29 жовтня, 2017
Комплексне лікування хірургічної патології гепатопанкреатобіліарної системи: роль L-орнітину-L-аспартату
Гострі захворювання гепатопанкреатобіліарної системи є одними з найпоширеніших у сучасній хірургії.
Печінка – перший орган-мішень, на який припадає основний токсичний удар у вигляді масивного надходження у воротну вену активованих ферментів, біологічно активних речовин і токсичних продуктів розпаду, а також активації калікреїн-кінінової системи. Надходження із системної циркуляції в печінку екзо- і ендотоксинів, які взаємодіють з ендотеліоцитами, клітинами Купфера, ліпоцитами, pit-клітинами, зумовлює зниження току крові внаслідок передкапілярної констрикції, індукованої збільшенням продукції альфа-актину. Одночасно збільшується продукція прозапальних цитокінів, вивільнення великої кількості активних радикалів кисню. Запускаються процеси вільнорадикальної дії на мембрани гепатоцитів із розвитком цитолітичного синдрому. Активуюча дія цитокінів зумовлює підвищення прокоагулянтної активності ендотелію та внутрішньосудинної гіперкоагуляції, яка, в свою чергу, підсилює внутрішньопечінкову ішемію, сприяє формуванню тромбозів портальної і печінкових вен та розвитку печінкової недостатності.
Ураження навколовенозних гепатоцитів призводить до порушення орнітинового циклу сечовиноутворення і підвищення рівня аміаку в крові. З іншого боку, аміак, що утворюється в кишечнику при бактеріальному дезамінуванні кислот і внаслідок токсичного розпаду клітин кишечника, по системі воротної вени надходить до печінки, посилюючи печінкову недостатність і формуючи «порочне коло».
Аміак і продукти його метаболізму порушують медіаторну передачу імпульсів у центральну нервову систему (ЦНС), взаємодіють із бензодіазепіновими рецепторами, спричиняючи пригнічення ЦНС та розвиток печінкової коми.
Мета дослідження
Оцінити ефективність застосування L-орнітину-L-аспартату в комплексній терапії хірургічної патології гепатопанкреатобіліарної системи.
Матеріали та методи
Проведено аналіз результатів комплексного лікування 80 хворих (49 чоловіків і 31 жінка) із гепатопанкреатобіліарною патологією, що перебували на лікуванні в Центрі хірургії печінки, позапечінкових жовчних проток і портальної гіпертензії на базі Харківської міської багатопрофільної лікарні № 18. Вік хворих – від 33 до 75 років, середній вік – 54+2,3 року. Критеріямивключення у дослідження були наявність у хворого неспецифічного ураження печінки з печінковою недостатністю середнього ступеня екзогенного, ендогенного або змішаного типу. У 52 хворих було встановлено діагноз «обтураційна жовтяниця доброякісного ґенезу», у 28 хворих – «гострий біліарний панкреатит». Середній час від початку захворювання до надходження до стаціонару становив 5+2,3 дня. Загальний стан хворих, що надійшли до стаціонару, був розцінений як тяжкий.
Одразу після встановлення діагнозу хворим проводили комплексну консервативну терапію згідно з чинними державними протоколами діагностики та лікування.
Усім хворим проведено оперативне лікування на 2-3-тю добу після стабілізації вітальних функцій.
У післяопераційний період продовжували інтенсивну терапію, спрямовану на корекцію наявних органних порушень та порушень гомеостазу.
Усі хворі були виписані зі стаціонара з одужанням, середній термін перебування хворих у стаціонарі – 10+3,6 дня.
З метою визначення впливу L-орнітину-L-аспартату на якість лікування хворих із печінковою дисфункцією учасників дослідження розподілили на дві групи: основна група (40 осіб обох статей), до протоколу лікування якої було включено парентеральне крапельне введення 20 г L-орнітину-L-аспартату (Гептор-Фармекс «Здоров’я», Україна, реєстраційний номер UA/15641/01/01 від 01.12.2016) зі швидкістю 5 г/год (препарат вводили в передопераційному періоді і протягом 5 діб раннього післяопераційного періоду); контрольна група (40 осіб обох статей), учасникам якої цей препарат не вводили.
При надходженні до стаціонара і в динаміці раннього післяопераційного періоду у хворих досліджено основні клініко-біохімічні показники, які відображають функцію печінки і рівень гепатодепресії, а саме: рівень загального білірубіну та його фракцій, концентрацію загального білка та активність амінотрансфераз, рівень сечовини й креатиніну, протромбіновий індекс, рівні загального фібриногену, фібрину, толерантність плазми до гепарину, результати тромботесту, рівень фібриногену В, час рекальцифікації, час згортання крові й рівні електролітів крові (натрію, калію і хлору). Біохімічні показники у хворих із гепатопанкреатобіліарною патологією подано в таблиці.
Усі лабораторні дослідження проведено за стандартними методиками, що детально описані в наказі МОЗ України від 31.03.2008 № 166 «Про затвердження концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2010 року».
Статистичне опрацювання даних полягало в обчисленні середнього арифметичного значення показника (М) і його похибки (m). Параметричні та непараметричні дані подавали як M±m. Оцінювання статистичної значущості показників здійснювали за рівня р<0,05.
Результати
У передопераційному періоді концентрація загального білірубіну в обох групах була однаковою і майже вдвічі вищою за норму. Однак у групі померлих концентрація прямого білірубіну була статистично нижчою, а непрямого – вищою за норму (р<0,05).
З 1-2-ї доби післяопераційного періоду в основній групі хворих спостерігалося статистичне зниження концентрацій усіх форм білірубіну, а в контрольній групі було виявлено прогресуючу гіпербілірубінемію в ранньому післяопераційному періоді.
У післяопераційному періоді в обох групах рівень загального білка був нижчим за норму, що можна пояснити катаболічною фазою обміну речовин у відповідь на операційну травму. Надалі у хворих основної групи рівень загального білка підвищився, проте не досягнув передопераційного рівня. У хворих контрольної групи рівень загального білка залишився на тому самому рівні.
У 1-2-гу добу післяопераційного періоду в обох групах підвищилась активність трансаміназ як відповідь на операційну травму. В основній групі концентрації аланінамінотрансферази (АлАТ) і аспартатамінотрансферази (АсАТ) почали поступово знижуватися із 3-4-ї доби, а в контрольній – із 5-7-ї доби. В обох групах концентрація АлАТ у всі періоди перевищувала нормальний діапазон. Концентрація АсАТ нормалізувалася в обох групах із 5-7-ї доби.
На 1-2-гу добу післяопераційного періоду статистичних відмінностей у коагуляційній активності крові в групах не виявлено. Це може пояснюватися післяопераційною корекцією системи гемостазу за допомогою прямих антикоагулянтів. На 3-4-ту добу післяопераційного періоду в контрольній групі виявлено різке зростання рівня фібрину з 27,63±3,38 мг до 40,50±5,22 мг, що вказує на пригнічення фібринолітичної системи. На 5-7-му добу рівень фібрину знизився до 24,33±1,45 мг завдяки медикаментозній корекції. У хворих основної групи рівень фібрину залишався стабільним в усі періоди спостереження (р<0,05).
Рівень фібриногену у хворих обох груп залишався практично стабільним.
Фібриноген В виявлено у хворих обох груп із більшою кількістю в контрольній групі в усі періоди спостереження.
У хворих контрольної групи виявлено прогресуюче зниження рівня хлору, починаючи з передопераційного періоду. Можливо, гіпохлоремія є відповіддю на гіперамілаземію, оскільки хлор є стимулятором активності амілази.
Концентрація сечовини у хворих основної групи зберігалась практично стабільною в межах нормальних значень. У хворих контрольної групи виявлено збільшення концентрації сечовини.
У передопераційному періоді у хворих обох груп виявлено помірну гіперамілаземію.
На 1-2-гу добу післяопераційного періоду у хворих основної групи концентрація амілази знизилася з 54,25±10,38 мг/(год∙мл) до 36,81±4,52 мг/(год∙мл), а нормальних значень досягла вже на 3-4-ту добу. У хворих контрольної групи, навпаки, концентрація амілази підвищилася з 58,59±14,97 мг/(год∙мл) до 69,93±16,65 мг/(год∙мл) (р<0,05), після чого знизилася до нормального рівня на 5-7-му добу.
Висновки
Застосування L-орнітину-L-аспартату в комплексній терапії хворих із гепатопанкреатобіліарною патологією і печінковою недостатністю знижує прояви цитолітичного синдрому, стабілізує білково-синтетичну функцію печінки та систему гемокоагуляції. Тому застосування препарату Гептор-Фармекс «Здоров’я» може бути рекомендовано до включення до протоколів лікування хворих із гепатопанкреатобіліарною патологією.