Современные подходы к профилактике и лечению внутрибольничной и вентилятор-ассоциированной пневмонии

23-25 мая 2017 года в г. Одессе состоялся IV Международный конгресс по гемостазиологии, анестезиологии и интенсивной терапии «Black Sea Pearl», в котором приняли участие ведущие анестезиологи Украины, а также специалисты из Франции, Германии, Италии, Молдовы, России, Израиля. В прозвучавших докладах много внимания было уделено профилактике и лечению инфекционных осложнений у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ). О новых аспектах профилактики и лечения внутрибольничной и вентилятор-ассоциированной пневмонии рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск, Россия) Всеволод Владимирович Кузьков.

Кроме внебольничной пневмонии, которая развивается за пределами лечебных учреждений, выделяют еще два вида этого заболевания – пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи (ранее более известная как нозокомиальная (НП), или госпитальная, пневмония) и вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП).

НП может развиваться у тех пациентов, которые не находятся в отделении реанимации, а также у незаинтубированных пациентов ОИТ. Профессор В.В. Кузьков обратил внимание, что вентилятор-ассоциированную пневмонию более правильно называть пневмонией, ассоциированной с инвазивной вентиляцией (интубацией). Именно такой термин в настоящее время все чаще встречается в зарубежных публикациях. Пневмония, которая развивается у пациентов, находящихся на неинвазивной вентиляции, имеет принципиальные отличия и совершенно другие патогенетические механизмы развития. Поэтому вполне вероятно, что в ближайшие несколько лет термин «вентилятор-ассоциированная пневмония» заменят на более точный.

В зависимости от сроков развития с момента госпитализации различают раннюю и позднюю НП и ВАП. О ранней НП и ВАП говорят в том случае, если она возникла менее чем через 3 сут пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или в ОИТ.

Раннюю НП и ВАП могут вызывать микроорганизмы, носителем которых является сам пациент. Как правило, это условно патогенные микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей (в частности, полости носа, глотки, полости рта). Обычно это малорезистентные возбудители. Если пневмония развивается после 5 сут с момента госпитализации, это поздняя пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи либо ассоциированная с интубацией. В этом случае значительно чаще встречаются резистентные возбудители, поэтому подходы к лечению такой пневмонии несколько отличаются.

До сих пор не выработаны четкие подходы к ведению пациентов с промежуточными сроками развития пневмонии – от 3 до 
5 дней. Заботясь прежде всего о безопасности пациента, специалисты все же рекомендуют рассматривать этот промежуточный вариант как пневмонию, вызванную резистентными возбудителями.

В настоящее время наиболее часто применяемой и надежной для диагностики НП и ВАП считается шкала CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Она разработана специально для диагностики НП, однако имеет низкую чувствительность и специфичность (табл. 1).

НП следует дифференцировать с двумя сходными по клинической картине состояниями – вентилятор-ассоциированным трахеобронхитом и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Более 6 баллов при первоначальной оценке по шкале CPIS с высокой вероятностью указывают на НП. При менее 4 баллов диагноз НП считается маловероятным (скорее всего, это вентилятор-ассоциированный трахеобронхит или ОРДС). Весьма часто наблюдается гипердиагностика НП.

Модифицированная версия этой шкалы может быть использована для оценки адекватности антибактериальной терапии. Наиболее ценным предиктором ответа пациента на нее является улучшение соотношения РаО2/FiO2 к 3-м суткам лечения.

Патологический процесс быстро развивается после установки интубационной или трахеостомической трубки, поскольку она представляет собой инородное тело, находящееся в стерильном компартменте – дыхательных путях. На интубационной трубке в короткие сроки появляются покрытые биопленкой колонии микроорганизмов полости рта. Когда колонии достигают нижних отделов трубки (по внутренней или наружной ее поверхности), в дыхательных путях развивается катаральный процесс и инфекция проникает в более глубокие их отделы. Если концентрация микроорганизмов превышает 1×107 и на этом фоне имеются нарушения иммунитета, развивается НП.

Мероприятия по профилактике НП можно разделить на три основные группы: меры по предупреждению колонизации, меры по предупреждению аспирации и барьерные приемы.

Мероприятия, направленные на предупреждение колонизации, включают:

• гигиену рук персонала и кожи пациента (частое мытье и обработка спиртсодержащим антисептиком);
• гигиену полости рта (обработка ее водными растворами хлоргексидина в концентрации 0,05-0,12%, чистка зубов каждые 8 ч);
• отказ от антацидов у пациентов, получающих энтеральное питание (снижение кислотности желудочного содержимого приводит к его резкой контаминации микрофлорой);
• селективную деконтаминацию полости рта и желудочно-кишечного тракта;
• использование пробиотиков.

На сегодняшний день среди прочих методов защиты от колонизации микроорганизмами пытаются использовать покрытые интубационные трубки.

Для предупреждения аспирации рекомендуется:

• приподнятое положение головного конца кровати (30-45%);
• сохранение давления в манжете интубационной трубки на уровне не ниже 30 мм рт. ст. (30-60 мм рт. ст.);
• отказ от зондов и наложение навесной гастростомы (энтеростомы) у пациентов с высокой ожидаемой длительностью ИВЛ;
• санация надманжеточного пространства.

С целью упрощения санации современные трубки производят с отдельным каналом для надманжеточного пространства. Большое значение для профилактики аспирации имеет конструкция манжеты интубационной трубки, в том числе возможность контроля давления в ней. Известно, что обычная цилиндрическая манжета трубки при раздувании создает «микроскладки», по которым капиллярным методом просачивания содержимое надманжеточного пространства может стекать в нижние дыхательные пути. Появление новых типов трубок с конической манжетой серьезно уменьшило риск протечки через «микроскладки», травматизацию трахеи. Кроме того, такие трубки в большей степени соответствуют размерам трахеи и обеспечивают максимальную защиту дыхательных путей.

Современные трубки нецелесообразно использовать для обеспечения анестезии во время оперативных вмешательств. В таком случае достаточно самых простых и дешевых интубационных трубок. Однако у сложных реанимационных больных с высоким риском развития НП и ВАП все-таки лучше применять современные устройства.

Барьерные приемы:

• гигиена рук (частое мытье и обработка спиртсодержащим антисептиком);
• санация строго по потребности и использование для нее закрытых систем;
• использование фильтров тепловлагообменников;
• смена контура аппарата ИВЛ не чаще, чем 1 раз в 2 дня.

Прочие приемы:

• отказ от применения бронхолитиков при отсутствии специальных показаний (поскольку они способствуют нарушению эвакуации мокроты);
• избегание назначения стероидов и блокаторов протонной помпы, поскольку они увеличивают риск развития пневмонии (для профилактики ульцерогенеза рекомендуется заменить блокаторы протонной помпы на блокаторы Н2-рецепторов – ранитидин, фамотидин);
• выполнение ранней трахеостомии;
• прерывание седации 1 р/сут и оценка неврологического статуса;
• применение протоколов раннего отлучения от ИВЛ.

Для лечения ВАП рекомендуют применять деэскалационную терапию (карбапенем + ванкомицин) с контролем клинических признаков и концентрации кальцитонина (Stolz et al., 2009). Помимо антибактериальной терапии применяют муколитики, иммуномодуляторы, пробиотики, наложение трахеостомы. Обязательно следует учитывать вероятность развития грибковых инфекций (кандидоз, аспергиллез) у пациентов с факторами риска.

В 2016 г. вышли последние рекомендации по лечению НП и ВАП – IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society). В них выделяют два типа пневмонии: внутрибольничная (ассоциированная с оказанием медицинской помощи, не связанная с ИВЛ) и вентилятор-ассоциированная пневмония, или пневмония, ассоциированная с интубацией. Упомянутый документ содержит рекомендацию о проведении антибиотикограмм в каждом лечебном учреждении для оптимизации выбора эмпирической антибиотикотерапии.

Рекомендации, касающиеся диагностики, имеют слабый уровень доказательности. Для диагностики НП и ВАП предлагается отдавать предпочтение неинвазивному забору образцов и полуколичественным методам лабораторных исследований культуры микроорганизмов (вместо инвазивных и неинвазивных методов забора с количественной оценкой). То есть для забора материала не обязательно выполнять бронхоскопию или защищенный забор образцов мокроты. Можно использовать мокроту, полученную при спонтанном откашливании, применении методов индукции отделения мокроты или проведении
назотрахеальной аспирации.

При принятии решения о начале антибиотикотерапии у пациентов с подозрением на НП или ВАП рекомендуется изолированное использование клинических критериев (вместо определения уровня прокальцитонина). При этом не рекомендуется использовать результаты анализа проб альвеолярного лаважа, маркеров пневмонии (например, sTREM-1 – растворимого триггерного рецептора, выделяемого миелоидными клетками), определение уровня С-реактивного белка.

У пациентов с вентилятор-ассоциированнным трахеобронхитом предлагается не проводить системную антибактериальную терапию. В этом случае достаточно применения ингаляционных антибактериальных препаратов.

При выборе антибиотика следует учитывать, какая флора является типичной для данного отделения лечебного учреждения и факторы риска развития НП и ВАП, вызванной мультирезистентными микроорганизмами. К факторам риска развития ВАП, вызванной мультирезистентными микроорганизмами, относят: предшествующее использование пациентом антибиотиков в последние 3 мес; септический шок в период диагностики; ОРДС, предшествующий ВАП; госпитализация более 5 сут перед развитием ВАП; вновь возникшая потребность в заместительной почечной терапии перед развитием ВАП. К факторам риска развития НП и ВАП, вызванной метициллинрезистентным стафилококком (MRSA), а также полирезистентной P. aeruginosa, относят предшествующий прием антибиотиков в последние 3 мес.

Рекомендуется подбор эмпирической терапии ВАП на основании локальной распространенности патогенов и их чувствительности. У пациентов с подозрением на ВАП рекомендуется перекрытие S. aureus, P. aerugenosa и прочих грамотрицательных бактерий при всех эмпирических режимах.

До сих пор данные, представленные в Кокрановских обзорах, не внесли ясности в вопрос, комбинированную или монотерапию применять повсеместно и превосходят ли карбапенемы по эффективности прочие препараты для эмпирической терапии. В рекомендациях IDSA/ATS 2016 г. говорится о необходимости уменьшения избыточного применения двойной и тройной антибиотикотерапии грамотрицательных инфекций и эмпирической терапии с включением антибиотиков, активных в отношении MRSA. Данные рекомендации предлагают включение активного в отношении MRSA антибиотика в эмпирическое лечение ВАП только у пациентов с факторами риска, а также в тех ОИТ, где частота выявления MRSA превышает 10-20% или неизвестна. При эмпирическом перекрытии MRSA рекомендуется ванкомицин или линезолид. При эмпирическом перекрытии метициллин-чувствительного стафилококка (MSSA) рекомендуется режим, включающий пиперациллин-тазобактам, цефипим, левофлоксацин, имипенем или меропенем. Предпочтительными антибиотиками для терапии подтвержденной инфекции, вызванной MSSA, являются оксациллин или цефазолин, но их не включают в схему эмпирического лечения.

Рекомендации по лечению Р. aerugіnosa также основываются на частоте ее выявляемости в ОИТ. Для эмпирического лечения ВАП предлагается назначение двух антипсевдомонадных антибиотиков различных классов только у таких категорий больных: пациентов с факторами риска полирезистентной флоры; пациентов в ОИТ, где более 10% изолятов резистентны к препарату, рассматриваемому в качестве монотерапии; пациентов в ОИТ, где структура локальной резистентности невыяснена. В качестве антисинегнойных препаратов можно использовать аминогликозиды, фторхинолон или антисинегнойный карбапенем (дорипенем).

Для эмпирического лечения ВАП предлагается использовать один антибиотик у пациентов без факторов риска развития резистентности или у пациентов в ОИТ, где к препарату, рассматриваемому для монотерапии, резистентны менее 10% изолятов. У пациентов с ВАП рекомендуется избегать назначения аминогликозидов, а также колистина, если доступны прочие агенты с адекватной активностью против грамотрицательных микроорганизмов (табл. 2). У пациентов со структурным поражением легких, повышающим риск возникновения грамотрицательных инфекций (бронхоэктазы, муковисцидоз), рекомендована комбинация двух антисинегнойных препаратов.

Рекомендации относительно выбора эмпирической антибактериальной терапии НП у незаинтубированных пациентов очень напоминают рекомендации по терапии ВАП.

Всем клиникам рекомендовано регулярно создавать и распространять локальную антибиотикограмму, в идеале – с учетом локальной популяции пациентов с госпитальной пневмонией. Эмпирический режим антибактериальной терапии основан на локальной встречаемости возбудителей госпитальной пневмонии.

Для пациентов, получающих эмпирическую антибиотикотерапию госпитальной пневмонии, рекомендуется назначать антибактериальные препараты с активностью против S. aureus. При наличии факторов риска (антибиотикотерапия в последние  
3 мес; пребывание в ОИТ, где частота MRSA >20% или неизвестна) назначается препарат с активностью против MRSA. В этом случае для эмпирической терапии MRSA рекомендуется применять ванкомицин или линезолид. При отсутствии факторов риска развития MRSA и невысокой вероятности летального исхода предлагается назначить антибиотик с активностью против MSSA. Предлагается режим, включающий цефепим, левофлоксацин, имипенем или меропенем (при доказанном MSSA могут быть использованы цефазолин, оксациллин, но эти антибиотики не применяют для эмпирической терапии).

Для пациентов, получающих эмпирическую антибиотикотерапию госпитальной пневмонии, рекомендуется назначать антибиотики с активностью против P. aeruginosa и прочих грамотрицательных микроорганизмов. При наличии факторов риска развития инфекции P. aeruginosa или высоком риске летального исхода (ИВЛ, септический шок) предлагается назначить антибиотики двух различных классов с антисинегнойной активностью. При эмпирической терапии пациентов с госпитальной пневмонией рекомендуется не использовать аминогликозид в качестве единственного препарата против P. aeruginosa.

Рекомендации направлены на достижение компромисса между обеспечением полного перекрытия возможных возбудителей и исключением избыточного лечения, несущего риски побочных эффектов антибиотиков, клостридиального колита, антибиотикорезистентости и высокой стоимости терапии. У пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких, повышающем риск развития грамотрицательной инфекции, рекомендуется назначение двух противосинегнойных препаратов.

У пациентов с ВАП, вызванной грамотрицательными бактериями, чувствительными только к аминогликозидам и полимиксинам (колистину или полимиксину B), предлагается сочетание ингаляционной и системной антибиотикотерапии.

Сочетанная терапия демонстрирует лучшие результаты, чем одно лишь системное назначение антибиотиков. Целесообразно рассматривать дополнительную ингаляционную антибактериальную терапию как последний метод лечения для пациентов, уже не отвечающих на системную антибиотикотерапию, независимо от того, является 
ли микроорганизм мультирезистентным или нет. Рекомендация преследует цель улучшения клинических исходов и в меньшей степени учитывает риски и стоимость.

IDSA рекомендует короткий курс антибиотикотерапии для большинства пациентов с НП/ВАП (7-8 дней) независимо от этиологии, а также деэскалацию антибиотикотерапии.

Подготовил Вячеслав Килимчук