19 жовтня, 2017
Конгресс EULAR 2017: 70 лет Европейской антиревматической лиге
Прошедшее лето было богато не только жаркими солнечными днями, но и резонансными международными конференциями. Одним из таких ярких и запоминающихся событий стал 18-й ежегодный конгресс, который прошел 14-17 июня в Мадриде под эгидой Европейской антиревматической лиги (European League against Rheumatism, EULAR). Одухотворенный Мадрид, город с замечательной историей, архитектурой, галереями, музеями, и гордость Испании – роскошный выставочный комплекс IFEMA, входящий в пятерку крупнейших в Европе, создали неповторимую доброжелательную атмосферу для научного общения, обмена клиническим опытом, международного сотрудничества и дружеских встреч. Этот год стал юбилейным для EULAR – участники конгресса чествовали 70-летие этой авторитетной организации.
Открывая работу конгресса, президент EULAR, профессор Gerd R. Burmester (Германия) в своей вступительной речи сказал: «EULAR была учреждена в 1947 г. на первом Европейском ревматологическом конгрессе в Копенгагене, 200 делегатов из 16 стран одобрили создание этой организации. В 2017 г. в состав EULAR входит уже 45 научных обществ, 23 профессиональные ассоциации работников здравоохранения, 36 национальных организаций пациентов с артритом/ревматизмом (PARE)». На протяжении нескольких десятилетий ежегодные конгрессы EULAR, проводимые на высочайшем научно-техническом уровне, обеспечили этому международному форуму репутацию глобальной платформы, предназначенной для демонстрации современных инноваций в области ревматологии, представления последних достижений, поддержания новых исследований и внедрения наиболее эффективных методов лечения в практическое здравоохранение.
Продолжая свое выступление, профессор G. Burmester отметил: «За последние 70 лет в ревматологии достигнут значительный прогресс, благоприятно повлиявший на качество жизни пациентов с ревматической патологией. Поразительное развитие EULAR как организации происходило одновременно с удивительным прогрессом в области медицины. Многие ранее инвалидизирующие и смертельные заболевания стали поддаваться терапии, благодаря которой пациенты могут вести почти обычный образ жизни».
По мнению президента EULAR, все эти достижения стали возможны благодаря разработке и внедрению в клиническую практику противовоспалительных, иммуномодулирующих и болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАП). Первой победой стало эффектное появление глюкокортикоидов на фармацевтическом рынке в 1948 г. Другим прорывом оказалось успешное применение первого БМАП – метотрексата – у больных ревматоидным артритом (РА) в 1960-х гг. Даже сегодня глюкокортикоиды и метотрексат остаются основополагающими элементами в лечении многих хронических воспалительных заболеваний. Создание моноколональных антител в 1975 г. стало следующим ключевым событием, позволившим разработать «целевые» лекарственные средства (ингибиторы фактора некроза опухоли, ФНО), которые широко применялись в клинической практике на протяжении 1990-2000 гг. Последовавшая за этим разработка т. н. биологических препаратов положила начало новой эры в развитии целевой терапии, которая активно используется в настоящее время. Вторым ключевым скачком в развитии современной ревматологии явилось осознание и признание того факта, что ранняя диагностика и терапия облегчают достижение ремиссии и обеспечивают наилучшие клинические результаты. Немаловажной составляющей успеха ревматологической науки стали выдающиеся достижения в области инструментальной и лабораторной диагностики: новые методы визуализации, специфические биомаркеры активно используются практикующими врачами. Удивительные возможности оперативной хирургии изменили жизнь многих пациентов, страдающих тяжелым остеоартритом: полная замена тазобедренного или коленного сустава вернула утраченную функцию, подарила радость движения и избавила их от боли. Будущее ревматологии связывают с развитием малоинвазивных стратегий и трансплантацией стволовых мезенхимальных клеток. «Тридцать лет назад повсюду в ревматологических отделениях я видел инвалидные коляски. Сегодня я их там не вижу», – поддержал своего коллегу вновь избранный президент EULAR, профессор Johannes Bijlsm (Нидерланды).
Одним из ярких нововведений Мадридского конгресса стала презентация первой широкомасштабной кампании EULAR под девизом «Don’t Delay, Connect Today!» («Не откладывай, присоединяйся сегодня!»). Эта инициатива объединяет усилия трех основополагающих организаций (содружества PARE, научных медицинских обществ и ассоциации представителей здравоохранения) в пропаганде значимости ранней диагностики ревматологической патологии и предоставления больным широкого доступа к специализированному лечению. По мнению G. Burmester, такой подход позволит не только привлечь внимание общественности к данной проблеме, но и предотвратит инвалидизацию пациентов, уменьшит экономическое бремя ревматических болезней как для каждого отдельного пациента, так и для общества в целом. Среди других целей кампании «Don’t Delay, Connect Today!» докладчик особо выделил такие постулаты:
- разрушить барьеры, препятствующие ранней диагностике;
- помочь клиницистам (посредством внедрения специальных обучающих программ) в идентификации заболеваний, раннем начале терапии и предотвращении инвалидизации;
- пропагандировать рекомендации EULAR;
- поддерживать ревматологических больных.
В этом году в работе Мадридского конгресса приняли участие 14 308 делегатов из 130 стран мира, они прослушали 800 устных и 2300 постерных докладов, участвовали в проведении 180 сессий, а организаторы EULAR 2017 опубликовали рекордное количество абстрактов, которое превысило 4 850. Всех профессионалов, влюбленных в ревматологию, но не попавших на пленарные заседания, ждал приятный сюрприз – они имели возможность удаленно участвовать в работе конгресса, просматривая онлайн-трансляции заседаний. Зарегистрировавшиеся делегаты тоже получили подарки от организационного комитета – всем участникам оформили одногодичную подписку на авторитетные медицинские журналы, освещающие последние достижения в области ревматологии.
Научная программа конгресса охватывала множество тем, включая фармацевтические инновации, клинические исследования и фундаментальную науку. Центром научной жизни и сосредоточением «живой» активности стали презентации постерных докладов и постер-туры, предполагавшие интерактивное общение участников. Не меньший интерес у делегатов вызвала широкомасштабная выставка, в которой приняли активное участие известные научные сообщества, фармацевтические компании и фирмы-представители информационно-технологической индустрии.
Интереснейшие сателлитные симпозиумы, встречи с ведущими ревматологами и специалистами в области здравоохранения, общение с фирмами-лидерами фармацевтической индустрии увлекали делегатов EULAR 2017 и погружали их в мир инноваций и новых возможностей. Однако сессии, проходившие под названием «Что нового? Как лечить?» полностью овладели сердцами и помыслами участников Мадридского конгресса. Именно в рамках этих научных заседаний были рассмотрены положения нескольких обновленных руководств.
Почетное право открыть работу сессии было предоставлено руководителю рабочей группы, трудившейся над пересмотром рекомендаций EULAR по лечению аксиального спондилоартрита (СпА), профессору Dеsirеe van der Heijde (Нидерланды).
В начале своего выступления докладчик подчеркнула существенное отличие новой версии руководства от предыдущей: наличие весомой доказательной базы. Первые рекомендации с использованием подхода «treat-to-target» («лечить до достижения цели») были озвучены в 2013 г. и полностью основывались на мнении экспертов: «В 2013 г. у нас просто не было доказательств, но новые данные, накопленные на протяжении 2011-2016 гг., подтверждают почти все сформулированные рекомендации». Среди представленных нововведений, основанных на данных доказательной медицины, пристальное внимание делегатов привлек новый подход к определению степени активности заболевания. Авторы обновленного руководства считают шкалу ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) «предпочтительным» способом определения активности патологического процесса у больных аксиальным СпА и предлагают использовать значения шкалы ASDAS и индекса DAPSA (Disease Activity Index for Psoriatic Arthritis) как «целесообразные критерии для определения целей терапии» у больных СпА и псориатическим артритом (ПсА) соответственно. ASDAS выбрана экспертами не случайно: есть доказательства, связывающие значения этой шкалы с формированием синдесмофитов. «Идея заключается в том, что при достижении целевых значений ASDAS вы сможете достичь оптимального результата и улучшить прогноз», – объяснила профессор van der Heijde.
Обновленное руководство содержит 5 основных принципов и 13 рекомендаций. Первые три касаются персонифицированного оказания медицинской помощи, включая целевую терапию и мониторинг. Четвертый постулат подчеркивает роль нефармакологического лечения и отказа от курения. Пятая рекомендация описывает центральное место нестероидных противовоспалительных средств в качестве препаратов терапии первой линии. Следующие 3 рекомендации определяют место аналгетиков, глюкокортикоидов и традиционных синтетических БМАП в иерархии консервативного лечения СпА, отводя им в этом довольно скромную роль. Девятая рекомендация регламентирует назначение биологических БМАП (ингибиторов ФНО и интерлейкина (ИЛ) 17) пациентам с высокой активностью заболевания, несмотря на применение (или непереносимость / наличие противопоказаний) как минимум двух нестероидных противовоспалительных препаратов. В случае неэффективности терапии ингибитором ФНО рекомендуется заменить его другим представителем этой группы или ингибитором ИЛ-17 (рекомендация 10). Еще одно значимое отличие новой версии руководства заключается в подходе к лечению больных, достигших устойчивой ремиссии. Ранее предусматривалась постепенная отмена БМАП, теперь же эксперты советуют последовательно снижать дозу биологического БМАП, но не отменять его (рекомендация 11). Последние 2 рекомендации касаются оперативного лечения и переломов позвоночника. В них подчеркивается целесообразность тотальной артропластики тазобедренного сустава у пациентов с болевым синдромом, рефрактерным к медикаментозной терапии, при наличии рентгенологических признаков структурных повреждений вне зависимости от возраста больного.
В руководстве приводится целый перечень требований, которые должны быть выполнены перед назначением биологического БМАП. Первым шагом на этом пути является установление ревматологом диагноза аксиального СпА на основании оценки всех клинических, лабораторных, визуализирующих методов исследования и исключения других потенциальных заболеваний. Следующий шаг заключается в оценке соответствия пациента действующим показаниям к назначению БМАП: высокий уровень С-реактивного белка, наличие признаков воспалительного процесса по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или рентгенологических признаков сакроилеита (в соответствии с модифицированной Нью-Йоркской шкалой). Третий шаг относится к подтверждению неэффективности стандартной терапии (результативность сульфасалазина эксперты рекомендуют оценивать через 3 мес после достижения дозы 3 г/сут, при условии ее хорошей переносимости). Четвертый шаг заключается в определении активности заболевания. Ранее для этой цели использовался индекс BASDAI, но теперь эксперты настаивают на применении шкалы ASDAS, превосходящей своего предшественника по многим показателям. Завершая свое выступление, профессор van der Heijde перечислила ингибиторы ФНО, рекомендованные EULAR для лечения СпА: ими оказались адалимумаб, цертолизумаба пегол, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб.
Не менее важная роль была отведена профессору Josef S. Smolen (Австрия) – он, как руководитель экспертной группы, ознакомил делегатов с положениями обновленного руководства EULAR по лечению РА. Начиная свое выступление, докладчик обратил внимание, что новая версия руководства стала более краткой: в ней содержится 4 основополагающих принципа и 12 рекомендаций, в отличие от предыдущего обновления (2013) и оригинала (2010) этого документа, в которых было сформулировано 14 и 15 рекомендаций соответственно.
Целевая группа, трудившаяся над обновлением этого руководства, состояла из 50 экспертов и пациентов. «Это была самая большая целевая группа, которую я когда-либо видел, – сказал профессор Smolen. – Сорок два ревматолога, 3 клинических ординатора, 2 представителя практического здравоохранения и 3 пациента принимали участие в разработке рекомендаций».
Сформулированные рекомендации полностью раскрывают цели лечения и основные подходы к медикаментозной терапии РА с использованием различных БМАП и глюкокортикоидов. Первые 2 рекомендации подчеркивают важность раннего начала терапии (назначение БМАП предусматривается сразу же после установления диагноза РА) и четко регламентирует цели медикаментозной терапии (достижение устойчивой ремиссии или низкой активности заболевания). Настаивая на раннем начале лечения, эксперты также рекомендуют тщательно следить за состоянием пациентов, проводя мониторинг каждые 1-3 мес, а при отсутствии улучшения в течение 3 мес после начала лечения или невозможности достижения цели после 6 мес терапии провести коррекцию назначений (рекомендация 3). Терапией первой линии РА остается метотрексат, а при наличии противопоказаний к его назначению/непереносимости в качестве терапии первой линии следует использовать лефлуномид или сульфасалазин (рекомендации 4-5). Эксперты допускают возможность кратковременного назначения глюкокортикоидов при инициации или коррекции терапии традиционными синтетическими БМАП, но настаивают на постепенном снижении дозы кортикостероидов, как только это станет клинически возможно (рекомендация 6). Следующие 6 рекомендаций посвящены нюансам назначения БМАП, в том числе биологическим (ингибиторы ФНО: адалимумаб, цертолизумаба пегол, этанцерцепт, голимумаб, инфликсимаб; ингибиторы ИЛ: абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб, клазакизумаб, сарилумаб, сирукумаб), биоаналогичным БМАП, биосимилярам и целевым синтетическим БМАП (ингибиторы Янус-киназ: тофацитиниб, барицитиниб). Отличительной особенностью новой версии руководства стало расширение рекомендаций EULAR относительно применения ингибиторов Янус-киназ. Экспертная группа рекомендует использовать тофацитиниб в качестве терапии второй линии при неэффективности биологических БМАП. В настоящее время тофацитиниб разрешен к применению в 50 странах мира, в том числе в США, в странах Латинской Америки, Азии и Европы. Тофацитиниб может использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с метотрексатом / другими небиологическими БМАП. Однако сочетание тофацитиниба с биологическими БМАП или сильными иммуносупрессантами, такими как азатиоприн и циклоспорин, не рекомендуется.
В своем выступлении профессор Smolen подчеркнул, что новые рекомендации EULAR регламентируют назначение БМАП в трех основных группах: у пациентов, ранее не получавших БМАП, у больных, не ответивших на терапию первой линии, а также в случае неэффективности последующей терапии. Например, пациентам, которые раньше не принимали БМАП, рекомендуется назначить традиционные синтетические БМАП. Предыдущее положение, свидетельствовавшее о целесообразности комбинированной терапии традиционными синтетическими БМАП, исключено из новой версии руководства. В обновленных рекомендациях предусматривается возможность комбинации биологических БМАП с традиционными синтетическими БМАП, однако если прием последних плохо переносится, то возможно заместительное назначение ингибиторов ИЛ-6. «В настоящее время представлены новые веские доказательства того, что биологические БМАП, в том числе тоцилизумаб, оказывают более значимое влияние на клинические, функциональные и структурные исходы при условии их комбинации с традиционными синтетическими БМАП, особенно метотрексатом», – отметил докладчик.
Среди множества вопросов, которые делегаты адресовали профессору Smolen после окончания его выступления, наибольший интерес у аудитории вызвала тема совместимости европейских и американских руководств. Руководитель экспертной группы EULAR констатировал, что в отличие от рекомендаций, сформулированных Американской коллегией ревматологов в 2016 г., европейский согласительный документ «более четко» описывает нюансы назначения глюкокортикоидов. Кроме того, EULAR предлагает комбинировать биологические БМАП с традиционными синтетическими БМАП, а не использовать их в качестве монотерапии. В рекомендациях EULAR также не используется деление пациентов в зависимости от длительности заболевания, но вводится разграничение между группами больных исходя из фазы лечения, рекомендуется использование прогностических факторов для стратификации пациентов. Профессор Smolen подчеркнул, что окончательная версия рекомендаций будет опубликована в журнале Annals of the Rheumatic Disease, а в настоящее время на сайте EULAR представлен проект данного руководства. По мнению докладчика, доступная версия уже может использоваться национальными обществами, организациями здравоохранения и регуляторными органами для внедрения в практическое здравоохранение рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины и регламентирующих назначение БМАП.
Кроме обсуждения новшеств в терапии РА, СпА и ПсА, в ходе EULAR 2017 рассматривались нюансы современного лечения других ревматологических заболеваний: ювенильного артрита, фибромиалгии, системной склеродермии, синдрома Шегрена, антифосфолипидного синдрома. Организаторы конгресса также уделили большое внимание проблемам ранней диагностики ревматологической патологии и презентовали еще одно практическое руководство, посвященное вопросам использования визуализирующих методов исследования в клинической практике. Характеризуя основные положения данного руководства, профессор Garifallia Sakellariou отметила, что при наличии типичных клинических проявлений остеоартрита нет потребности в применении визуализирующих методов исследования, они необходимы для подтверждения диагноза в случае атипичной клинической симптоматики или проведения дифференциальной диагностики (рекомендации 1-2). Еще одним показанием к проведению традиционного рентгенологического и ультразвукового исследований (УЗИ), использованию компьютерной томографии (КТ), МРТ и радиоизотопных технологий признано быстрое прогрессирование заболевания, изменение клинической картины (рекомендация 3). Регламентируя очередность выполнения визуализирующих исследований, эксперты EULAR указывают на целесообразность первоначального использования рентгенологического обследования, при необходимости более тщательного изучения мягких тканей рекомендуют отдать предпочтение УЗИ или МРТ, а при патологии костной ткани – использовать КТ или МРТ (рекомендация 4). Докладчик подчеркнула, что визуализирующие методы исследования не могут прогнозировать эффективность медикаментозной терапии и поэтому не стоит их применять с указанной целью. Однако представленное руководство допускает возможность использования визуализирующих методик для повышения точности внутрисуставного введения лекарственных средств в труднодоступные суставы (бедро) при наличии значительной деформации суставов и сопутствующего ожирения (рекомендация 7).
Среди других инструментальных методов исследования, представленных на EULAR 2017, неподдельный интерес у делегатов конгресса вызвали видеокапилляроскопия ногтевого ложа и флуоресцентная оптическая визуализация.
Видеокапилляроскопия ногтевого ложа – это неинвазивный, недорогой и воспроизводимый метод исследования, позволяющий определить патологические изменения периферической микроциркуляции. Прибор, необходимый для этого исследования, состоит из двух главных узлов – микроскопа с мощной увеличительной линзой и цифровой видеокамеры, оснащенной специальным программным обеспечением. Данный метод позволяет точно оценить морфологические изменения капилляров и их плотность. Ранние изменения, характерные для системной склеродермии, включают появление гигантских капилляров и геморрагий. Утрата капилляров, дезорганизация сосудистой архитектуры и наличие капилляров аномальной формы свидетельствуют о прогрессирующем течении склеродермии и прогредиентном поражении сосудов, что, в свою очередь, ассоциировано с вовлечением в патологический процесс внутренних органов. «Феномен Рейно, как правило, предшествует появлению яркой клинической симптоматики системной склеродермии, что дает идеальную возможность обнаружить самые ранние стадии нарушения микроциркуляции», – сказала ведущий исследователь этого проекта, профессор Vanessa Smith (Бельгия).
В ходе конгресса также были представлены результаты исследования, подтверждающего превосходство флуоресцентной оптической визуализации над УЗИ с доплерографией в обнаружении воспалительных изменений в суставах при отсутствии клинических проявлений. Известно, что информативность УЗИ с доплерографией значительно зависит от опытности оператора, а диагностические возможности этого метода ограничивает невозможность четкой детализации воспалительных изменений, таких как изменение тока крови в очень мелких сосудах и/или синдром капиллярной утечки. Флуоресцентная оптическая визуализация, наоборот, позволяет получить максимальное количество информации о микроциркуляции в суставах. Кроме того, этот вид исследования не зависит от мастерства исследователя, он может проводиться даже медицинскими сестрами. «Точное обнаружение воспалительных изменений в суставах имеет большое значение для принятия терапевтических решений и оценки клинической эффективности лечения больных ювенильным РА», – считает ведущий исследователь, профессор Gerd Horneff (Германия). Флуоресцентная оптическая визуализация может использоваться в клинической практике для идентификации воспалительного процесса в суставах. Докладчик подчеркнул: «Это исследование будет особо востребовано в педиатрической популяции для выявления детей с бессимптомным воспалительным поражением суставов рук и/или запястий, нуждающихся в назначении медикаментозной терапии».
Четыре дня насыщенной научной программы завершились торжественной церемонией закрытия EULAR 2017. Пополнив свой багаж теоретических знаний и насытившись яркими впечатлениями, делегаты Мадридского конгресса покинули гостеприимный город, а эксперты EULAR приступили к организации новой конференции, которая состоится 13-16 июня 2018 г. в Амстердаме (Нидерланды): уже функционирует сайт EULAR 2018, разрабатывается предварительная научная программа, открыта регистрация устных и постерных выступлений, принимаются абстракты.
Подготовила Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (415), вересень 2017 р.