19 жовтня, 2017
Езомепразол швидко та надійно полегшує симптоми в пацієнтів з ГЕРХ: аналіз двох рандомізованих контрольованих досліджень
Розповсюдженість симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), зокрема печії та кислої регургітації, становить 18-28%, у країнах Європи – 9-34%. Щороку це захворювання діагностується все частіше. Частота і тяжкість проявів ГЕРХ варіюють у різних пацієнтів, тож лікування має бути індивідуалізованим. Навіть помірні симптоми ГЕРХ негативно впливають на професійне і психосоціальне функціонування, можуть порушувати сон та знижують якість життя.
Інгібітори протонної помпи (ІПП) є найефективнішими та, відповідно, найбільш широко застосовуваними препаратами в лікуванні ГЕРХ. Систематичний огляд Кокранівської бази даних, що охопив короткочасні (від 2 до 8 тиж) дослідження ІПП, блокаторів Н2-рецепторів гістаміну та прокінетиків, дійшов висновку про значно більшу ефективність ІПП порівняно з іншими Н2-блокаторами та прокінетиками, особливо в пацієнтів з діагнозом, встановленим на підставі симптоматики (тобто за наявності печії) без ендоскопічного підтвердження. Легкі прояви ГЕРХ часто можна полегшити шляхом модифікації способу життя і дієти, при цьому помірні і тяжкі симптоми потребують призначення фармакотерапії, передусім ІПП.
Езомепразол – перший оптичний ізомер серед ІПП, який має більш високу метаболічну активність і біодоступність, а також передбачувану та стабільну кислотосупресивну дію.
Метааналіз 15 рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) переконливо довів здатність езомепразолу в дозах 20 і 40 мг ефективніше полегшувати прояви ГЕРХ порівняно з омепразолом (Тeng M. et al., 2015).
Нещодавно P. O. Katz і співавт. опублікували аналіз двох великих РКД, в яких вивчались ефективність та безпека езомепразолу в пацієнтів з печією без ерозивного езофагіту (Katz P. O. et al. Analysis of 2-Week Data from Two Randomized, Controlled Trials Conducted in Subjects with Frequent Heartburn Treated with Esomeprazole 20 mg. Clin Ther. 2017; 39 (5): 960-970).
Дослідження 1 і 2 мали ідентичний дизайн (багатоцентрові, рандомізовані, подвійні сліпі, плацебо-контрольовані) та проводились у 26 і 27 клінічних центрах відповідно в США.
Перед рандомізацією всі пацієнти проходили обстеження, яке включало збір анамнезу, фізикальний огляд, езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) і біопсію шлунка для гістологічного тестування на H. pylori, оцінку життєвих функцій, тест на вагітність, стандартні лабораторні дослідження (загальний аналіз і біохімічні показники, аналіз сечі) та оцінку симптомів ГЕРХ.
У дослідженнях могли брати участь чоловіки та невагітні жінки віком від 18 до 75 років з неерозивною ГЕРХ, які протягом ≥6 останніх місяців мали епізоди печії (≥4 днів за останній тиждень до включення), з негативними результатами скринінгу на ерозивний езофагіт за даними ЕГДС. Критерії виключення: нещодавні стравохід Барретта, гастроезофагеальна кровотеча або хірургічні втручання на стравоході чи шлунку; тяжкі супутні захворювання (злоякісні новоутворення, кардіоваскулярні, ниркові або печінкові хвороби), прийом ІПП протягом 28 днів або Н2-блокаторів щоденно упродовж 2 днів до скринінгу. У ході дослідження пацієнтам не дозволялось приймати хінідин, діазепам, дифенілгідантоїн, мефенітоїн, варфарин, антихолінергічні препарати, саліцилати (крім ацетилсаліцилової кислоти в дозі ≤165 мг/добу з метою кардіоваскулярної профілактики), кортикостероїди, прокінетики, сукральфат і нестероїдні протизапальні препарати.
Пацієнтів рандомізували 1:1:1 для прийому езомепразолу 40 мг, езомепразолу 20 мг або плацебо. Досліджувані препарати призначали 1 раз на добу зі склянкою води, перед сніданком, протягом 4 тижнів. З метою полегшення тяжких симптомів пацієнти могли додатково приймати антацид на основі гідроксиду алюмінію та магнію (до 6 таблеток на добу). Комплаєнс оцінювали за невикористаними дозами досліджуваного препарата під час кожного візиту пацієнтів.
Щоранку протягом періоду лікування пацієнти оцінювали тяжкість епізодів печії в попередні 24 години. Крім того, під час кожного візиту в клініку пацієнти заповнювали опитувальник OTE («Оцінка під час лікування»), в якому за 15-бальною шкалою відзначали динаміку болю та дискомфорту у верхній частині живота порівняно з показником до початку лікування. Пацієнти також зауважували, наскільки важливим для них було покращення або погіршення симптомів. Лікарі оцінювали симптоми ГЕРХ, зокрема печію, кислу регургітацію, дисфагію та біль в епігастрії.
У дослідженнях 1 та 2 взяли участь 368 та 349 пацієнтів відповідно. Середній вік хворих становив 45 і 47 років, жінок було 58 і 70%, 63 і 77% пацієнтів були H.pylori-негативними. Приблизно половина пацієнтів страждали на ГЕРХ >5 років, і в більшості симптоми були легкими або помірними. У кінці лікування у >90% комплаєнс перевищував 80%.
В обох дослідженнях після 2 тижнів лікування повне полегшення симптомів спостерігалось значно частіше в пацієнтів, які отримували езомепразол 20 мг (дослідження 1 – 25,2%, дослідження 2 – 35,7%) або 40 мг (дослідження 1 – 26,1%, дослідження 2 – 35,3%), порівняно з групами плацебо (9,0 та 3,4% відповідно) (р<0,001).
Вірогідність досягнення стійкого полегшення симптомів вже після 1 дня лікування також була значно вищою в групах езомепразолу 20 мг (дослідження 1 – 10%, дослідження 2 – 15%) і 40 мг (19% в обох дослідженнях) порівняно з групами плацебо (дослідження 1 – 2%, дослідження 2 – 1%) (р=0,0001).
В обох дослідженнях клінічно значиме полегшення симптомів через 2 тижні порівняно з показником до лікування за опитувальником ОТЕ відзначили близько 80% пацієнтів, які отримували езомепразол, що було значно вище, ніж у групах плацебо (рис.). В усіх групах лікування пацієнти, які повідомили про покращення симптомів, оцінили цю зміну як «важливу», «дуже важливу» або «надзвичайно важливу» для їх повсякденного функціонування.
Пацієнти, які отримували езомепразол, використовували значно меншу кількість таблеток антациду порівняно з хворими, що приймали плацебо (р<0,001).
Отже, аналіз даних двох РКД продемонстрував, що в пацієнтів з хронічною, частою печією лікування езомепразолом в обох дозах (20 або 40 мг 1 раз на добу) протягом 2 тижнів ефективно полегшує симптоми ГЕРХ. Езомепразол асоціювався зі значно вищими показними повного полегшення симптомів, більшою кількістю днів без печії та меншою частотою нічних епізодів печії порівняно з плацебо. Дуже важливо, що вже з першого дня стійке полегшення симптомів відзначили значно більше пацієнтів, які отримували езомепразол. Лікування езомепразолом також значно зменшувало потребу в антациді для полегшення гострих симптомів.
Якість життя в проведених дослідженнях не оцінювалась, проте раніше було доведено, що полегшення симптомів під дією ІПП і задоволення пацієнтів лікуванням достовірно асоціюється з покращенням цього показника (van Zanten S. J. et al., 2012). У дослідженні M. Kulig і співавт. (2003) за участю >6 тис. пацієнтів з ГЕРХ було встановлено, що незалежно від типу хвороби (ерозивна чи неерозивна) вона значно погіршує якість життя. При цьому короткотривале (2 тижні) лікування езомепразолом 20 мг (неерозивна ГЕРХ) або 40 мг на добу (ерозивна ГЕРХ) значно полегшувало симптоми і покращувало якість життя.
У проведеному аналізі більшість пацієнтів, в яких спостерігалось покращення симптомів на тлі лікування езомепразолом 20 або 40 мг, вважали це покращення дуже важливим для повсякденного функціонування. Ці результати узгоджуються з відомим фактом того, що біль і дискомфорт, асоційовані з печією, можуть значно заважати пацієнтам виконувати звичайні справи. Зменшення нічних епізодів печії, відзначене в аналізі, може бути особливо важливим для покращення повсякденного функціонування пацієнтів з огляду на значний негативний вплив цих епізодів на якість сну і активність наступного дня.
Таким чином, езомепразол у дозах 20 або 40 мг, що приймається щоденно протягом 14 днів, забезпечує значну клінічну користь пацієнтам із хронічними симптомами неерозивної ГЕРХ, зокрема печією та кислою регургітацією. На підставі цих результатів регуляторні органи США (FDA) та Європейського союзу (EMA) вже схвалили безрецептурний режим прийому езомепразолу (20 мг 1 раз на добу протягом 14 днів) як доведено ефективну опцію для пацієнтів, які бажають самостійно лікувати часті епізоди печії та пов’язаних з нею симптомів. На сьогодні препарати езомепразолу 20 мг, наявні на фармринку України, все ще мають категорію відпуску «За рецептом», тож сподіваємось, що компанії-виробники внесуть відповідні зміни до інструкцій, і українські пацієнти з неерозивною ГЕРХ отримають можливість ефективного і безпечного самостійного лікування.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (415), вересень 2017 р.