20 жовтня, 2017
Роль цефалоспоринов в рациональной антибиотикотерапии инфекционных заболеваний дыхательных путей
Рациональная антибиотикотерапия (АБТ) инфекционных заболеваний дыхательных путей – один из самых сложных вопросов в клинической практике. Современность предъявляет все новые и новые требования к антибиотикам (АБ): теперь эти препараты должны быть не только высокоэффективными, обладать высоким профилем безопасности, но и иметь удобную форму выпуска и схему приема. Немаловажными факторами, оказывающими определяющее влияние на выбор препарата, являются его цена, стоимость курса лечения и соотношение цена/качество.
От инъекций – к таблетированным формам
На данном этапе развития медицины большое значение придается своевременному началу АБТ, что позволяет избежать развития осложнений и госпитализации. Такая направленность обусловлена низкой стоимостью амбулаторной терапии с применением пероральных форм по сравнению с инъекционным лечением в условиях стационара. Появление качественных пероральных АБ с высокой биодоступностью помогает избежать необоснованного применения «резервных» и мощных средств в лечении «банальной» инфекции, а также сократить расходы пациентов и системы здравоохранения.
Среди множества антибактериальных препаратов наиболее популярными и широко назначаемыми являются представители группы цефалоспоринов. Однако украинские специалисты по-прежнему предпочитают назначать парентеральные формы цефалоспоринов (данные 2016 г., рис. 1).
В то же время, по мнению зарубежных авторов, необходимо изменить сложившуюся ситуацию, увеличив долю назначений пероральных цефалоспоринов, т. к. АБТ таблетированными препаратами позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях, обеспечивает удобство и простоту приема лекарств, снижает риск постинъекционных осложнений, избавляет от психологического дискомфорта, связанного с проведением инъекций, увеличивает приверженность к терапии.
Сохраняющуюся настороженность отечественных врачей к назначению пероральных АБ объясняют наличием консервативных взглядов, сформировавшихся 15-20 лет назад, когда существовавшие в то время таблетированные антибактериальные средства значительно уступали парентеральным препаратам и по эффективности терапии, и по ее переносимости. Инновационные фармацевтические разработки, позволившие создать новые пероральные бактерицидные препараты, существенно укрепили позиции пероральных АБ и расширили сферы их применения.
Цефалоспорины в стандартах лечения
Существующие реалии клинической практики вынуждают врача начинать АБТ в отсутствие результатов микробиологической идентификации возбудителя, а в большинстве случаев – даже без перспектив получения такого рода данных. Поэтому современные практические руководства рекомендуют специалистам ориентироваться на положения протоколов лечения, разработанных с учетом локальной эпидемиологической ситуации для каждой клинической формы заболевания (пневмонии, хронического бронхита, синусита и т. д.), а также факторов, изменяющих «типичный» спектр возбудителей. К ним относят возраст пациентов, прием препаратов, влияющих на иммунную систему (глюкокортикоидов, цитостатиков, наркотиков), и др. Обнаружение этих факторов уменьшает вероятность развития заболевания под воздействием типичных этиологических агентов (пневмококка, гемофильной палочки) и увеличивает вероятность инфицирования грамотрицательной флорой (клебсиеллами, синегнойной палочкой, грамотрицательными энтеробактериями).
Еще одной особенностью действующих руководств является акцент на видовое разнообразие возбудителей заболеваний, протекающих в амбулаторных и стационарных условиях. Пациентам с «домашней» инфекцией, вызванной пневмококками, как правило, назначают пероральные защищенные аминопенициллины или цефалоспорины. Пожилым больным, нуждающимся в стационарном лечении и имеющим сопутствующую патологию, спровоцированную золотистым стафилококком, грамотрицательными бактериями, могут назначать парентеральные АБ. Использование ступенчатой АБТ, предполагающей внутривенное или внутримышечное введение АБ на протяжении 2-3 дней до достижения клинического эффекта и последующий переход на пероральный прием препарата из этой же группы, считается наиболее целесообразным по клиническим и экономическим соображениям в сравнении с инъекционным введением медикаментов.
Отечественный «Унифицированный протокол оказания медицинской помощи взрослым больным внегоспитальной пневмонией» (Фещенко Ю. И., 2016) рекомендует использовать пероральные формы АБ для моно- и ступенчатой терапии, а также рассматривает назначение цефалоспоринов III поколения в качестве препаратов выбора для лечения пневмоний, вызванных пневмококками и гемофильной палочкой. Они могут применяться как у амбулаторных, так и стационарных пациентов; предусматривается возможность их использования в составе ступенчатой АБТ у пациентов II-IV групп. Такой выбор обусловлен целым рядом преимуществ, которыми обладают цефалоспорины III поколения: высокая активность в отношении грамотрицательных энтеробактерий, гемофильной палочки, клебсиелл и умеренное антибактериальное действие против типичных патогенов, а также выраженная резистентность к действию β-лактамаз.
Выбирая цефалоспорин для ступенчатой терапии, эксперты рекомендуют учитывать несколько важных аспектов. По мнению Р. Jewesson, оптимальный пероральный АБ для второго этапа ступенчатой АБТ должен иметь:
- широкий спектр действия;
- доказанную клиническую эффективность в лечении определенного заболевания;
- высокую биодоступность;
- хорошую переносимость при пероральном приеме;
- длительный интервал дозирования;
- приемлемую для пациента стоимость;
- минимальное количество межлекарственных взаимодействий.
Цефподоксима проксетил
Одним из ярких представителей цефалоспоринов III поколения является цефподоксима проксетил. В нашей стране эта молекула известна уже более 10 лет, однако до 2016 г. на отечественном фармацевтическом рынке европейский цефподоксим отсутствовал. Только в конце прошлого года компания Sandoz представила свою новинку – препарат Цефма, единственный европейский цефподоксим в Украине*.
Цефма предназначена для перорального приема, обладает высокой антибактериальной активностью против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий. В многочисленных клинических исследованиях доказано ее антимикробное действие в отношении пневмококков, гемофильной палочки, метициллин-чувствительных штаммов стафилококков, моракселы, энтеробактерий.
Особенности фармакокинетики цефподоксима проксетила (превращение цефподоксима проксетила в тонкой кишке в активный метаболит цефподоксим) значительно уменьшают риск развития дисбактериоза кишечника. Высокая биодоступность (в среднем 50%) и быстрое достижение терапевтических концентраций в плазме крови и тканях бронхолегочной системы, которые сохраняются неизменными на протяжении 12 ч, позволяют принимать цефподоксим всего 2 р/сут, что значительно повышает приверженность пациентов к лечению.
Низкий уровень межлекарственных взаимодействий, отсутствие необходимости коррекции дозы при назначении препарата пациентам с заболеваниями печени, пожилым больным с сохраненной функцией почек, возможность применения в педиатрической популяции с 12-летнего возраста убедительно свидетельствуют о благоприятном профиле безопасности Цефмы.
Указанные данные подтверждены результатами экспериментальных и клинических исследований. В одном из них – многоцентровом проспективном двойном слепом рандомизированном исследовании, выполненном под руководством М. Bittner (1999), была выявлена сопоставимая эффективность и переносимость перорального приема цефподоксима и парентерального введения цефтриаксона в лечении внебольничной пневмонии (ВП). В соответствии с дизайном исследования больных ВП (n=85) рандомизировали для приема 200 мг цефподоксима проксетила 2 р/сут и инфузии плацебо (n=44) или внутримышечного (либо внутривенного) введения 1 г цефтриаксона и перорального приема плацебо 2 р/сут (n=41); длительность курса лечения составляла 7-14 дней. Прием цефподоксима позволил добиться полной эрадикации возбудителя при инфицировании как одним патогеном (100%), так и несколькими штаммами (100%), что сопровождалось клиническим выздоровлением / значимым улучшением состояния больных (84,6%). Терапия цефтриаксоном характеризовалась такой же бактериологической эффективностью (100%) и имела сопоставимую клиническую результативность. Кроме того, прием цефподоксима не сопровождался развитием дисбактериоза кишечника: антибиотик-ассоциированная диарея была зафиксирована только в группе цефтриаксона (n=6; р=0,0262; рис. 2).
Полученные в ходе проделанной работы результаты не только подтвердили эффективность и безопасность цефподоксима, но дали основания для возможной замены парентерального введения АБ пероральным, что позволяет проводить ступенчатую АБТ на госпитальном этапе лечения, а на амбулаторном – отказаться от использования инъекционных форм.
В более поздних исследованиях доказана высокая антипневмококковая активность цефподоксима по сравнению с представителями I (цефалексин), II (цефаклор) и III поколения (цефиксим) цефалоспоринов (Sun Z. и соавт., 2007). Сравнительный анализ, проведенный Н. Dabernat и соавт. (2007), подтвердил, что цефподоксим более активен в отношении гемофильной палочки по сравнению с амоксициллином, цефаклором, цефуроксимом, цефотаксимом, эритромицином.
Все указанные характеристики препарата позволяют сделать вывод, что Цефма соответствует основным требованиям, предъявляемым к антибактериальным препаратам, которые применяются в терапии заболеваний респираторного тракта, поскольку:
- обладает высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных возбудителей;
- обеспечивает создание длительно сохраняющихся терапевтических концентраций во многих тканях и жидкостях организма;
- устойчив к действию многих β-лактамаз;
- характеризуется достаточной биодоступностью, низким уровнем межлекарственного взаимодействия, высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью;
- имеет оптимальный режим дозирования, удобную форму выпуска;
- не способствует развитию антибиотик-ассоциированной диареи, постинъекционных осложнений;
- дает возможность обеспечить пациенту комфортность лечения и хороший комплайенс, экономит время и финансовые ресурсы.
Цефма – это доступная, эффективная и комфортная АБТ инфекционных заболеваний дыхательных путей.
* – единственный цефподоксим, произведенный на территории Европейского союза , по данным Государственного реестра лекарственных средств Украины по состоянию на сентябрь 2017. www.drlz.com.ua
4-14-ЦФА-РЕЦ-1017
Информация для специалистов сферы здравоохранения.
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (415), вересень 2017 р.