Варіабельність артеріального тиску: прогностична значимість, вибір оптимального антигіпертензивного препарату

19.10.2017

Стаття у форматі PDF

Давно доведено, що ризик кардіо- і цереброваскулярних ускладнень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) залежить не лише від абсолютного рівня артеріального тиску (АТ), а й від коливань АТ протягом різних проміжків часу, тобто варіабельності АТ. Феномен варіабельності АТ відомий досить давно: уже в 70-х роках минулого століття обговорювалося клінічне значення цього показника для хворих на АГ. Під варіабельністю АТ розуміють зміни АТ із плином часу; саме тимчасові інтервали між вимірами покладені в основу класифікації варіабельності АТ (рис. 1).

У дослідженні PAMELA (2007) було продемонстровано достовірну зворотну залежність між ризиком кардіоваскулярної і загальної смертності та коливаннями АТ у денний і нічний час. Після поправки на супутні фактори варіабельність діастолічного артеріального тиску (ДАТ) виявилася більш значимим предиктором ризику смерті (рис. 2).

P. Verdecchia і співавт. (2007) вивчали вплив варіабельності АТ на серцеві та цереброваскулярні ускладнення АГ. Пацієнти з уперше діагностованою есенціальною АГ (n=2649) перебували під спостереженням до 16 років (у середньому 6 років). За допомогою амбулаторного моніторингу АТ (АМАТ) у пацієнтів визначили середню варіабельність САТ/ДАТ у денний і нічний час
(12,7/10,4 та 10,8/8,9 мм рт. ст. відповідно). Протягом спостереження було зареєстровано 167 серцевих і 122 цереброваскулярні події. Частота серцевих подій (на 100 пацієнтів на рік) була значно вищою (р<0,05 для всіх порівнянь) у пацієнтів з варіабельністю АТ, більшою за середню, порівняно з пацієнтами з варіабельністю АТ, меншою за середню (денний САТ: 1,45 vs 0,72; денний ДАТ: 1,29 vs 0,91; нічний САТ: 1,58 vs 0,62; нічний ДАТ: 1,32 vs 0,85). Частота цереброваскулярних подій також була значно вищою в пацієнтів з високою варіабельністю АТ (р<0,05 для всіх порівнянь). Багатомірний аналіз, який враховував численні супутні фактори, показав, що висока варіабельність нічного САТ асоціювалася з ризиком серцевих подій на 51% (р=0,024).

Нещодавно було доведено, що висока варіабельність АТ значно підвищує ризик когнітивної дисфункції. E. Oishi і співавт. (2017) упродовж 5 років спостерігали 1674 пацієнтів віком ≥60 років. Статистичний аналіз із поправкою на стать і вік показав, що в пацієнтів у верхньому квартилі варіабельності АТ ризик усіх типів деменції підвищувався у 2,27 раза (р<0,001), судинної деменції – у 2,79 раза (р=0,03) і хвороби Альцгеймера – у 2,22 раза (р<0,001) (рис. 3). Схожі кореляції спостерігались і стосовно ДАТ.

Неоднаковий вплив на варіабельність АТ може частково пояснювати різницю в ефективності різних класів та окремих антигіпертензивних препаратів щодо зниження ризику кардіо- і цереброваскулярних подій. Мабуть, найґрунтовніші докази класових ефектів були отримані A. J. Webb і співавт. (2010). Метааналіз 389 досліджень показав, що порівняно з іншими препаратами варіабельність САТ значно зменшували блокатори кальцієвих каналів (індекс варіабельності – ІВ – 0,81; р<0,0001) і непетльові діуретики (ІВ 0,87; р=0,007). Натомість блокатори рецепторів ангіотензину (ІВ 1,16; р=0,0002) і бета-блокатори (ІВ 1,17; р=0,0007) збільшували варіабельність АТ. Порівняно з плацебо найбільше варіабельність АТ зменшували блокатори кальцієвих каналів (ІВ 0,76; р<0,0001).

Пізніше A. J. Webb і співавт. (2014) встановили, що в пацієнтів, які нещодавно перенесли транзиторну ішемічну атаку або нетяжкий інсульт, варіабельність АТ і максимальний домашній АТ найбільше знижують блокатори кальцієвих каналів і діуретики, причому серед цих класів антигіпертензивних препаратів найчастіше застосовувались амлодипін та індапамід відповідно. Цей ефект забезпечувався, зокрема, за рахунок зниження максимального САТ після пробудження і зберігався в разі комбінованої терапії амлодипіном та індапамідом.

У дослідженні ASCOT-BPLA 19 257 пацієнтів з АГ (середній АТ 164/95 мм рт. ст. у спокої) рандомізували для лікування блокатором кальцієвих каналів амлодипіном ± інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту периндоприл або бета-блокатором атенололом ± діуретик бендрофлуметіазид. Протягом 5,5 років спостереження варіабельність АТ оцінювали за допомогою АМАТ, а також шляхом порівняння періодичних вимірювань офісного АТ. У групі бета-блокатору висока варіабельність АТ асоціювалася з підвищенням ризику інсульту в 4,06 раза; подібний взаємозв’язок спостерігався стосовно ризику інфаркту міокарда та інших коронарних подій. У групі амлдопіну/периндоприлу ризик інсульту був на 22% нижчим порівняно з групою атенололу/бендрофлуметіазиду, що, на думку дослідників, повністю пояснюється зниженою варіабельністю денного САТ при лікуванні амлодипіном/периндоприлом (р<0,0001).

Щоб краще вивчити здатність амлодипіну зменшувати варіабельність АТ порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами, J. H. Wang і співавт. (2014) проаналізували 5 великих досліджень (загальна кількість пацієнтів – 47 558). Варіабельність АТ при лікуванні амлодипіном була значно меншою на відміну від атенололу, лізиноприлу та еналаприлу (р<0,0001). Метааналіз показав, що амлодипін значно зменшував варіабельність АТ порівняно з усіма активними препаратами (р=0,005).

У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні X-CELLENT у 579 пацієнтів з АГ порівнювали ефективність амлодипіну, індапаміду та кандесартану (Zhang Y. et al., 2011). Результати показали, що амлодипін значно зменшував варіабельність більшості параметрів АТ (САТ, ДАТ, пульсовий і середній АТ) в усіх трьох часових проміжках (24 години, у денний і нічний час), при цьому індапамід значно зменшував варіабельність САТ у двох часових проміжках (24 години й у денний час). Кандесартан на варіабельність АТ не впливав.

Отже, дослідження свідчать, що амлодипін, периндоприл та індапамід мають переваги над іншими антигіпертензивними препаратами щодо зменшення варіабельності АТ. Примітно, що комбінації саме цих препаратів продемонстрували кращі результати в лікуванні різних популяцій пацієнтів з АГ (дослідження ASCOT, PIANIST, EFFICIENT та ін.). На фармацевтичному ринку України представлені фіксовані комбінації периндоприлу/амлодипіну (Амлеса), периндоприлу/індапаміду (Ко-Пренеса) та периндоприлу/амлодипіну/індапаміду (Ко-Амлеса) у різних дозуваннях, що дозволяє підібрати оптимальну схему лікування. Додатковими перевагами цих препаратів словенської компанії KRKA є зручна блістерна упаковка, яка забезпечує можливість зручного контролю прийнятої дози, легке коригування дози та відсутність контакту з навколишнім середовищем, а також демократична вартість, що робить якісну європейську терапію доступною і для українських пацієнтів.

 

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (415), вересень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

22.05.2024 Кардіологія АСК для первинної профілактики серцево-судинних подій: що нового?

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) – доступний і загальновизнаний засіб вторинної профілактики серцево-судинних подій. За оцінками метааналізу 16 досліджень за участю 17 тис. осіб, АСК знижує відносний щорічний ризик серйозних судинних подій на 25% [1]. Водночас призначення АСК для первинної профілактики особам із факторами ризику, але без діагностованих серцево-судинних захворювань (ССЗ) спричиняє дискусії через суперечливі результати останніх досліджень....

22.05.2024 Кардіологія Комбінована ліпідознижувальна терапія – раціональний вибір для профілактики кардіоваскулярних захворювань

Серцево­-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті у всьому світі. Призначення статинів для первинної та вторинної профілактики ССЗ зменшує ризики несприятливих серцево­-судинних подій завдяки зниженню холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Однак у деяких клінічних випадках, попри застосування високодозової терапії статинами, у пацієнтів зберігаються залишкові серцево-судинні ризики, зокрема через недостатню ефективність монотерапії. Альтернативою для такої когорти пацієнтів може бути комбінація статинів з езетимібом....

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сірководень – ​важлива сигнальна молекула в патогенезі серцево-судинних захворювань. Можливості терапевтичного впливу

Серцево-судинні захворювання (CCЗ) не випадково вже багато десятиліть займають першу сходинку серед причин смертності населення не лише в Україні, а й у світі. Попри прискіпливу увагу медичної науки до винайдення нових методів лікування та профілактики, все ще залишається багато запитань, як-от: чому саме ССЗ мають таку поширеність? На думку деяких дослідників, необхідно ретельніше вивчати саме різні ланки патогенезу захворювань серця та судин, адже патогенетичне лікування є найефективнішим. Саме тому нещодавно було виділено серед усіх інших новий регуляторний фактор серцево-судинної діяльності – ​сірководень (Н2S). Знання про його роль у виникненні патологічних станів дозволяє відкрити нові шляхи боротьби з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця (ІХС) тощо. ...

21.05.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Атиповий біль при інфаркті міокарда

19-20 березня відбувся онлайн-семінар «Академія сімейного лікаря. Біль у грудній клітці. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», присвячений міждисциплінарній проблемі, яка є актуальною як для сімейних лікарів, так і для фахівців інших спеціальностей. Спікери – провідні українські спеціалісти-практики; доповіді стосувалися поширених захворювань як у дорослих, так і в дітей, а саме йшлося про гострий коронарний синдром (ГКС), порушення серцевого ритму, плеврит. Було розглянуто та обговорено цікаві випадки із практики, акцент зроблено на диференційній діагностиці. Під час сателітних сесій висвітлено такі теми, як когнітивні порушення під час війни, роль вітаміну D, раціональна антибіотикотерапія, застосування нестероїдних протизапальних препаратів за остеоартриту, хронічного простатиту, залізодефіциту....