29 жовтня, 2017

IV Міжнародний конгрес з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії «Black Sea Pearl» – передовий досвід анестезіологічного забезпечення хворих

Автори:

С.О. Дубров, О.Ю. Сорокіна, І.О. Йовенко та ін.

23-25 травня в Одесі відбувся IV Міжнародний конгрес з гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії «Black Sea Pearl». У межах цього наукового заходу прозвучало чимало доповідей провідних зарубіжних і вітчизняних фахівців стосовно забезпечення адекватної нутрітивної підтримки, періопераційного ведення пацієнтів, практичних аспектів лікування нозокоміальної пневмонії, сепсису і застосування антибактеріальної терапії, ведення пацієнтів із політравмою, психологічних особливостей пацієнтів у післяопераційному періоді тощо.

Президент Асоціації анестезіологів України, головний спеціаліст МОЗ зі спеціальності «Анестезіологія», доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Дубров розповів про аспекти ентерального харчування пацієнтів відділень інтенсивної терапії (ВІТ).

На початку доповіді професор зазначив, що дефіцит харчування пацієнтів ВІТ асоціюється із зростанням ризику розвитку ускладнень, гіршим прогнозом і збільшенням тривалості госпіталізації. Зокрема, за даними R. Barton, зниження калоражу на 10 ккал/кг на добу призводить до зростання летальності на 30-40%.

Найкращим методом годування пацієнтів у критичному стані, а також важливим засобом протидії стану катаболізму, викликаному тяжкими захворюваннями, вважається зондове ентеральне харчування. Таке харчування необхідно застосовувати в усіх пацієнтів, що перебувають у ВІТ і прогнозовано протягом трьох днів не зможуть отримувати повноцінне харчування перорально. Ентеральне харчування слід розпочати в перші 24 год, використовуючи стандартну високобілкову суміш.

Додаткове парентеральне харчування залишається резервним інструментом і має призначатися лише тимпацієнтам, які не можуть досягти цільових показників споживання поживних речовин у разі застосування виключно ентерального харчування.

Слід ураховувати, що ентеральне харчування має низку переваг порівняно з парентеральним, оскільки за рахунок пристінкового травлення запобігає атрофії слизової оболонки кишечника, підтримує бар’єрну функцію кишечника і його імунної системи, покращує перфузію кишечника, стимулює перистальтику, знижує колонізацію патогенними мікроорганізмами і зменшує бактеріальний ріст. Годування у шлунок є дієвим засобом профілактики стресових виразок.

Абсолютними протипоказаннями до будь-якого типу харчування є:

гостра фаза післяопераційного або посттравматичного періоду;
шок будь-якої етіології;
рівень лактату сироватки крові >3-4 ммоль/л;
гіпоксія РаО₂ <50 мм рт. ст.;
гіперкапнія РаCO₂ >75 мм рт. ст.;
тяжкий ацидоз (рН <7,2).

Абсолютними протипоказаннями до ентерального харчування є:

кишкова непрохідність;
кишкова ішемія;
гострий живіт;
гостра шлунково-кишкова кровотеча;
абдомінальний компартмент-синдром;
перфорація кишечника.

Відносними протипоказаннями до ентерального харчування є:

паралітична кишкова непрохідність;
тяжка діарея;
кишкові нориці з високою швидкістю секреції;
синдром поліорганної недостатності, включаючи кишкову недостатність;
інтраабдомінальна гіпертензія >15 мм рт. ст.

Ентеральне харчування рекомендовано почати протягом перших 24-48 год після гострої події шляхом безперервної інфузії харчової суміші (ХС). Ентеральне харчування у шлунок слід почати з 20-30 мл/год, постпілоричне – з 10 мл/год. Шлунковий залишковий об’єм має не перевищувати 500 мл. Контроль залишкового об’єму проводять через 3 год, а потім кожні 8-12 год.

Професор кафедри анестезіології Дніпропетровської державної медичної академії, доктор медичних наук Олена Юріївна Сорокіна детально розповіла про патологічні стани, що призводять до порушення ентерального травлення.

Згідно з рекомендаціями ESPEN (Європейська асоціація клінічного харчування і метаболізму) інтестинальна недостатність (ІН) визначається як зниження функції кишечника нижче мінімуму, необхідного для засвоєння макронутрієнтів і/або води й електролітів, у зв’язку з чим виникає потреба в їх внутрішньовенному введенні.

Залежно від початкових симптомів і очікуваних прогностичних результатів ІН поділяють на три типи:

тип I – гостра короткочасна патологія, що зазвичай минає самостійно;
тип II – тривалий гострий стан (часто в пацієнтів із нестабільним метаболічним статусом, які потребують мультидисциплінарного догляду й внутрішньовенного парентерального харчування протягом тижнів або місяців);
тип III – хронічний стан у метаболічно стабільних пацієнтів, які потребують парентерального харчування протягом місяців або років. Такий стан може бути зворотним або незворотним.

Тип I – гостра патологія (Acute IF I)

Цей тип ІН трапляється в 15% пацієнтів у післяопераційному періоді після хірургічних абдомінальних втручань або пов’язаний із черепно-мозковою травмою, пневмонією і гострим панкреатитом. Поки відбувається відновлення функції кишечника, можливе проведення короткочасного парентерального харчування і нутрітивна підтримка. Післяопераційна динамічна кишкова непрохідність зазвичай минає спонтанно протягом кількох днів. Тривалість такого стану може бути скорочена за допомогою мультимодальних технік відновлення, метою яких є рання мобілізація і ранній початок орального харчування.

Тип II – тривалий гострий стан (Acute IF II)

Найчастіше настає після інтраабдомінальної катастрофи (наприклад, перитоніт на тлі гострої хірургічної патології) і майже завжди асоційований із септичними, метаболічними і тяжкими нутрітивними ускладненнями. Також цей стан може розвиватись у раніше здорових пацієнтів (ішемія мезентеріальних судин, гостра кишкова непрохідність, абдомінальна травма); як ускладнення хірургічних втручань на кишечнику (неспроможність анастомозу, упущена або нерозпізнана травма кишечника); при виконанні великої за обсягом ентеректомії разом з розвитком кишково-шкірної фістули чи з формуванням проксимальної стоми або без неї. У 40% пацієнтів цієї групи відбувається повне відновлення функції кишечника, у 10% – перехід до ентерального харчування паралельно з парентеральним, у 50% – розвиток III типу інтестинальної недостатності, що потребує тривалого парентерального харчування вдома (50%).

Тип III – хронічний стан у метаболічно стабільних пацієнтів (Chronic IF)

Цей стан може бути зворотним або незворотним. Хронічна ІН реєструється у метаболічно стабільних пацієнтів, які зазвичай потребують тривалого висококалорійного парентерального харчування, і може розвиватися на тлі гострої ІН II типу; як результат прогресуючих гастроінтестинальних або системних доброякісних захворювань, які потребують проведення множинних резекцій кишечника (таких як хвороба Крона, радіаційний ентерит, сімейний поліпоз кишечника, хронічна кишкова псевдообструкція, кишкова лімфангіектазія або системний склероз). Також такий стан може бути провідним симптомом вроджених вад системи травлення (таких як гастрошизис, атрезія кишечника, атрофія мікроворсинок кишечника й інтестинальна епітеліальна дисплазія) або може виникнути на останній стадії інтраабдомінального або тазового раку.

За можливості необхідно розпочати раннє ентеральне харчування, яке покликане надавати не лише необхідну енергетичну цінність, а й трофічне забезпечення кишечника. Згідно з рекомендаціями SCCM-ASPEN (Critical Care Nutritioin Guidelines) 2009 р. гемодинамічно стабільні пацієнти з функціонуючим шлунково-кишковим трактом мають почати отримувати раннє ентеральне харчування протягом 24-48 год після надходження до відділення.

Об’єм ХС слід поступово збільшувати з метою досягнення розрахункового калоражу впродовж наступних 48-72 год. При проведенні повного парентерального харчування треба вводити суміші для парентерального харчування «три в одному», що забезпечують надходження амінокислот у дозі 1,3-1,5 г/кг маси тіла на добу одночасно з джерелами енергії (глюкоза 3-5 г/кг, ліпіди 0,7-1,5 г/кг).

Завідувач відділення інтенсивної терапії політравми Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова, кандидат медичних наук Ігор Олександрович Йовенко виступив із доповіддю «Протокол масивної крововтрати при політравмі».

Неконтрольована кровотеча є головною причиною смертності при травмі. Ризик смерті в пацієнтів із травматичною кровотечею становить 40-70%. Упровадження протоколу масивної трансфузії дало змогу знизити летальність від травматичної кровотечі з 45 до 19% (Riskin, 2009).

Пацієнти з масивною крововтратою мають бути виділені в окрему групу гемостатичної інфузійно-трансфузійної терапії.

Ухвалення рішення про активацію протоколу масивної трансфузії ґрунтується на результатах клінічної оцінки:

клінічно очевидна масивна кровотеча;
двобічні проксимальні травматичні ампутації;
кровотеча в ділянці тулуба + однобічна проксимальна травматична ампутація;
температура тіла <35 °C;
систолічний артеріальний тиск – <90 мм рт. ст. або психоемоційні порушення внаслідок шоку;
підтвердження крововтрати лабораторними даними:

– міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) – >1,5;

– відхилення концентрації буферних основ (ВЕ) від нормального рівня на 6 пунктів;

– гемоглобін – <110 г/л.

При цьому дані лабораторних досліджень не є обов’язковою підставою для активації протоколу масивної трансфузії.

Реалізація зазначенного протоколу передбачає такі етапи:

клінічна оцінка масивності крововтрати;
термінове обстеження крові (група крові й резус- приналежність, гемоглобін (Нb), еритроцити, тромбоцити, фібриноген, МНВ, активований частковий тромбопластиновий час, гази крові й кислотно-основний баланс, лактат, електроліти);
введення транексамової кислоти;
трансфузія 4 доз одногрупної еритромаси і 4 доз одногрупної свіжозамороженої плазми. Венозний доступ – 2-3 периферичних катетера великого діаметра (14-16-18G), а за необхідності – доступ через центральну вену. Можливість інфузії під тиском;
при активній кровотечі, не чекаючи результатів лабораторних досліджень, показана повторна трансфузія 4 доз одногрупної еритромаси і 4 доз одногрупної свіжозамороженої плазми з додаванням у терапію тромбоконцентрату;
за рівня фібриногену <1,5 г/л показана трансфузія кріопреципітату 5-10 доз;
динамічний лабораторний контроль (загальний аналіз крові, тромбоцити, фібриноген, гази крові й кислотно-основний стан крові, лактат);
подальший обсяг і склад інфузійно-трансфузійної терапії визначають індивідуально для кожного пацієнта залежно від обсягу крововтрати, реакції на проведену терапію, динаміки лабораторних показників із залученням трансфузіолога;
моніторинг і корекція плазмового рівня Ca⁺⁺ (>1,0 ммоль/л);
співвідношення трансфузії еритроцитів, свіжо-замороженої плазми і тромбоконцентрату становить 1:1:1.

Цільовими кінцевими показниками трансфузійної терапії є:

Нb – 80-100 г/л;
тромбоцити >50-100 тис./мл;
МНВ <1,5;
фібриноген >1,5 г/л;
Са²⁺ >1 ммоль/л;
рН – 7,35-7,45;
ВЕ ±2;
нормалізація рівня лактату сироватки крові;
температура тіла >36 °C;
діурез >40 мл/год;
центральний венозний тиск – 0-5 мм рт. ст.

Завідувач кафедри анестезіології Дніпропетровської державної медичної академії, доктор медичних наук, професор Юрій Юрійович Кобеляцький розповів про сучасні підходи до регуляції операційної стрес-відповіді.

Стрес-синдром, або загальний адаптаційний синдром, – це стан, за якого виникають гострі зміни функціонування нервової, ендокринної, серцево-судинної, травної, дихальної, репродуктивної систем, викликані пошкоджувальними (стресовими) агентами і спрямовані на інтеграцію захисних механізмів.

До проявів операційного стресу належать інтенсифікація катаболізму, біль, ілеус, післяопераційні нудота і блювота, імуносупресія, пошкодження міокарда, легенева дисфункція, порушення системи гемостазу. Деякі автори особливу роль у розвитку операційного стрес-синдрому відводять системному неспецифічному запаленню у відповідь на травму, яке проявляється посиленою продукцією прозапальних цитокінів і адгезією нейтрофілів до ендотелію.

Сьогодні активно обговорюються такі аспекти модуляції стрес-відповіді, як зниження травматичності хірургічних втручань (зокрема, за рахунок більш широкого використання ендоскопічних технік); обмеження інтраопераційних обсягів інфузії; відмова від необґрунтованого встановлення назогастральних зондів, дренажних трубок, катетеризації сечового міхура; ранній початок ентерального харчування в післяопераційному періоді; передопераційне призначення вуглеводів (перорально і внутрішньовенно) з метою зниження післяопераційного катаболізму і корекції нутрітивної недостатності; періопераційне призначення статинів, які запобігають пошкодженню ендотелію і знижують ризик серцево-судинних ускладнень, а також β-блокаторів тощо.

Істотний вплив на вираженість ендокринно-метаболічних реакцій як одного з компонентів операційного стрес-синдрому чинить вибір методу анестезії. Використання опіоїдів або інгаляційних анестетиків призводить до пригнічення ендокринно-метаболічної відповіді на операцію, але не має постійного ефекту. Тільки регіональна анестезія достатньою мірою запобігає ендокринно-метаболічній відповіді на операцію, а також поряд із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) пригнічує системну запальну відповідь. Крім того, регіонарна анестезія перешкоджає проведенню больових імпульсів у центральну нервову систему, забезпечуючи виражений антиноцицептивний захист.

На хірургічний стрес і вираженість запальної відповіді істотний вплив має епідуральна аналгезія місцевими анестетиками і НПЗП. Застосування регіонарних методів аналгезії або анестезії за допомогою місцевих анестетиків і продовженої регіонарної аналгезії місцевими анестетиками дає змогу майже повністю перервати ноцицепцію на сегментарному рівні.

Важливо перед проведенням оперативного втручання оцінити нутрітивний статус хворого. У пацієнтів із дефіцитом харчування планове оперативне втручання рекомендується проводити тільки після нормалізації нутрітивного статусу.

Найкращим методом нутрітивної підтримки в па-цієнтів, які потребують післяопераційного харчування, є ентеральний шлях введення їжі, проте це не завжди можливо. У таких випадках можна застосовувати тільки парентеральне харчування або комбінацію ентерального і парентерального харчування.

Зменшити рівень післяопераційної смертності й частоту ускладнень можна шляхом удосконалення моніторингу в анестезіології. Зокрема, широке впровадження пульсоксиметрії і моніторингу експіраторного СО₂ дало змогу знизити рівень смертності від респіраторних причин з 50% в 1970-ті рр. до менш ніж 40% в 1990 р. На сьогодні анестезіологи здійснюють моніторинг нейром’язової провідності, моніторинг вентиляції з контролем вдихуваного повітря і повітря, що видихається, неінвазивний гемодинамічний моніторинг, а також визначають глибину анестезії і реальної доставки анестетиків.

Стресова відповідь на операційну травму завжди включає гіперкоагуляцію, що призводить до підвищення ризику тромбоемболічних ускладнень. Для профілактики тромбозів рекомендується періопераційне застосування низькомолекулярних гепаринів у поєднанні із пневматичною перемінною компресією. Слід ураховувати, що тромбопрофілактику слід проводити впродовж не менше 5 днів або до повної активізації пацієнта.

Про особливості інтенсивної терапії гострого панкреатиту (ГП) розповів завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Ярослав Михайлович Підгірний.

Одним із найважливіших заходів у лікуванні ГП є адекватна й невідкладна інфузійна терапія, спрямована на корекцію дефіциту і підтримку базальних потреб.

Початкова доза рідини має становити 60-120 мл/кг маси тіла за рахунок розчинів кристалоїдів і колоїдів, причому 1/2-1/3 добової дози необхідно вводити в перші 6 год. Наразі немає переконливих доказів переваг застосування колоїдів або кристалоїдів при ГП, однак деякі експерти вважають найефективнішим співвідношення колоїдів і кристалоїдів 1:3 (J. Mayerle et al., 2004).

Необхідно враховувати, що неадекватне здійснення волемічної ресусцитації пов’язане з ризиками виникнення низки ускладнень. Так, недостатня компенсація дефіциту рідини призводить до вазоконстрикції спланхнічної зони, погіршення мікроциркуляції в підшлунковій залозі та збільшення зони некрозу.

Позитивний баланс рідини асоціюється з розвитком периферичних набряків, зростанням ризику набряку легень і необхідністю їх штучної вентиляції.

Для контролю адекватності волемічної ресусцитації рекомендовано здійснювати:

моніторинг погодинного темпу сечовиділення (має становити >1 мл/кг/год);
визначення динаміки гематокриту (30-35%);
вимірювання центрального венозного тиску (8-12 см вод. ст.);
оцінку респіраторної функції і кислотно-основного стану.

Катаболічна спрямованість патологічних процесів при ГП призводить до виражених порушень білкового обміну вже з перших годин захворювання. У зв’язку з цим надзвичайно великого значення набуває адекватна нутрітивна підтримка.

Найбільш точним методом визначення потреби в енергії є проведення непрямої калориметрії. Суть методу полягає в розрахунку респіраторного коефіцієнта величини, яка характеризує процеси окислення енергетичних субстратів в організмі.

Орієнтовна енергетична цінність нутрітивної підтримки становить 25-35 ккал/кг на добу. При цьому кількість вуглеводів має становити 3-5 г/кг, білків 1,2-1,5 г/кг, жирів – до 2 г/кг. Ентеральне харчування при ГП здійснюють за допомогою зонду, заведеного за зв’язку Трейтца. Можна застосовувати полімерні збалансовані ХС, олігомерні збалансовані й спеціальні метаболічно спрямовані ХС для ентерального харчування.

Якщо ентеральне харчування протипоказане або є недостатнім, рекомендується парентеральне введення поживних сумішей. У разі неможливості здійснення повноцінного ентерального харчування парентеральне харчування необхідно поєднувати з введенням у тонку кишку елементарних ентеральних ХС із швидкістю 10-30 мл/год.

Протягом перших 7 діб перебування хворого у ВІТ, коли є потреба в парентеральному харчуванні, рекомендується застосовувати препарати, які не містять жирових емульсій на основі соєвого масла, оскільки вони мають прозапальну дію.

Доктор медичних наук, професор Олексій Миколайович Нестеренко ознайомив присутніх з основними підходами до антибіотикотерапії сепсису згідно з оновленими рекомендаціями Міжнародного керівництва з ведення сепсису і септичного шоку (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock, 2016).

Після встановлення діагнозу сепсису рекомендується якомога швидше розпочати введення внутрішньовенних протимікробних препаратів, оскільки затримка з призначенням антибактеріальної терапії істотно погіршує прогноз виживання.

Емпіричну протимікробну терапію слід починати препаратами широкого спектра дії з використанням одного або більше протимікробних засобів у пацієнтів із проявами сепсису або септичного шоку, щоб охопити всі можливі патогени (включаючи бактеріальні та, можливо, грибкові або вірусні). Це може бути, наприклад, комбінація карбапенему із препаратом, що перекриває спектр грамнегативних збудників (поліміксин або тобраміцин, представлений на вітчизняному фармацевтичному ринку препаратом Браксон), та з антибіотиком, активним по відношенню до грампозитивних мікроорганізмів (оксазолідинон (Лінелід) чи глікопептид).

Показаннями до призначення комбінованої протимікробної терапії, крім тяжкого сепсису і септичного шоку, є:

тяжкі госпітальні інфекції, біоплівки;
тяжкі інфекції на тлі нейтропенії;
виділення полірезистентних збудників;
висока ймовірність етіологічної ролі анаеробів, метицилінрезистентного золотистого стафілокока, ентерококів, грибів;
виникнення вторинних вогнищ інфекції, пов’язаних із внутрішньогоспітальним інфікуванням.

На вибір препарату й режим емпіричної антимікробної терапії впливають спектр можливих збудників залежно від локалізації первинного вогнища, умови виникнення інфекції/сепсису (позалікарняних або госпітальних), рівень резистентності госпітальних збудників за даними мікробіологічного моніторингу, наявність факторів ризику виникнення полірезистентних штамів, тяжкість стану пацієнта і вираженість поліорганної дисфункції (при тяжкому сепсисі з поліорганною недостатністю «максимальний» режим призначають на найбільш ранньому етапі).

Якщо встановлено патогенний мікроорганізм або з’ясовано, до яких антибактеріальних препаратів він чутливий, і/або спостерігається поліпшення клінічної картини, рекомендується звузити емпіричну антибактеріальну терапію. Якщо комбінована терапія застосовується для лікування септичного шоку, то у разі поліпшення клінічної картини і/або наявності даних, що свідчать про усунення інфекції, слід провести деескалацію з припиненням комбінованої терапії протягом кількох перших днів.

Не рекомендується тривале системне використання антимікробної профілактики в пацієнтів із тяжкими запальними процесами неінфекційного походження (наприклад, тяжкий панкреатит, опікова травма).

Експерти вважають, що тривалість протимікробної терапії протягом 7-10 днів є адекватною для боротьби з більшістю небезпечних патогенів, що викликають розвиток сепсису та септичного шоку.

Триваліші курси показані пацієнтам із повільною позитивною клінічною динамікою, з недренованим вогнищем інфекції або у разі неможливості його дренування, при бактеріємії, викликаній Staphylococcus aureus, при деяких грибкових і вірусних інфекціях або при імунодефіциті, включаючи нейтропенію.

Рекомендується проводити щоденну оцінку щодо можливості деескалації протимікробної терапії у пацієнтів із сепсисом або септичним шоком. Експерти вважають, що дані дослідження рівня прокальцитоніну в крові можуть стати підставою для прийняття рішення про припинення емпіричної антибактеріальної терапії в пацієнтів із початковими проявами сепсису, у яких в подальшому не було виявлено достатніх доказів наявності вогнища інфекції.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 3 (29), вересень 2017 р.