19 жовтня, 2017
Варіабельність артеріального тиску: прогностична значимість, вибір оптимального антигіпертензивного препарату
Давно доведено, що ризик кардіо- і цереброваскулярних ускладнень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) залежить не лише від абсолютного рівня артеріального тиску (АТ), а й від коливань АТ протягом різних проміжків часу, тобто варіабельності АТ. Феномен варіабельності АТ відомий досить давно: уже в 70-х роках минулого століття обговорювалося клінічне значення цього показника для хворих на АГ. Під варіабельністю АТ розуміють зміни АТ із плином часу; саме тимчасові інтервали між вимірами покладені в основу класифікації варіабельності АТ (рис. 1).
У дослідженні PAMELA (2007) було продемонстровано достовірну зворотну залежність між ризиком кардіоваскулярної і загальної смертності та коливаннями АТ у денний і нічний час. Після поправки на супутні фактори варіабельність діастолічного артеріального тиску (ДАТ) виявилася більш значимим предиктором ризику смерті (рис. 2).
P. Verdecchia і співавт. (2007) вивчали вплив варіабельності АТ на серцеві та цереброваскулярні ускладнення АГ. Пацієнти з уперше діагностованою есенціальною АГ (n=2649) перебували під спостереженням до 16 років (у середньому 6 років). За допомогою амбулаторного моніторингу АТ (АМАТ) у пацієнтів визначили середню варіабельність САТ/ДАТ у денний і нічний час
(12,7/10,4 та 10,8/8,9 мм рт. ст. відповідно). Протягом спостереження було зареєстровано 167 серцевих і 122 цереброваскулярні події. Частота серцевих подій (на 100 пацієнтів на рік) була значно вищою (р<0,05 для всіх порівнянь) у пацієнтів з варіабельністю АТ, більшою за середню, порівняно з пацієнтами з варіабельністю АТ, меншою за середню (денний САТ: 1,45 vs 0,72; денний ДАТ: 1,29 vs 0,91; нічний САТ: 1,58 vs 0,62; нічний ДАТ: 1,32 vs 0,85). Частота цереброваскулярних подій також була значно вищою в пацієнтів з високою варіабельністю АТ (р<0,05 для всіх порівнянь). Багатомірний аналіз, який враховував численні супутні фактори, показав, що висока варіабельність нічного САТ асоціювалася з ризиком серцевих подій на 51% (р=0,024).
Нещодавно було доведено, що висока варіабельність АТ значно підвищує ризик когнітивної дисфункції. E. Oishi і співавт. (2017) упродовж 5 років спостерігали 1674 пацієнтів віком ≥60 років. Статистичний аналіз із поправкою на стать і вік показав, що в пацієнтів у верхньому квартилі варіабельності АТ ризик усіх типів деменції підвищувався у 2,27 раза (р<0,001), судинної деменції – у 2,79 раза (р=0,03) і хвороби Альцгеймера – у 2,22 раза (р<0,001) (рис. 3). Схожі кореляції спостерігались і стосовно ДАТ.
Неоднаковий вплив на варіабельність АТ може частково пояснювати різницю в ефективності різних класів та окремих антигіпертензивних препаратів щодо зниження ризику кардіо- і цереброваскулярних подій. Мабуть, найґрунтовніші докази класових ефектів були отримані A. J. Webb і співавт. (2010). Метааналіз 389 досліджень показав, що порівняно з іншими препаратами варіабельність САТ значно зменшували блокатори кальцієвих каналів (індекс
варіабельності – ІВ – 0,81; р<0,0001) і непетльові діуретики (ІВ 0,87; р=0,007). Натомість блокатори рецепторів ангіотензину (ІВ 1,16; р=0,0002) і бета-блокатори (ІВ 1,17; р=0,0007) збільшували варіабельність АТ. Порівняно з плацебо найбільше варіабельність АТ зменшували блокатори кальцієвих каналів (ІВ 0,76; р<0,0001).
Пізніше A. J. Webb і співавт. (2014) встановили, що в пацієнтів, які нещодавно перенесли транзиторну ішемічну атаку або нетяжкий інсульт, варіабельність АТ і максимальний домашній АТ найбільше знижують блокатори кальцієвих каналів і діуретики, причому серед цих класів антигіпертензивних препаратів найчастіше застосовувались амлодипін та індапамід відповідно. Цей ефект забезпечувався, зокрема, за рахунок зниження максимального САТ після пробудження і зберігався в разі комбінованої терапії амлодипіном та індапамідом.
У дослідженні ASCOT-BPLA 19 257 пацієнтів з АГ (середній АТ 164/95 мм рт. ст. у спокої) рандомізували для лікування блокатором кальцієвих каналів амлодипіном ± інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту периндоприл або бета-блокатором атенололом ± діуретик бендрофлуметіазид. Протягом 5,5 років спостереження варіабельність АТ оцінювали за допомогою АМАТ, а також шляхом порівняння періодичних вимірювань офісного АТ. У групі бета-блокатору висока варіабельність АТ асоціювалася з підвищенням ризику інсульту в 4,06 раза; подібний взаємозв’язок спостерігався стосовно ризику інфаркту міокарда та інших коронарних подій. У групі амлдопіну/периндоприлу ризик інсульту був на 22% нижчим порівняно з групою атенололу/бендрофлуметіазиду, що, на думку дослідників, повністю пояснюється зниженою варіабельністю денного САТ при лікуванні амлодипіном/периндоприлом (р<0,0001).
Щоб краще вивчити здатність амлодипіну зменшувати варіабельність АТ порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами, J. H. Wang і співавт. (2014) проаналізували 5 великих досліджень (загальна кількість пацієнтів – 47 558). Варіабельність АТ при лікуванні амлодипіном була значно меншою на відміну від атенололу, лізиноприлу та еналаприлу (р<0,0001). Метааналіз показав, що амлодипін значно зменшував варіабельність АТ порівняно з усіма активними препаратами (р=0,005).
У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні X-CELLENT у 579 пацієнтів з АГ порівнювали ефективність амлодипіну, індапаміду та кандесартану (Zhang Y. et al., 2011). Результати показали, що амлодипін значно зменшував варіабельність більшості параметрів АТ (САТ, ДАТ, пульсовий і середній АТ) в усіх трьох часових проміжках (24 години, у денний і нічний час), при цьому індапамід значно зменшував варіабельність САТ у двох часових проміжках (24 години й у денний час). Кандесартан на варіабельність АТ не впливав.
Отже, дослідження свідчать, що амлодипін, периндоприл та індапамід мають переваги над іншими антигіпертензивними препаратами щодо зменшення варіабельності АТ. Примітно, що комбінації саме цих препаратів продемонстрували кращі результати в лікуванні різних популяцій пацієнтів з АГ (дослідження ASCOT, PIANIST, EFFICIENT та ін.). На фармацевтичному ринку України представлені фіксовані комбінації периндоприлу/амлодипіну (Амлеса), периндоприлу/індапаміду (Ко-Пренеса) та периндоприлу/амлодипіну/індапаміду (Ко-Амлеса) у різних дозуваннях, що дозволяє підібрати оптимальну схему лікування. Додатковими перевагами цих препаратів словенської компанії KRKA є зручна блістерна упаковка, яка забезпечує можливість зручного контролю прийнятої дози, легке коригування дози та відсутність контакту з навколишнім середовищем, а також демократична вартість, що робить якісну європейську терапію доступною і для українських пацієнтів.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (415), вересень 2017 р.