9 листопада, 2017

Эпилепсия. Неотложная немедикаментозная помощь при судорожном эпилептическом приступе на догоспитальном этапе

Автори:

Е.А. Труфанов

Эпилепсия – хроническое состояние мозга, которое характеризуется устойчивой предрасположенностью вызывать эпилептические приступы, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния (R.S. Fisher, W.V.E. Boas, W. Blume et al., 2005).

Количество больных эпилепсией на планете составляет более 40-50 млн человек, в Украине – около 500 тыс. человек. Распространенность эпилепсии в развитых странах – около 0,5-1% (J.S. Duncan, J.W. Sander, S.M. Sisodiya, M.C. Walker, 2006).

Эпилепсией болели Юлий Цезарь, Александр Македонский, Иван Грозный, Петр I, Наполеон Бонапарт, Федор Достоевский, Альфред Нобель, Дэвид Байрон, Винсент Ван Гог, Чарльз Диккенс, Льюис Кэрролл, Эдгар Аллан По, Фридрих Ницше.

При эпилепсии у больных происходят изменения нейрональной активности в определенных участках головного мозга. Начало припадка связано с одновременным возникновением во множестве нейронов эпилептического очага импульсных разрядов и лавинообразным их распространением на другие отделы мозга. В клинической картине эпилепсии выделяют период приступа и межприступный период. Частота эпилептических приступов может составлять от нескольких приступов в день до одного приступа в год (В.А. Карлов, 2001).

Существуют факторы, которые могут вызвать эпилептический приступ даже у здорового человека: недосыпание, работа в ночные смены, суточный режим работы, злоупотребление алкоголем (особенно алкоголем низкого качества), употребление некоторых наркотиков.

Этиологическая классификация эпилепсии (A.T. Berg, I.E. Scheffer, 2011):

Идиопатическая эпилепсия – эпилепсия является единственным проявлением, не связана со структурным повреждением головного мозга, другие неврологические симптомы отсутствуют, предполагается генетическая природа.
Симптоматическая эпилепсия – эпилептические припадки являются результатом идентифицируемых структурных повреждений мозга или метаболических нарушений.
Криптогенная эпилепсия (эпилепсия с неизвестной причиной) – причина неизвестна к моменту установления диагноза (она может быть и генетической, и связанной с какой-либо пока не установленной болезнью).

Причинами симптоматической эпилепсии могут быть:

черепно-мозговая травма (ЧМТ) и последствия перенесенных ЧМТ;
недоразвитие структур мозга;
патологические роды (родовая травма, гипоксия и др.);
нейроинфекции и последствия перенесенных нейроинфекций;
алкоголизм;
наркомании;
нейроинтоксикации (углекислый газ, бензол, бензин, свинец, камфара, ртуть);
опухоли и метастазы головного мозга;
инсульты;
сосудистые мальформации;
васкулиты;
фенилкетонурия;
поражение печени, почек, надпочечников;
эклампсия;
и многие другие заболевания.

Классификация эпилептических судорог (P. Wolf, 2006):

1. Частичные (парциальные) судороги:

а) простые парциальные;

б) сложные парциальные;

в) парциальные судороги, переходящие в генерализованные (вторично генерализованные судороги).

2. Генерализованные судороги:

а) абсансы;

б) миоклонические;

в) клонические;

г) тонические;

д) тонико-клонические;

е) атонические.

3. Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из-за отсутствия необходимой информации).

Наиболее известными эпилептическими приступами являются большие эпилептические приступы. Обычно они возникают внезапно, реже перед приступом в течение нескольких секунд или минут могут быть какие-либо двигательные, чувствительные, вегетативные или психические предвестники (аура). Больной теряет сознание, падает, как подкошенный, начинаются судороги, которые продолжаются от 30 с до 3 мин. В начале судорожного периода может возникать непроизвольный, хриплый, пронзительный крик, обусловленный спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. В начале судорожного периода (тоническая фаза) дыхание отсутствует, через 15-20 с развивается клоническая фаза, во время которой дыхание может быть хриплым, шумным, нерегулярным, иногда изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикуса языка. Зрачки во время приступа не реагируют на свет, это отличает эпилептический приступ от истерического (при котором во время судорог зрачки всегда реагируют на свет). По окончании судорожного периода может быть непроизвольное мочеиспускание, наступает общее мышечное расслабление, и больной в течение нескольких минут приходит в себя или наступает глубокий сон. После окончания приступа больного беспокоят общая слабость, разбитость, иногда головная боль, при этом больной не помнит, что с ним происходило в период приступа (В.А. Карлов, 2001).

В случае наличия ауры у больного с большим эпилептическим приступом он имеет возможность подготовиться к приступу – например, лечь на кровать или на пол, подложить под голову подушку, куртку, что защитит такого пациента от травмы. Если аура возникла во время еды, пациент может прекратить прием пищи и избежать аспирации при приступе. Если аура длится несколько минут, то пациент имеет возможность разжевать и выпить таблетки для предотвращения эпилептического приступа.

Абсансы проявляются внезапной кратковременной потерей сознания (несколько секунд) без судорог и падения. Больной внезапно замирает (перестает двигаться, говорить, писать) и пристально смотрит в одну точку. После прекращения приступа больной продолжает заниматься тем, что он делал; о приступе не помнит. Абсансы могут случаться десятки раз в день (В.А. Карлов, 2001).

При парциальных или фокальных эпилептических приступах могут развиваться преходящие (кратковременные) изменения сознания, поэтому пациент не помнит момент приступа, часто возникают дереализация, аура, могут возникать автоматизмы (копание в одежде или предметах, блуждания в замешательстве, сложная жестикуляция) и частичные судороги с вторичной генерализацией (R.S. Fisher, W.V.E. Boas, W. Blume et al., 2005).

В случае частых эпилептических приступов развиваются когнитивные нарушения и постепенные изменения личности, сопровождающиеся резкими переменами настроения, вязкостью мышления с неспособностью отличить главное от второстепенного (В.А. Карлов, 2001).

Основным методом инструментальной диагностики эпилепсии является электроэнцефалография (ЭЭГ), при проведении которой может быть обнаружена специфическая судорожная активность. Однако следует отметить, что иногда у больных эпилепсией ЭЭГ может быть нормальной в межприступном периоде, и в то же время она может быть патологической у людей, у которых никогда в жизни не было эпилептических припадков. Для повышения диагностической ценности ЭЭГ-исследования применяются провокационные пробы: гипервентиляция, фотостимуляция (вспышки света) и др.

Значительно более информативным, но дорогостоящим методом обследования является видео-ЭЭГ-мониторинг, когда ЭЭГ записывают непрерывно на протяжении длительного времени (до 5 суток).

Эпилептические приступы необходимо дифференцировать с обморочными состояниями, паническими атаками (вегето-сосудистыми пароксизмами) и истерическими приступами.

Не следует путать лечение эпилепсии с оказанием неотложной помощи при эпилептическом приступе. Для лечения эпилепсии на протяжении длительного времени (годы, а иногда всю жизнь) применяются таблетированные противоэпилептические препараты (ПЭП), а для купирования эпилептического приступа назначаются инъекционные препараты.

Как же помочь больному с эпилептическим судорожным припадком на догоспитальном этапе? И насколько эффективной будет такая помощь, если эпилептический приступ развился на улице или в автобусе? И можно ли вообще помочь такому больному?

Самым большим заблуждением является то, что в случае эпилептического приступа необходимо разжать челюсти подручными предметами (ложка, палка и др.). Неосведомленные люди, а иногда даже медицинские работники пытаются это сделать для того, чтобы предотвратить прикус языка. Этого нельзя делать! Попытка разжать челюсти больного во время судорожной фазы эпилептического приступа либо не приведет ни к какому успеху, либо закончится сломанными зубами или даже сломанной челюстью. Прикусанный язык заживет за 1-2 нед, а вот новые зубы у больного не вырастут никогда. В случае если больной проглотит посторонний предмет или осколки зубов или предмета попадут в бронхиальное дерево, может наступить смерть.

Неотложная немедикаментозная помощь при судорожном эпилептическом приступе на догоспитальном этапе

Если приступ развился в опасном месте (например, больной потерял сознание на проезжей части или на ступеньках), необходимо передвинуть больного в безопасное место. Если рядом с больным имеются предметы, о которые он может травмироваться (например, угол стола, бордюр, камень, стекло), необходимо передвинуть больного или предметы на безопасное расстояние. Во всех остальных случаях не рекомендуется передвигать больного.
Часто во время судорожного приступа больной получает травмы головы, рук, ног. Наиболее опасна травма головы. Для ее предотвращения рекомендуется во время приступа подложить под голову больного свернутую куртку, свитер, мягкую сумку или просто подержать голову руками в течение 1-2 мин.
Если приступ развился в маленьком душном помещении, где много людей, необходимо открыть окно и обеспечить приток свежего воздуха, также необходимо попросить людей покинуть на время помещение.
Расстегнуть верхнюю пуговицу на рубашке, ослабить узел галстука и т.д.
Если приступ с потерей сознания развился во время еды, то существует опасность попадания остатков пищи в бронхиальное дерево. В этом случае необходимо аккуратно повернуть голову больного набок или перевернуть больного набок. Это может быть проблематично во время судорожной части припадка вследствие судорог мышц тела. Но после окончания судорог мышцы расслабятся и можно будет легко повернуть больного набок, открыть рот и удалить остатки пищи, рвотные массы или зубные протезы. Поворот больного набок также целесообразен для предотвращения западения корня языка.
Необходимо предотвратить ненужное вмешательство со стороны окружающих. Не следует для предотвращения судорог держать больного за руки или за ноги. Ни в коем случае больному без сознания нельзя ложить в рот таблетки или вливать воду.
Не следует оставлять больного одного до окончания эпилептического приступа или до приезда скорой помощи.

Может ли больной во время судорожного приступа умереть? Может, но это встречается не часто. Смерть может наступить, если приступ с потерей сознания случился во время вождения автомобиля, во время нахождения больного в воде (море, река, бассейн, ванна). Если больной во время падения получил несовместимую с жизнью травму головы, а также в случае эпилептического статуса.

Эпилептический статус – это серия эпилептических приступов, в интервалах между которыми не происходит восстановления жизненно важных функций (дыхание, кровообращение). После завершения судорожного приступа необходимо время для нормализации дыхания и сердечной деятельности. При эпилептическом статусе повторные приступы развиваются до нормализации жизненно важных функций, нарушенных вследствие предыдущего приступа. Как правило, больные не умирают от эпилептического статуса в течение 1 ч, и этого времени вполне достаточно для того, чтобы доставить больного в стационар и оказать своевременную квалифицированную врачебную помощь.

Нужно ли вызывать скорую помощь больному с судорожным приступом? Большинство людей на этот вопрос ответят утвердительно. Но это не совсем верно. Следует отметить, что эпилепсия – чрезвычайно распространенное заболевание. Причем у одного больного приступы могут возникать несколько раз в неделю (соответственно, несколько десятков раз в год). Ни в одной стране мира не хватит машин скорой помощи и врачей для купирования всех эпилептических приступов. И, приезжая на вызов к больному с эпиприступом, скорая помощь может не успеть к больному с инсультом или сердечным приступом.

Скорую помощь необходимо вызывать в следующих случаях:

если судорожный период приступа длится более 3 мин;
если больной в течение нескольких минут после приступа не пришел в сознание или сильно дезориентирован;
если при падении или во время судорог больной получил травму головы, позвоночника, перелом конечности;
если эпиприступ у больного развился первый раз в жизни;
если эпиприступ развился у ребенка или беременной женщины;
в случае серийных эпилептических приступов (два или более эпиприступа в течение короткого промежутка времени) или эпистатуса.

В остальных случаях необходимо спросить у больного, как он себя чувствует и порекомендовать обратиться к врачу-неврологу или эпилептологу для коррекции ПЭП или назначения адекватного противоэпилептического лечения (если больной его не получает).

Распространенное мнение людей о том, что эпилепсия является неизлечимым заболеванием, ошибочно. В большинстве случаев при эпилепсии возможно подобрать адекватные дозировки эффективных ПЭП, что полностью избавит больного от эпилептических приступов или приведет к значительному сокращению их количества.

При эпилепсии отдают предпочтение монотерапии и только в случае ее недостаточной эффективности назначают два и более антиконвульсанта.

Согласно данным Международной противоэпилептической лиги (ILAE) медикаментозная терапия считается успешной при 100% контроле над приступами в течение 1 года или увеличении периода между приступами в 3 раза и более (при некомпенсированной эпилепсии) (P. Kwan, A. Arzimanoglou, A.T. Berg, 2010).

Отмена антиконвульсанта проводится постепенно, но не ранее чем через 2-3 года после полного прекращения приступов. При возобновлении патологической эпиактивности на ЭЭГ необходимо возобновить лечение в предыдущих дозах и не отменять лечение год и дольше (В.И. Харитонов, 2013).

Литература

Berg A., Scheffer I. New concepts of the epilepsies. Epilepsia, 2011; 52 (6): 1058-1062.
Duncan J.S., Sander J.W., Sisodiya S.M., Walker M.C. Adult epilepsy. The Lancet, 2006; 367 (9516): 1087-1100.
Fisher R.S., Boas W.V.E., Blume W., Elger C., Genton P., Lee P., Engel J. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005; 46 (4): 470-472.
Kwan P., Arzimanoglou A., Berg A.T., Brodie M.J., Allen Hauser W., Mathern G., French J. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia, 2010; 51 (6): 1069-1077.
Wolf P. Basic principles of the ILAE syndrome classification. Epilepsy Res. 2006; Suppl. 70: 20-26.
Яхно Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под. ред. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Том 2 / [Карлов В.А.] – М.: Медицина, 2001. – С. 195-232.
Харитонов В.И. Новое в эпилептологии / В.И. Харитонов // Нейроnews. – 2013. – № 9 (54). – С. 12-13.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (42), жовтень 2017 р.