29 жовтня, 2017
Влияние упреждающей аналгезии декскетопрофеном на потребность в трамадоле и частоту тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии
Целью данного исследования было сравнение двух нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – декскетопрофена и кетопрофена – в качестве средств послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, оценка качества аналгезии, а также влияния этих препаратов на применение трамадола и частоту развития нежелательных явлений.
Послеоперационная боль – особая форма острой боли, возникающая в ответ на хирургическое повреждение тканей и представляющая собой неприятный и нежелательный сенсорный и эмоциональный опыт. Купирование острой послеоперационной боли является гуманным актом, а также позволяет сократить сроки восстановления и госпитализации пациентов, то есть имеет большую медицинскую, экономическую и социальную значимость.
НПВП – основной компонент мультимодальной послеоперационной аналгезии при лапароскопических вмешательствах, однако многие пациенты нуждаются в дополнительном назначении опиоидов, по крайней мере в первые 24 ч после операции. К сожалению, наркотические аналгетики имеют побочные эффекты, задерживающие мобилизацию и выписку больного, поэтому необходимо стремиться к сокращению их использования.
Целью данного исследования было сравнение двух НПВП – декскетопрофена и кетопрофена – у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, причем не только по качеству аналгезии, но и по влиянию на потребность в опиоидах (трамадоле) и частоту развития таких побочных эффектов, как тошнота и рвота.
Материалы и методы
Это проспективное рандомизированное двойное слепое исследование проводилось в период с 1 марта по 1 сентября 2012 года и включило 90 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия.
Были определены такие критерии включения в исследование: наличие хронического холецистита и показаний для плановой холецистэктомии; возраст от 18 до 80 лет; I-III класс ASA; отсутствие классических хирургических вмешательств на верхнем отделе брюшной полости.
Критериями исключения стали: острый холецистит; гиперчувствительность к НПВП или их непереносимость в анамнезе; пептические язвы или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в анамнезе; сердечная недостаточность; умеренная или тяжелая почечная или печеночная недостаточность.
Пациентов рандомизировали в две группы по 45 человек: для применения декскетопрофена 50 мг (группа Д) или кетопрофена 100 мг (группа К), которые вводили внутривенно за 30 мин до операции.
Все пациенты получали анестезию по единой схеме:
- премедикация: мидазолам 2,5 мг внутривенно;
- индукция: фентанил 0,02 мкг/кг, пропофол 1,5 мг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг;
- поддержание анестезии: севофлуран 4% в 100% кислороде 0,5 л/мин;
- пробуждение: болюсы налорфина 0,1 мг и комбинация атропина 0,5 мг с неостигмином 0,025 мг/кг по необходимости.
Инфузионная интраоперационная терапия проводилась в соответствии с либеральной стратегией. Во всех случаях непосредственно после индукции внутривенно вводили дексаметазон 4 мг и ранитидин 50 мг (с целью гастропротекции).
Если во время операции требовался переход к открытому хирургическому вмешательству, пациента исключали из дальнейшего анализа. Также критерием исключения был интраоперационно диагностированный острый гнойный холецистит независимо от того, каким способом продолжали вмешательство.
Всем пациентам в конце операции и затем через каждые 6 ч в течение первых суток вводили парацетамол 1 г внутривенно (до достижения суммарной дозы 4 г/сут). При интенсивности боли >40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) применяли трамадол 100 мг внутривенно болюсно (максимальная доза – 400 мг/сут).
В ходе исследования оценивали следующие показатели:
- качество послеоперационной аналгезии по ВАШ в момент пробуждения, через 2, 6, 12 и 24 ч после вмешательства;
- частоту послеоперационной тошноты и рвоты;
- потребление трамадола;
- длительность госпитализации;
- частоту нежелательных явлений, характерных для НПВП (интра- и послеоперационных кровотечений).
Результаты
За период исследования лапароскопическая холецистэктомия была назначена 118 пациентам, из которых 28 (23,72%) не соответствовали критериям включения. В итоге 90 пациентов были рандомизированы в две группы: декскетопрофена (Д) и кетопрофена (К).
В дальнейшем из окончательного анализа были исключены еще 6 больных: четыре – по причине перехода на традиционную холецистэктомию в ходе операции (по 2 пациента в каждой группе) и два вследствие интраоперационного диагноза острого гнойного холецистита (2 пациента в группе Д).
По исходным клинико-демографическим характеристикам достоверных отличий между группами обнаружено не было (табл. 1).
Анализ средней продолжительности операции и интраоперационного потребления анестетиков также не показал существенных различий между исследуемыми группами (табл. 2).
В то же время в группе Д было отмечено более высокое качество аналгезии со статистически значимой разницей между группами (р<0,05) в момент пробуждения и через 6 ч после завершения операции (табл. 3, рис. 1).
Количество пациентов, нуждавшихся в применении трамадола, и суммарная доза трамадола были достоверно ниже в группе Д по сравнению с группой К (р<0,05) (табл. 4).
Также в группе Д была значительно ниже частота послеоперационной тошноты и рвоты (рис. 2).
Интра- и послеоперационные кровотечения не были зафиксированы ни в одной из групп. По длительности госпитализации группы не различались.
Обсуждение
Рутинной практикой после лапароскопической холецистэктомии является мультимодальная аналгезия, основу которой составляют НПВП. Эти препараты различаются по селективности ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 типа, а также по проникновению в центральную нервную систему. Кетопрофен хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем действует не только на периферическом, но и центральном уровне. Декскетопрофен, являющийся стереоизомером кетопрофена, характеризуется более выраженной аналгетической активностью и быстрым началом действия благодаря высокой растворимости в липидах. В исследовании Mazario и соавт. было показано, что декскетопрофен не только ингибирует синтез простагландинов в очаге поражения, но и подавляет ноцицептивные спинальные рефлексы.
В настоящем исследовании декскетопрофен обеспечивал более эффективную аналгезию по сравнению с кетопрофеном. Так, в момент пробуждения и через 6 ч после операции интенсивность боли у пациентов группы Д была достоверно ниже по сравнению с таковой у больных группы К.
Кроме того, в группе Д наблюдалась более низкая частота послеоперационной тошноты и рвоты по сравнению с группой К. По-видимому, это обусловлено лучшей аналгезией и, соответственно, меньшей потребностью в опиоидах при назначении декскетопрофена.
Интересно отметить, что ни у одного пациента не было отмечено побочных эффектов, свойственных НПВП. Возможно, этому поспособствовало профилактическое использование Н2-блокатора ранитидина.
Выводы
Декскетопрофен обеспечивает более эффективную аналгезию по сравнению с кетопрофеном в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии. Упреждающее назначение декскетопрофена уменьшает потребность в применении трамадола, снижая частоту послеоперационной тошноты и рвоты.
Costea D., Gherghina V., Popescu R. et al. The effect of dexketoprofen pre-emptively administered on the consumption of tramadol and the incidence of nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. ARS Medica Tomitana. 2014; 2 (77): 91-96.
Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко