике, легкие когнитивные расстройства встречаются у 40-80% пожилых людей в зависимости от возраста, от 3 до 20% лиц старше 65 лет имеют тяжелые КН в виде деменции.

Как улучшить когнитивные функции у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), нашему изданию рассказала заведующая кафедрой неврологии № 2 Харьковского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Елена Леонидовна Товажнянская.

С каждым годом увеличивается количество пожилых людей и, соответственно, абсолютное число ЦВЗ. Означает ли это, что случаев КН в практике неврологов и семейных врачей станет больше?

– К сожалению, рост ЦВЗ связан не только с постарением населения планеты. В последние годы во всем мире и в Украине в том числе наметилась тенденция к «омоложению» данной патологии, что обусловлено неблагоприятными экономическими и экологическими условиями, неадекватным лечением, а также повышением распространенности факторов риска развития ЦВЗ – артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза, сахарного диабета и др. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, эти негативные тенденции только набирают обороты, и в дальнейшем практическому врачу все чаще придется сталкиваться с данной патологией. В Украине насчитывается более 3 млн пациентов, страдающих различными формами ЦВЗ (специалисты считают, что эта цифра будет увеличиваться). В общей структуре ЦВЗ более 90% составляют хронические формы, которые сопровождаются когнитивными и неврологическими расстройствами разной степени.

Какие причинные факторы и механизмы в наибольшей степени влияют на прогрессирование ЦВЗ и когнитивных расстройств?

– Наиболее значимые причины хронического нарушения мозгового кровообращения – АГ и церебральный атеросклероз. Основной клинической формой хронической сосудистой мозговой недостаточности является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), которая характеризуется развитием множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и нарастающим нарушением функций головного мозга. При наличии АГ в первую очередь страдают артерии мелкого калибра, которые кровоснабжают основную массу белого вещества больших полушарий. При этом формируются небольшие по размерам инфаркты мозга (лакуны), протекающие бессимптомно, – «немые» инфаркты. При тяжелой АГ и ее кризовом течении количество лакунарных инфарктов увеличивается, формируется лакунарное состояние мозга – наиболее тяжелая форма ДЭ, лежащая в основе тяжелых неврологических синдромов: деменции, паркинсонизма, псевдобульбарного синдрома. Помимо инфарктов, возможны мелкие кровоизлияния, связанные с диапедезным пропитыванием, которые также могут протекать бессимптомно или под маской транзиторной ишемической атаки. Эти процессы затрагивают не только белое вещество, но и подкорковые структуры, ствол головного мозга. Глубинная локализация лакун (базальные ядра, внутренняя капсула, таламус, мост, белое вещество полушарий) связана с анатомо-физиологическими особенностями церебрального кровообращения. Эти структуры находятся в т.  н. водораздельной зоне между каротидным и вертебробазилярным бассейнами, поэтому являются типичной локализацией «немых» инфарктов и лейкоареоза при ДЭ. Это обусловливает частое и раннее развитие когнитивной дисфункции в клинической картине ДЭ.

Как классифицировать КН и отличить умеренные нарушения от деменции?

– В последнее время особое внимание уделяется легким и умеренным КН. Легкие проявляются минимальными симптомами – снижением концентрации внимания и нарушением кратковременной памяти, что можно выявить с помощью нейропсихологических методик. Несмотря на незначительную выраженность, легкие КН могут вызывать обеспокоенность пациентов и снижать качество их жизни.

Умеренные КН представляют собой недостаточность одной или нескольких когнитивных функций, выходящую за пределы возрастной нормы, но не ограничивающую повседневную активность пациента и не достигающую уровня деменции. Легкие и умеренные КН объединяют термином «недементные КН». Согласно данным ряда исследований, недементные КН разной степени выраженности отмечаются у 11-20% лиц старше 65 лет. Усугубить степень когнитивного дефицита могут сопутствующие тревожные и депрессивные расстройства.

Деменция представляет собой наиболее тяжелый вариант КН, плохо поддающийся коррекции и значительно ухудшающий качество жизни пациентов и членов их семей. Сосудистые заболевания – вторая по частоте причина развития деменции после болезни Альцгеймера. В отличие от последней для сосудистой деменции характерны ступенеобразное прогрессирование и флуктуирующее течение (различия в состоянии больных в разные дни). К сожалению, в течение 5 лет деменция развивается у 60-80% пациентов с умеренными КН, что предопределяет чрезвычайную важность своевременного и адекватного лечения, особенно с учетом того, недементные КН в отличие от деменции достаточно хорошо поддаются терапевтической коррекции. Только в 20-40% случаев умеренные КН носят стабильный или медленно прогрессирующий характер, т.  е. не переходят в деменцию.

Каковы основные направления в терапии пациентов с ДЭ? Достаточно ли базисной антигипертензивной терапии для предупреждения прогрессирования КН?

– Безусловно, контроль АГ – приоритетное задание терапии. Достижение целевых показателей артериального давления (АД), как известно, имеет большое клиническое значение для пациентов обоего пола в возрасте >50-55 лет. В то же время чрезмерное снижение АД при неадекватной антигипертензивной терапии является одним из факторов риска прогрессирования ДЭ наряду с неконтролируемой АГ, гипертоническими кризами, высокой вариабельностью АД в течение суток, высоким пульсовым давлением и АД в ночные часы.

Дело в том, что развитие липогиалиноза сосудов микроциркуляторного русла и артериолосклероза изменяет их физиологическую реактивность. В таких условиях снижение АД вследствие неадекватной антигипертензивной терапии (в результате сердечной недостаточности или при суточных колебаниях АД) приводит к гипоперфузии и усугублению хронической ишемии глубинных структур. По этой же причине высокий риск прогрессирования ДЭ связан с лабильностью АД в течение суток. В серии проведенных исследований была получена информация, что у пациентов с длительно существующей стойкой АГ, у которых максимальные показатели АД могут достигать 200/150 мм рт. ст., но мало изменяются в течение суток, признаки ДЭ наблюдаются реже по сравнению с пациентами молодого возраста, имеющими сравнительно невысокую степень АГ, но значительную лабильность АД на протяжении суток. Поэтому стабильный уровень АД признан одним из главных условий предупреждения прогрессирования ДЭ. Следует также помнить о необходимости нормализации образа жизни и коррекции других факторов, которые могут усугублять течение ДЭ (сахарный диабет, кардиальная патология).

Важными направлениями в лечении ДЭ являются улучшение кровоснабжения головного мозга, нейрометаболическая защита нейронов и повышение устойчивости нервной ткани к гипоксии. Поскольку ДЭ – полиэтиологическая патология с многокомпонентным патогенезом, для ее лечения рационально использовать комбинированные препараты. Такой подход позволяет избежать полипрагмазии, а также повысить приверженность пациентов к лечению. Комплексным средством ноотропного и вазоактивного действия является препарат Нейро-норм® (ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница», Украина), содержащий пирацетам и циннаризин, которые дополняют действие друг друга, хорошо знакомы украинским врачам, достаточно давно используются в медицинской практике и успели продемонстрировать эффективность при различных поражениях центральной нервной системы.

Нейро-норм® сочетает антигипоксический и ноотропный эффекты пирацетама и нормализующее действие на микроциркуляцию циннаризина. Пирацетам, как известно, активирует метаболические процессы в головном мозге при помощи ускорения энергетического и белкового обмена и утилизации глюкозы клетками, а также повышает устойчивость нейронов к гипоксии. Кроме того, пирацетам улучшает межнейрональную передачу в неокортикальных структурах и связи между полушариями головного мозга, способствует восстановлению регионарного кровотока в ишемизированной зоне. Этот препарат улучшает память, повышает способность к концентрации внимания и обучению, стимулирует интеллектуальную работоспособность, регулирует скорость распространения возбуждения в головном мозге. Циннаризин – селективный блокатор медленных кальциевых каналов – уменьшает содержание внутриклеточного кальция, снижает тонус гладкой мускулатуры и реакцию артериол на биогенные сосудосуживающие вещества (адреналин, норадреналин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин, серотонин). Сосудорасширяющий эффект циннаризина усиливает антигипоксическое действие пирацетама, но при этом существенно не влияет на АД и не вызывает синдрома обкрадывания.

На базе нашей университетской клиники было выполнено исследование эффективности препарата Нейро-норм® у пациентов с ДЭ 2 степени. Больные принимали данный препарат по 1 капсуле 3 р/день в течение 2 месяцев в дополнение к базисной антигипертензивной и антиагрегантной терапии; других ноотропных или вазоактивных средств пациенты не принимали. На фоне терапии препаратом Нейро-норм® у всех участников испытания отмечалось уменьшение выраженности и частоты головокружения, головной боли, ощущения шума в голове, общей слабости и утомляемости. Все больные отмечали улучшение памяти и внимания. Значительное уменьшение выраженности жалоб наблюдалось на 3-й неделе курса.

Исследование неврологического статуса показало, что у большинства пациентов (77,1%) терапия препаратом Нейро-норм® способствовала полному или частичному регрессу вестибуло-атактического, цефалгического и астенического синдромов. Также наблюдалось достоверное улучшение когнитивных функций: увеличение общего балла когнитивной продуктивности по Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination, ММSE); при тестировании с использованием методики «Запоминания 10 слов» отмечено улучшение объемов непосредственного запоминания, объемов второго и отсроченного воспроизведения. Отмечена хорошая переносимость лекарственного средства, нежелательных явлений и аллергических реакций не наблюдалось. Основываясь на положительных результатах нашей работы, рекомендуем использовать препарат Нейро-норм® в качестве комплексного патогенетического лечения пациентов с когнитивным дефицитом на фоне ЦВЗ.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (415), вересень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

20.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Рекомендації Американської діабетичної асоціації (2024) в парадигмі новітніх стандартів терапії хворих на цукровий діабет

Загальновідомо, що підходи до терапії цукрового діабету (ЦД) швидко трансформуються, адже продовжують з’являтися нові клінічні дослідження, модифікуються технології та методи лікування, які можуть покращити здоров’я, а також якість життя хворих на ЦД. Зі щорічними оновленнями з 1989 року Американська діабетична асоціація (ADA) протягом тривалого часу є лідером у створенні рекомендацій, що відображають найсучасніший стан у цій галузі [1]....

20.05.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Алгоритм ведення пацієнтів із головним болем

Головний біль (ГБ) – один із найпоширеніших розладів нервової системи, а також одна з найчастіших скарг на прийомі в сімейного лікаря, оскільки переважно він опікується такими пацієнтами. Через значну різноманітність видів ГБ верифікація діагнозу та призначення адекватної терапії можуть бути складними, тому важливо чітко розуміти алгоритм діагностики й лікування цієї патології. ...

20.05.2024 Неврологія Метеорологічні фактори та біль: потенційні механізми та можливості впливу

Одним із багатьох факторів навколишнього середовища, який може впливати на здоров’я та добробут людини, є зміна погодних умов. Сьогодні існує значна кількість наукових спостережень, що досліджують потенційну роль погоди на появу чи підвищення чутливості до болю. Така інформація може допомогти лікарям планувати ефективне лікування метеозалежних пацієнтів із больовими станами, а хворим – ​підтримувати якість повсякденної діяльності....

16.05.2024 Неврологія Психіатрія Лікування пацієнтів із негативними симптомами шизофренії: персоніфіковані підходи

За матеріалами Науково-практичної конференції «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності» (22‑23 березня 2023 р.) ...