9 листопада, 2017
Острая и хроническая боль в практике врача: о чем следует расспросить пациента
По материалам VI Научно-практической конференции «Неврологические чтения» памяти Д.И. Панченко (2 марта, г. Киев)
На протяжении многих веков и до настоящего времени проблема боли в неврологической практике сохраняет свою актуальность. Боль – один из основных симптомов огромного количества заболеваний различной этиологии, и ее полного устранения редко удается достичь в амбулаторных условиях, несмотря на широкое применение аналгетиков. Боль, пусть даже и не очень интенсивная, которую пациент с хроническим заболеванием испытывает продолжительное время, влияет на стиль жизни, ее качество, эмоциональный фон и, в конечном итоге, на все аспекты его жизнедеятельности. Тревожные и депрессивные расстройства, нарушения сна, эмоциональная лабильность – проблемы, неизбежно сопутствующие болевому синдрому. Зачастую пациент не сообщает о них врачу, поскольку такое состояние становится для него привычным.
О важных аспектах ведения пациентов с болью, которые могут остаться вне поля зрения врача, рассказала заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Наталья Константиновна Свиридова.
– В настоящее время наиболее часто используется определение боли, данное в 1994 году Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain, IASP): «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или же описываемое больным в терминах такого повреждения». Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) около 90% всех заболеваний ассоциируются с болью, при этом болевой синдром служит причиной 11-40% обращений за первичной медицинской помощью (O. Gureje et al., 2001).
Боль выполняет защитную функцию, но, к сожалению, она не всегда полностью прекращается даже после адекватного лечения и из физиологической превращается в патологическую, приводя к структурно-функциональным изменениям в различных органах и системах. В таких случаях боль влияет на человеческое сознание, дестабилизируя психоэмоциональное состояние. Увеличение или уменьшение степени выраженности боли становится для пациента одним из главных критериев тяжести заболевания, а также доверия к тому или иному методу лечения.
Боль – это стресс для организма, под влиянием которого достаточно быстро формируются тревожно-депрессивные расстройства (ТДР). Повышенная тревожность сегодня считается наиболее часто встречающимся психическим нарушением в странах Западной Европы (Wittchen et al., 2011). По данным различных источников, в мужской популяции распространенность случаев ТДР составляет 8-20%, в женской – 20-26%.
Именно с легкими паническими и тревожно-депрессивными расстройствами, сопровождающими болевые синдромы, чаще всего приходится сталкиваться неврологам, терапевтам и семейным врачам. При этом пациенты, концентрируясь на болевых ощущениях и основном заболевании, могут упускать важные подробности: нарушения сна, плохое настроение, снижение работоспособности. С другой стороны, развитие тревожного расстройства у пациента может приводить к утрированному описанию выраженности болевого синдрома, созданию у врача неправильного представления о проблеме и назначению слишком интенсивного лечения. Следствием может стать полипрагмазия, самостоятельное повышение дозировок препаратов, более частый их прием и развитие серьезных побочных эффектов.
Жалобы пациента на раздражительность, нарушение когнитивных функций, инсомнию, быструю утомляемость должны навести врача на мысль о наличии у него ТДР. Предъявляемые настойчивые жалобы на протяжении длительного периода и несовпадение патофизиологических изменений с выраженностью болевого синдрома указывают на необходимость задать пациенту ряд наводящих вопросов.
В случае если сделан вывод о наличии легкого ТДР, нужно тщательно подойти к вопросу выбора терапии, поскольку пациент с болью вынужден принимать одновременно несколько препаратов для лечения основного заболевания.
В лечении ТДР при хроническом болевом синдроме используются нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, анксиолитики, снотворные средства. Широкое применение транквилизаторов и снотворных препаратов у пациентов с хронической болью было подтверждено в одном из рандомизированых клинических исследований. Наиболее часто эти препараты назначают пациентам в возрасте 50-59 лет (5,5 тыс. на 100 тыс.) и 40-49 лет (4 тыс. на 100 тыс.) (S. Larus et al., 2016).
Вместе с тем применение данных лекарственных средств сопряжено с высоким риском развития различных побочных эффектов (сонливость, увеличение массы тела, головная боль, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, привыкание и т.д.).
В связи с этим разумной альтернативой в лечении легких ТДР пациентов с острой и хронической болью являются препараты природного происхождения на основе стандартизированных экстрактов, терапевтическая эффективность которых основана на синергическом действии его составляющих, а не на сумме отдельных эффектов. Благодаря этому они оказывают анксиолитический, седативный и антидепрессантный эффекты. Одними из главных их преимуществ также является безопасность применения и минимальное взаимодействие с другими лекарственными средствами. Среди анксиолитиков и антистрессовых препаратов в Украине заслуживают внимания современные лекарственные средства Лазея и Витанго.
Витанго – препарат, содержащий Rosalin (WS 1357) с антистрессовым и адаптогенным эффектом. Еще в 2005 году в монографии, подготовленной ВОЗ, данный экстракт был признан «профилактическим и восстановительным средством для снижения стресса и усталости, связанных с чрезмерной умственной или физической работой». В 2012 году комитет Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) выпустил монографию «Community herbal monograph on Rhodiola rosea L., rhizoma et radix», посвященную применению корня и корневища Rhodiola rosea и подтверждающую его эффективность и безопасность.
Препарат Витанго применяют как адаптогенное средство и против истощения для предотвращения и уменьшения психических и физических симптомов стресса, а также признаков переутомления (вегетососудистая дистония, неврастения, хроническая усталость, раздражительность, напряженность). В одном из плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследований изучалась эффективность Витанго при лечении пациентов, страдающих от усталости, связанной со стрессом. В нем участвовали мужчины и женщины в возрасте от 20 до 55 лет, у которых наблюдался синдром хронической усталости. Результаты исследования показали, что Витанго значительно уменьшает утомляемость, повышает умственную работоспособность (в частности, улучшаются концентрация внимания и память), а также снижает уровень гормонов стресса (Olsson et al., 2009).
Исследования, которые показали эффективность и безопасность применения Витанго как препарата с двойным действием против стресса и истощения, представлены в таблице.
Среди преимуществ Витанго – быстрое наступление клинического эффекта, хорошая переносимость при длительном применении, отсутствие синдрома отмены и влияния на способность управлять транспортом. Витанго назначают взрослым пациентам по 1 таблетке 2 р/сут (утром и в обед) за 30 мин до еды. Максимальный эффект препарата наблюдается уже через 1 нед после начала лечения.
Большой интерес в связи с возможностью уменьшения симптомов ТДР у пациентов с хроническим болевым синдромом вызывает препарат на основе стандартизированного экстракта WS 1265 – Лазея. Основным активным компонентом препарата является Силексан (Silexan®).
Лазея оказывает антидепрессивное и успокоительное действие за счет влияния на кальциевые каналы клеток, главным образом P/Q-типа, а также на глутаматные рецепторы. С последними взаимодействует линалоол – еще один компонент экстракта WS 1265, в результате чего подавляется захват глутамата (основного возбуждающего нейротрансмиттера в центральной нервной системе).
Одно из преимуществ препарата Лазея – удобство применения: по 1 капсуле в день взрослым и детям старше 12 лет (капсулы следует принимать не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости). Также следует отметить отсутствие межлекарственного взаимодействия, что было доказано в «Коктейльном исследовании», проведенном в 2013 году: Лазея (Silexan®) WS 1265® не обладает потенциалом взаимодействия с другими препаратами, что важно при лечении психосоматических нарушений в практике врача (Doroshyenko et al., 2013).
Учитывая необходимость длительного приема препаратов данной группы у пациентов с болевым синдромом, Лазея имеет преимущество перед классическими анксиолитиками, поскольку не вызывает развития зависимости и синдрома отмены с удобной схемой приема – по 1 капсуле в день, запивая стаканом воды.
Таким образом, своевременное выявление симптомов ТДР у пациентов с болевыми синдромами и назначение безопасных препаратов на основе стандартизированных экстрактов, обладающих адаптогенным, успокоительным, противотревожным и другими положительными эффектами, будет способствовать более быстрому восстановлению трудоспособности, повышению качества жизни и стабилизации психоэмоционального состояния пациентов. А благоприятный профиль безопасности и переносимости позволяет использовать их у коморбидных больных, включая и пациентов с болевыми синдромами, без риска негативного влияния на основное и сопутствующие заболевания.
Подготовила Людмила Онищук