19 жовтня, 2017
Конгресс Европейского общества кардиологов 2017: 40 лет чрескожному коронарному вмешательству
Одним из крупнейших событий в жизни мирового медицинского сообщества стал конгресс, организованный Европейским обществом кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), состоявшийся 26-30 августа в Барселоне (Испания).
В подготовке и проведении этого масштабного научного мероприятия помимо ESC приняли участие Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии (European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EACTS) и Европейское общество сосудистой хирургии (European Society for Vascular Surgery, ESVS). В рамках чрезвычайно насыщенной научно-образовательной программы было проведено более 500 научных сессий, представлено почти 11 тыс. докладов и опубликовано 10 800 абстрактов. В работе ESC 2017 приняли участие известные во всем мире кардиологи, ученые и клиницисты со всего земного шара, а также представители 56 национальных кардиологических обществ.
Кроме посещения обычных на такого рода мероприятиях научных сессий делегаты конгресса могли ознакомиться с новыми руководствами ESC, а также поучаствовать в открытых дискуссиях с авторами практических рекомендаций и членами целевых групп.
Особый интерес был проявлен большинством слушателей к тематическим сессиям с участием ведущих кардиологов, где рассматривались и обсуждались сложные клинические случаи: «Дилеммы гипертонии и коморбидные заболевания», «Персонифицированная антитромботическая терапия при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ)», «Острый коронарный синдром (ОКС) в сложных ситуациях». Лекционно-образовательные и дидактические сессии, тематические симпозиумы, передовые обзоры, интерактивная постерная сессия – все это пользовалось повышенным вниманием делегатов и гостей конференции.
Среди организационных новшеств, снискавших огромную популярность, следует назвать сессии «Совет эксперта»: информативные образовательные лекции по трудным клиническим вопросам, сопровождаемые общением с выступающими. Успешным был дебют еще одной новой рубрики – «Грандиозные дебаты». Участвующие в них спикеры излагали собственное мнение по поводу спорных вопросов лечения той или иной кардиоваскулярной патологии, после чего эксперты опротестовывали их, а аудитория путем голосования выбирала наиболее убедительные, на ее взгляд, аргументы. Особенно горячие дебаты разгорелись при рассмотрении таких вопросов, как необходимость назначения вазодилататоров при острой сердечной недостаточности и пожизненный прием аспирина.
В этом году работа ESC 2017 прошла под девизом «40 лет ЧКВ». Именно этому методу было посвящено 59 сессий, во время которых внимание медицинской общественности акцентировалось на эффективности указанной инновационной процедуры и ее значении в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Комментируя лозунг конгресса, профессор Marco Valgimigli (г. Берн, Швейцария) подчеркнул, что все достижения человечества в этой области стали возможны благодаря профессору Andreas Gruntzig, немецкому кардиологу, впервые в мире успешно выполнившему в сентябре 1977 г. процедуру коронарной ангиопластики.
Под руководством А. Gruntzig были разработаны одно- и двухпро-светные баллонные катетеры, сформулированы показания к проведению баллонной ангиопластики коронарных артерий. Появление в 1981 г. катетерных систем с интервенционным коронарным проводником, а также внедрение в 1984 г. монорельсового быстросменного катетера значительно повысили эффективность ЧКВ. «Однако самым значимым достижением в этой области стало внедрение металлических коронарных стентов, – подчеркнул профессор М. Valgimigli. – Последующая идея сделать их биологически активными, т. е. заставить кусок металла высвобождать лекарственное вещество в критический момент времени, стала ключевой в дальнейшем развитии». Введение таких стентов в клиническую практику привело к существенному сокращению числа рестенозов. Будущее интервенционной ангиологии связывают с инновационными разработками – биоразрушаемыми стентами, состоящими из внутреннего биоразрушаемого металлического каркаса и внешнего полимерного покрытия. Стент осуществляет функцию поддержания просвета сосуда только в течение определенного отрезка времени, необходимого для восстановления данной функции у регенирировавшей ткани. По мнению докладчика, несмотря на наличие некоторых технических сложностей, именно эти устройства станут платформой для последующего развития коронарной ангиопластики.
Своеобразным сюрпризом ESC 2017 стало представление четырех новых практических руководств. Делегаты ознакомились с рекомендациями ESC по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМспST), проведению двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (ЗПА), ведению пациентов с пороками сердца. Как и предыдущие версии, Руководство по порокам сердца было разработано совместно с EACTS, Рекомендации по ЗПА – в содружестве с ESVS. Каждое из практических руководств представляет собой результат двухлетней напряженной работы целевых групп. Несмотря на длительный и скрупулезный процесс разработки рекомендаций, представители целевых групп стремились сделать документы как можно более краткими. «Мы отметили, что в течение последнего десятилетия кардиология стала свидетельницей быстрой эволюции диагностических и терапевтических возможностей одновременно с экспоненциальным ростом количества публикаций. Неизбежно рекомендации ESC стали более объемными, что несколько затрудняет их применение в клинической практике. Поэтому мы производили строгий подсчет слов и в каждом руководстве поместили таблицы с цветной кодировкой, наглядно демонстрирующие, что представляют собой новые рекомендации и чем они отличаются от предыдущих версий», – подчеркнул действующий председатель комитета ESC по подготовке практических руководств профессор Stephan Windecker.
С положениями нового Руководства ЕSC по лечению ОИМспST присутствующих ознакомили профессор Stefan James (г. Уппсала, Швеция) и профессор Borja Ibanez (г. Мадрид, Испания). В своем докладе профессор S. James сделал акцент на отличии рекомендаций 2017 г. от предыдущей версии 2012 г. Например, в новых клинических рекомендациях впервые указано, с какого этапа начинать отсчет 90 мин для проведения ЧКВ. «До настоящего момента возникала путаница. Когда начинать отсчет? Когда появляются первые симптомы, когда пациент вызывает службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда больного доставляют в больницу? Электрокардиограмма (ЭКГ) является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 мин после проведения ЭКГ», – подчеркнул докладчик (табл.).
В Рекомендациях ESC 2012 рекомендовалось проводить интервенционные вмешательства только в артериях, связанных с зоной инфаркта. В документе от 2017 года предлагается рассмотреть целесообразность полной реваскуляризации артерий, не связанных с зоной инфаркта, во время индексного вмешательства или в любой другой момент времени до выписки из стационара (рис. 1а).
Обновленная версия документа рекомендует отказаться от аспирации тромба и отсроченного стентирования. Эксперты присвоили более высокий уровень доказательности рекомендации по использованию стентов с лекарственным покрытием по сравнению с непокрытыми металлическими стентами, как и применению лучевого, а не бедренного доступа. Подобная картина наблюдается в отношении лекарственной терапии: повышен класс рекомендаций по назначению эноксапарина с IIb до IIa, а вот уровень доказательности использования бивалирудина снижен с I до IIa. Кангрелор, не упоминавшийся в Рекомендациях 2012 г., в новой версии документа рекомендован пациентам, не получавшим пероральные ингибиторы рецепторов Р2Y12 во время ЧКВ (рис. 1б).
Изменения были внесены и в руководство, регламентирующее проведение ДАТТ. Разрабатывая фокусное обновление рекомендаций, эксперты старались согласовать их с положениями других руководств, опубликованными ESC в этом году. Выступая перед делегатами, член целевой группы профессор Jean-Philippe Collet (г. Париж, Франция) подчеркнул: «Руководство охватывает широкий спектр клинических ситуаций. Это может быть ЧКВ, вторичная профилактика, а также ОКС, который лечат при помощи медикаментов, и ДАТТ в сочетании с пероральными антикоагулянтами. Идея подготовки данного руководства заключается в том, что оно должно соответствовать всем другим руководствам ESC, представленным на конгрессе ESC 2017: лечение ОИМспST, диагностика и лечение заболеваний периферических артерий, пороков сердца» (рис. 2).
Положения рассматриваемого руководства основываются на результатах большого количества исследований и метаанализов, но наиболее значимую роль в его подготовке сыграли данные трайлов DAPT и PEGASUS. Профессор J. Collet, рассказывая об изменениях, произошедших в документе, отметил: «Одна из рекомендаций, которой был присвоен более высокий уровень доказательности, касается назначения ингибиторов Р2Y12 перед ЧКВ. Ранее она относилась ко IIb классу, теперь – к I. Срок отмены тикагрелора перед планируемой инвазивной процедурой, установленной ранее в 5 дней, в настоящее время составляет 3 дня». В обновленной версии рекомендаций нивелированы введенные ранее различия в длительности ДАТТ при использовании стентов нового поколения с лекарственным покрытием и непокрытых металлических стентов. Председатель целевой группы профессор М. Valgimigli уточнил, что данное изменение основано на результатах исследования, доказавшего «весомое превосходство» стентов нового поколения над непокрытыми металлическими стентами у пациентов даже с короткой (3-6 мес) или ультракороткой (1 мес) длительностью ДАТТ после имплантации. По мнению профессора М. Valgimigli, «больше нет никаких оправданий» врачам, отдающим предпочтение простым металлическим стентам, а не стентам с лекарственным покрытием только на том основании, что использование простых стентов позволит сократить длительность ДАТТ. Однако при имплантации биорассасывающихся сосудистых каркасов длительность ДАТТ должна составлять не менее 1 года после проведения ЧКВ.
При оценке риска кровотечения эксперты рекомендуют использовать шкалу PRECISE DAPT, особенно при отмене ингибиторов Р2Y12 у больных ОКС. В руководстве введена новая концепция применения ДАТТ для особых клинических случаев, дано более четкое определение неблагоприятного профиля комбинированного приема пероральных антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов. Профессор J. Collet выразил надежду, что обновленное руководство даст практикующим врачам четкое и ясное понимание сути ДАТТ и особенностей ее проведения.
Представляя руководство, посвященное диагностике и лечению ЗПА, профессор Victor Aboyans (г. Лимож, Франция) обратил внимание делегатов на терминологические нюансы. Профессор подчеркнул, что эксперты ESC всегда рассматривали термин «периферические заболевания артерий» как патологию всех артериальных сосудов, являющихся «периферическими по отношению к сердцу». В медицинских кругах существует заблуждение, в соответствии с которым данная нозология относится только к сосудам нижних конечностей. Докладчик убежден, что это утверждение в корне неверно, а представленное руководство регламентирует нюансы диагностики и лечения патологии каротидных артерий, сосудов верхних конечностей, брыжеечной и почечных артерий.
В документе 2017 г. появилась глава о различии антитромбоцитарной терапии в зависимости от наличия патологии периферических артерий и сопутствующей ИБС. Профессор Aboyans обратил внимание делегатов на тот факт, что пациент с какой-либо формой ЗПА может также иметь сосудистую патологию, например, в сердце или каротидных артериях. «Мы рассматривали такую вероятность в предыдущей версии руководства и сохранили ее в новых рекомендациях. Новая точка зрения состоит в том, что пациент с ЗПА может также иметь кардиоваскулярную патологию, отличную от ИБС (сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий). Поэтому отдельная глава посвящена этой проблеме», – отметил V. Aboyans.
Новое руководство было подготовлено представителями ESC и ESVS, в нем эксперты двух этих авторитетных медицинских обществ подчеркнули важность создания мультидисциплинарной сосудистой команды. Экс-президент ESVS профессор Jean-Baptiste Ricco (г. Пуатье, Франция) отметил: «Когда было принято решение обновить это руководство ESC, стало очевидным, что объединение усилий двух организаций позволит создать один как можно более исчерпывающий документ с новыми, уточненными, рекомендациями по лечению ЗПА» (рис. 3).
Большой профессиональный интерес у делегатов ESC 2017 вызвало представление результатов крупномасштабных клинических исследований. По мнению многих участников конгресса, событием огромной важности в развитии кардиологической науки может стать исследование CANTOS. В нем было доказано, что применение канакинумаба позволяет значительно уменьшить активность воспалительного процесса, даже не влияя на уровень липидов, и снизить рецидив кардиоваскулярных событий. Канакинумаб представляет собой высокоаффинные моноклональные антитела к интерлейкину (ИЛ)-1β, предназначенные для лечения редких аутоиммунных заболеваний. Данные, полученные в исследовании CANTOS, представляют собой первые доказательства воспалительной теории развития атеросклероза, что может привести к кардинальному пересмотру методов его лечения. Дополнительный анализ показал, что канакинумаб способен снизить риск развития рака легких и уровень смертности от этой патологии.
Представлял результаты исследования профессор Paul Ridker (г. Бостон, США): «Мы провели рандомизированное двойное слепое исследование канакинумаба с участием 10 061 пациента со стабильной ИБС, перенесших ИМ, с уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRP) ≥2 мг/л». В исследовании изучалась эффективность подкожного введения (1 р/3 мес) трех доз канакинумаба: 50 мг (n=2170), 150 мг (n=2284), 300 мг (n=2263) в сравнении с плацебо (n=3344). Большинство участников принимали гиполипидемические препараты и ингибиторы ренин-ангиотензиногена. По мнению докладчика, низкая активность системного воспаления на протяжении многих лет предшествует возникновению сосудистых событий: «Содержание провоспалительных биомаркеров в плазме крови, включая hsCRP и ИЛ-6, точно прогнозирует риск развития первичных и рецидивирующих кардиоваскулярных событий независимо от уровня липидов. Статины обладают как гиполипидемическими, так и противовоспалительными свойствами, и наибольшая результативность статинотерапии отмечается у тех больных, у которых снижается уровень холестерина ЛПНП и hsCRP». Выступающий акцентировал внимание аудитории на том, что исследование CANTOS было специально разработано для изучения воспалительной теории развития атеротромбоза и получения ответа на вопрос: может ли уменьшение активности воспалительного процесса, при отсутствии падения уровня липидов, снизить кардиоваскулярный риск?
Первичной кардиоваскулярной конечной точкой в данном исследовании являлся нефатальный ИМ, нефатальный инсульт или сердечно-сосудистая смерть (МАСЕ). Ключевой вторичной кардиоваскулярной точкой считались тяжелые сердечно-сосудистые побочные реакции и нестабильная стенокардия, требующая проведения неплановой реваскуляризации (МАСЕ+). Критическими некардиоваскулярными точками были рак и инфекционные заболевания, а также смерть вследствие указанных патологий.
Результаты исследования CANTOS показали, что спустя 48 мес у всех пациентов, получавших канакинумаб, имело место снижение среднего уровня hsCRP в отличие от больных, получавших плацебо. Прием препарата не способствовал уменьшению уровня липидов по сравнению с исходными значениями. Оказалось, что распространенность первичной конечной точки (МАСЕ) составила: 4,5 случая на 100 человеко-лет в группе плацебо; 4,1 случая в группе больных, получавших 50 мг канакинумаба; 3,9 случая в группе пациентов, принимавших 150 и 300 мг препарата.
Что касается первичной конечной точки, то ОР у больных, которым были назначены 150 и 300 мг канакинумаба, был равен, соответственно, 0,85 и 0,86 и оказался достоверно выше по сравнению с плацебо (р=0,020). Аналогичная картина наблюдалась в отношении вторичной конечной точки (МАСЕ+): ее распространенность в группе плацебо составила 5,1 случая, в группе 50 мг канакинумаба – 4,6, в группе 150 и 300 мг – 4,3 (статистически достоверные различия в группах 150, 30 мг канакинумаба по сравнению с плацебо; р=0,003).
«Группа 150 мг канакинумаба, в отличие от других доз препарата, соответствовала скорректированному порогу по статистической значимости как для первичной, так и для вторичной конечной точки с 39% снижением уровня hsCRP, отсутствием изменений в содержании холестерина ЛПНП, 15% уменьшением МАСЕ и 17% падением МАСЕ+ (ОР 0,85; 95% ДИ 0,76-0,96; р=0,007)», – сообщил докладчик. Кроме того, у пациентов, принимавших канакинумаб, зафиксировано дозозависимое снижение ОР летального исхода от рака (р=0,0007) и рака легких (р=0,0002). Прием канакинумаба в дозе 300 мг оказывал наиболее значимый противоопухолевый эффект: терапия препаратом сопровождалась снижением смертности от рака на 51% (р=0,0009), рака легких – на 77% (р=0,0002), а также уменьшением распространенности рака легких на 67% (р=0,00008).
Не меньший резонанс вызвали результаты исследования PURE, которые озвучила доктор Mahshid Dehghan (г. Гамильтон, Канада). В этом проспективном когортном исследовании изучалась ассоциация между диетическими привычками жителей 18 стран (n=135 335) и возникновением сердечно-сосудистых заболеваний, а также вероятностью летального исхода. Основными конечными точками были кардиоваскулярная смерть, нефатальный ИМ, инсульт, сердечная недостаточность. Длительность наблюдения составила 7,4 года.
Докладчик сообщила, что высокое содержание углеводов в потребляемых продуктах способствовало увеличению общей и некардиоваскулярной смертности, тогда как прием большого количества жиров ассоциировался с более низким риском летального исхода. «Наши данные не соответствуют действующим рекомендациям по ограничению общего содержания жиров <30% калорийности рациона и насыщенных жиров <10%», – отметила М. Dehghan. По мнению исследователя, уровень потребления жиров около 35% от калорийности рациона с сопутствующим снижением потребления углеводов могут снизить риск общей смертности.
Проанализировав особенности наступления 5796 летальных исходов и 4784 больших кардиоваскулярных событий при длительности наблюдения 7,4 года, ученые обнаружили, что потребление углеводов в наивысшем квантиле по сравнению с минимальным ассоциировано с 28% увеличением риска общей (ОР 1,28; р≤0,0001), но не кардиоваскулярной смертности. Прием общего количества жиров в максимальном квантиле по сравнению с минимальным был связан со значительным (23%) снижением риска общей смертности, 18% – наступления инсульта и 30% – некардиоваскулярной летальности.
Существует корреляция между типом потребляемого жира и уменьшением риска летального исхода: насыщенные жиры способствовали снижению этого показателя на 14%, мононенасыщенные – на 19%, полиненасыщенные – на 20%. Более высокое потребление насыщенных жиров также сопровождалось 21% уменьшением риска развития инсульта.
Еще один докладчик, представивший результаты вторичного анализа исследования PURE, доктор Andrew Mente (г. Гамильтон, Канада), отметил, что это первая научная работа, в ходе которой было обнаружено наличие тесной взаимосвязи между потреблением фруктов, овощей, бобовых и кардиоваскулярным риском в разных регионах планеты, охвативших 18 стран с различным социально-экономическим уровнем на 5 континентах.
Предыдущие исследования и различные руководства по диетическому питанию, применяемые в странах Северной Америки и Европы, рекомендовали включать в свой рацион овощи, фрукты, бобовые в количестве 400-800 г/сут. Однако, по мнению докладчика, оптимальный уровень здоровья человеческого организма может быть достигнут и при более умеренном потреблении указанных продуктов питания.
В исследовании PURE использовались вопросники, составленные с учетом специфики питания в каждой из стран Северной и Южной Америки, Европы, Ближнего Востока, Южной Азии, Африки, а также в Китае. Исследователи оценивали ассоциацию исходного уровня потребления фруктов, овощей, бобовых с кардиоваскулярным риском. Полученные результаты продемонстрировали, что употребление большого количества указанных продуктов приводило к снижению общей и некардиоваскулярной летальности, а суточная их порция, равная 375-500 г, помогала снизить уровень общей смертности (ОР 0,78).
Зафиксированные благоприятные эффекты были отнесены на счет фруктов и бобовых, тогда как употребление овощей, как установили ученые, не оказывало статистически значимого влияния на улучшение конечных точек. По сравнению с редким приемом фруктов в течение недели (<3 раз) их частое употребление (>3 р/сут) сопровождалось 18% снижением риска некардиоваскулярной летальности (ОР 0,89; р=0,11) и 19% падением риска общей смертности (ОР 0,81; р<0,0001).
Более интенсивное потребление бобовых сопровождалось значительным уменьшением риска как некардиоваскулярной, так и общей смертности. Частый прием бобовых (>1 р/сут) ассоциировался с 18% снижением некардиоваскулярной летальности по сравнению с редким их употреблением (1 р/мес; р=0,19) и 26% уменьшением общей смертности (р=0,0013) по сравнению с их однократным употреблением в течение суток. Исследователи также зафиксировали тенденцию к снижению риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти при потреблении в пищу сырых овощей по сравнению с овощами, подвергшимися кулинарной обработке. Авторы исследования PURE предполагают, что полученные ими результаты, возможно, приведут к пересмотру некоторых положений действующих руководств.
Поблагодарив участников и делегатов конгресса за их активное участие в насыщенной работе форума и неподдельный интерес, с которым были выслушаны все прозвучавшие на мероприятии выступления, организаторы ESC 2017 пригласили всех желающих продолжить научное общение в рамках следующего Европейского кардиологического конгресса, который будет проходить 25-29 августа 2018 г. в Мюнхене (Германия).
Подготовила Татьяна Можина