9 листопада, 2017
Когнітивні порушення у хворих на біполярний афективний розлад
Соціальні наслідки психічних розладів – серйозна проблема не тільки для хворих та їхніх близьких, а й для суспільства, держави в цілому. Порушення афективної сфери залишаються однією з провідних проблем психіатрії протягом багатьох десятиліть, що зумовлено вираженим економічним навантаженням на соціум, пов’язаним із соціально-трудовою дезадаптацією, втратою працездатності та інвалідизацією пацієнтів. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 150 млн осіб у світі страждають на великий депресивний розлад, 30 млн – на біполярний афективний розлад (БАР), а понад 16 млн осіб на рік віком до 60 років щороку стають непрацездатними внаслідок розвитку уніполярної та біполярної депресії (R. Lozano, 2013; R.M. Post, 2015). Вітчизняні реалії щодо поширення БАР і його медико-соціальних наслідків відповідають загальносвітовій тенденції (Н.О. Марута, 2014; О.С. Чабан, 2015; Г.М. Кожина, 2015). Сучасні наукові дослідження щодо БАР присвячені оновленню концепції розладів біполярного спектра в напрямі визначення його складових і психопатологічних механізмів, які зумовлюють зниження якості життя пацієнтів (О.К. Напреєнко, 2012; В.Д. Мишиєв, 2013; А.М. Скрипніков, 2015; K.R. Merikangas, H.S. Akiskal, J. Angst, 2007; N.S. Kapczinski, 2016; M.L. Phillips, 2013).
На сучасному етапі розвитку медичної науки саме когнітивні порушення в пацієнтів із БАР розглядаються як один зі значущих критеріїв якості життя, тяжкості захворювання, соціальної адаптації хворих, ефективності терапії та прогнозу подальшого соціального функціонування хворого (В.В. Чугунов, 2013; Г.Я. Пилягіна, 2015; Є.В. Кришталь, 2015). Автори робіт, присвячених вивченню цієї проблеми, одностайно констатують наявність порушень у когнітивній сфері у структурі афективних епізодів (І.Д. Спіріна, 2012; К.В. Аймедов, 2014; J.F. Goldberg, K.E. Burdick, 2008; J. Houenou, 2011; E. Vieta, 2013).
Водночас феноменологічний спектр когнітивних порушень і ступінь їх вираженості певним чином залежить від дизайну окремих досліджень і діагностичного інструментарію, що використовується. Саме тому верифікація порушень когнітивної сфери в пацієнтів із БАР досі є незавершеною, а їхні окремі характеристики залишаються невизначеними. Отже, вивчення особливостей когнітивних порушень при різних клінічних варіантах перебігу БАР, їх взаємозв’язку з афективними порушеннями дасть можливість підвищити якість діагностики, ефективність проведеної терапії, а також прогнозувати перебіг і наслідки захворювання.
Наразі доведено, що когнітивні порушення є структурним компонентом БАР, але їхні особливості при різних фазах захворювання, вплив на його перебіг і наслідки залишаються поза межами уваги дослідників. Слід зазначити, що, незважаючи на велику зацікавленість цією проблемою, у вітчизняній літературі практично відсутні роботи, котрі стосуються розширення клінічних уявлень і діагностики когнітивних порушень у хворих на БАР. Саме тому вивчення якісних і кількісних характеристик когнітивного функціонування пацієнтів із БАР у різних фазах перебігу захворювання є актуальним і своєчасним, що й стало відправним точкою у проведенні дослідження, виконаного відповідно до плану науково-дослідних робіт Державної установи «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», про яке йтиметься далі.
Мета дослідження – розробка критеріїв діагностики та принципів терапії когнітивних порушень у пацієнтів із БАР на підставі вивчення їхніх соціально-демографічних, клініко-психопатологічних і патопсихологічних особливостей залежно від фази захворювання.
Матеріали та методи
Для досягнення мети дослідження впродовж 2012-2014 років було проведено комплексне обстеження 150 осіб зі встановленим діагнозом «Біполярний афективний розлад» (Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду – МКХ-10). Дизайн дослідження передбачав два етапи: скринінг та етап порівняльного дослідження. Для порівняльного аналізу було відібрано 120 пацієнтів із наявністю БАР, які були розподілені на три групи: 40 пацієнтів із переважанням депресивних симптомів (група БАР-Д); 30 пацієнтів із переважанням маніакальних симптомів (БАР-М); 50 пацієнтів в еутимному періоді (група БАР-Е).
Психодіагностичне дослідження було реалізоване з використанням: тесту зв’язку символів (TMT); тесту вербальної швидкості (VFT) (M.D. Lezak, 1995); тесту Струпа – для оцінки селективності уваги (J.R. Stroop, 1935); тесту Лурія на запам’ятовування десяти не пов’язаних за змістом слів – для перевірки вербальної пам’яті (А.Р. Лурія, 1969); тесту Рея-Остерріца (ROCFT) для дослідження зорової пам’яті й зорово-просторових синтезів (M.D. Lezak, 2004). Частина «TMT-A» оцінює динамічні параметри уваги, частина «TMT-B» – виконавчу функцію (R.M. Reitan, D. Wolfson, 1993).
Психометричне дослідження передбачало використання опитувальника «Індекс біполярності» (G. Sachs, 2004), клінічних шкал діагностики манії YMRS (R.C. Young, 1978) і депресії MADRS (S.A. Montgomery, M.A. Asberg, 1979); якість життя оцінювалася за шкалою SF-36 (J.E. Ware, 1993).
Статистична обробка отриманих даних здійснювалася з використанням методів непараметричної статистики: критерій Манна-Уїтні з поправкою Бонферроні. Для оцінки взаємозв’язку та взаємовпливу показників застосовували кореляційний аналіз із розрахунком коефіцієнтів парної кореляції Пірсона (r) та рангової кореляції Спірмена (ρ).
Результати та їх обговорення
Соціально-демографічні характеристики пацієнтів
Серед обстежених пацієнтів було 60 чоловіків (50%) і 60 жінок (50%), що відповідає типовому розподілу за статтю при БАР. Розподіл за статтю в усіх досліджених групах достовірно не відрізнявся (р=0,1032), але виявлено незначну тенденцію до переважання жінок як у депресивній (55,0 проти 45,0%), так і в маніакальній фазі (53,3 проти 46,7%). Вік пацієнтів коливався в межах 18-65 років; найбільшу питому вагу (1/3 усіх обстежених) становили особи віком 31-45 років (відповідно БАР-Д – 45,0%, БАР-М – 43,3%, БАР-Е – 40,0%). Середній вік в окремих групах достовірно не відрізнявся (р=0,1086), у вибірці становив 45,7±9,7 року. Отже, досліджувані групи були репрезентативними за віком і статтю, що й передбачалося умовами дослідження.
Освітній рівень обстежених становив 13,2±2,8 року в групі БАР-Д (вища освіта – у 40,0% осіб, середня освіта – у 60,0%); у групі БАР-М – 12,7±3,3 року (вища освіта – у 43,3%, середня освіта – у 56,6%), у групі БАР-Е – 13,1±3,5 року (вища освіта – у 42,0%, середня освіта – у 58,0% осіб), в усіх групах достовірно переважала кількість осіб із середньою освітою. Більшість пацієнтів проживали в родині (48,3%) зі сприятливим психологічним кліматом; мали роботу (61,7%); у групі БАР-М кількість осіб, що працюють, була найменшою (р<0,01).
Характеристика поточного епізоду БАР, коморбідність і лікування
Тривалість актуального маніакального епізоду до початку дослідження становила 2,6±1,6 тиж. Із приводу депресії пацієнти зверталися із запізненням через 7,8±5,6 тиж після початку депресивного епізоду. Тривалість еутимного періоду становила 24,3±8,3 тиж. Більш як половина обстежених мали коморбідні психічні розлади (52,7%), серед яких протягом життя реєструвалися синдром гіперактивності в дитинстві (16 осіб; 13,3%); тривожний розлад (14 осіб; 11,7%); зловживання психоактивними речовинами (ПАР), у тому числі алкоголем (29 осіб; 24,2%); пограничний розлад особистості (4 особи; 3,3%), а також передменструальний синдром (11 осіб; 9,2%) і післяпологова депресія (5 осіб; 4,2%) у жінок.
Кількість коморбідних психічних розладів, суїцидальних спроб в анамнезі, загальний стаж хвороби, кількість епізодів на рік і відсоток часу, проведеного у хворобливому стані, не мали достовірної різниці в окремих групах (p>0,05). Кількість пацієнтів із психотичними симптомами в анамнезі достовірно переважала в групі БАР-М (16 осіб; 53,3%) порівняно з групою БАР-Д (10 осіб; 25,0%) (p<0,01). Пацієнти всіх груп отримували стандартне лікування з приводу БАР: тимостабілізатори (33 особи; 24,4%), антидепресанти (48 осіб; 35,6%), антипсихотики (21 особа; 15,6%) та інші психотропні препарати (33 особи; 24,4%).
Характеристики когнітивних порушень у пацієнтів у різних фазах розвитку БАР
У структурі БАР-М виявлено такі ознаки когнітивних порушень: підвищена самооцінка (56,7%); перебільшення власних досягнень і можливостей (73,3%); підвищення швидкості мислення (86,7%); труднощі у прийнятті рішень (83,3%).
При БАР-Д когнітивні порушення включали наявність ригідності мислення (52,5%), розладів концентрації уваги (95,0%) і виконавчих функцій (планування та прийняття рішень) (85,0%).
У пацієнтів із БАР-Е основними проявами когнітивних порушень були розлади концентрації уваги (64,0%) та зниження виконавчої функції (планування та прийняття рішень) (46,0%).
Тобто при БАР-М провідним компонентом когнітивних порушень є порушення мислення, при БАР-Д – когнітивне уповільнення та дефіцит уваги, при БАР-Е – дефіцит уваги. Усі фази БАР характеризувалися наявністю порушень виконавчої функції (планування та прийняття рішень).
Патопсихологічні характеристики різних варіантів БАР
Для депресивної фази захворювання (БАР-Д) найхарактернішим було зниження обсягу уваги (95,0%), порушення розподілу уваги (95,0%), вибірковості уваги (95,0%), зниження зорової пам’яті (95,0%), слухо-мовної пам’яті (75,0%), порушення зорово-просторового аналізу (85,0%), зниження швидкості психічної діяльності (90,0%) та порушення виконавчої функції (85,0%). Достовірно найбільшу вираженість мали зниження оперативної (робочої) пам’яті та швидкість психічної діяльності (р<0,01).
У маніакальній фазі (БАР-М) переважали когнітивні порушення у вигляді розладів виконавчої функції (96,7%), розподілу уваги (90,0%), вибірковості уваги (93,3%), зорово-просторового аналізу (90,0%) та зниження обсягу уваги (93,3%). Найбільшою мірою страждала виконавча функція у хворих БАР-М, різниця достовірна порівняно з БАР-Д і БАР-Е (р<0,05; р<0,01 відповідно).
В еутимній фазі БАР (БАР-Е) найбільш значущими були такі патопсихологічні прояви: зниження обсягу уваги (64,0%), порушення розподілу уваги (64,0%), вибірковості уваги (64,0%), зниження зорової пам’яті (64,0%), слухо-мовної пам’яті (75,0%), порушення зорово-просторового аналізу (60,0%) та виконавчої функції (66,0%).
Кореляції когнітивних порушень із клініко-анамнестичними характеристиками
За результатами дослідження визначені підсумкові інтегральні індекси біполярності в окремих групах (відповідно в групі БАР-М – 59,3±7,9; у групі БАР-Е – 43,2±2,2; у групі БАР-Д – 40,3±9,2), достовірна відмінність БАР-М від БАР-Д і БАР-Е (p<0,01).
Когнітивні порушення в пацієнтів із БАР усіх клінічних груп позитивно корелювали з перебігом захворювання, а саме: з кількістю перенесених маніакальних епізодів, госпіталізацій і загальної тривалості хворобливого процесу (відповідно r=0,63; r=0,54; r=0,71; р<0,05).
У пацієнтів із БАР-М спостерігався сильний позитивний зв’язок між когнітивними порушеннями й раннім початком захворювання (r=0,68; p<0,01), зловживанням ПАР (r=0,76; p<0,01), а також позитивні кореляції середньої сили між когнітивними порушеннями та наявністю в пацієнтів юридичних і правових проблем (r=0,53; p<0,05), кількістю перенесених епізодів (r=0,43; p<0,05), госпіталізацій і загальною тривалістю хворобливого процесу.
Когнітивні порушення в пацієнтів із БАР-Д мали сильні позитивні кореляції з показниками часткової відповіді (25-49%) на терапію, наявністю психотичних епізодів, резидуальними симптомами депресії, а також помірні позитивні кореляції із сімейним анамнезом БАР, кількістю перенесених епізодів, госпіталізацій і загальною тривалістю хворобливого процесу (r=0,34; p<0,05).
Група пацієнтів із БАР-Е продемонструвала наявність сильних позитивних кореляцій із загальною тривалістю захворювання (r=0,76; p<0,01) та кількістю перенесених епізодів (r=0,76; p<0,01); а також позитивну кореляцію середньої сили – з кількістю госпіталізацій (r=0,76; p<0,01).
Отже, основними предикторами когнітивних порушень у пацієнтів із БАР є насамперед перебіг захворювання (кількість перенесених епізодів, госпіталізацій і загальна тривалість хворобливого процесу). Додатковими предикторами когнітивних порушень при БАР-М виявилися ранній початок БАР і зловживання ПАР; при БАР-Д – часткова відповідь на терапію, наявність психотичних епізодів і резидуальних симптомів депресії; при БАР-Е реєструвалися лише предиктори, що характеризують перебіг захворювання.
Кореляції когнітивних порушень з оцінками манії, депресії, якості життя
Було проведено аналіз даних клініко-психопатологічного дослідження пацієнтів із БАР з урахуванням когнітивних порушень із використанням Карти обстеження пацієнта з БАР, шкал манії YMRS і депресії MADRS, а також шкали якості життя SF-36.
Загальна вираженість проявів за шкалою YMRS у групі БАР-М виявилася найбільшою (30,4±6,4 бала); проміжну позицію посіла група БАР-Е; у групі БАР-Д показник за шкалою YMRS був найменшим – 5,3±3,1 бала.
Когнітивні порушення в пацієнтів із БАР-М корелювали із загальним балом за шкалою YMRS, а саме: сильна позитивна кореляція була виявлена з порушеннями виконавчої функці (r=0,73; р<0,05); слабка позитивна кореляція реєструвалася з порушеннями розподілу уваги, вибірковості уваги (r=0,44; р<0,05), з порушеннями зорово-просторового аналізу (r=0,39; р<0,05).
Порушення виконавчої функції характеризувалися помірною позитивною кореляцією з показником шкали YMRS «Порушення мислення» (r=0,63; р<0,05).
Середній бал за шкалою MADRS був найбільшим у групі БАР-Д (32,2±7,8 бала); проміжним було значення показника в групі БАР-М (15,2±4,6 бала), що було визначено за рахунок наявності депресивних і тривожних симптомів; найменше значення показника MADRS встановлено в групі БАР-Е (14,2±5,1 бала).
Оцінка за шкалою MADRS у групі БАР-Д сильною позитивною кореляцією була пов’язана з порушенням концентрації уваги й виконавчої функції (r=0,76; r=0,74, р<0,05); у групах БАР-М і БАР-Е виявлено помірну кореляцію з порушенням виконавчої функції (r=0,67; r=0,62, р<0,05). Окремі пункти шкали MADRS виявили кореляцію з показниками когнітивного функціонування в пацієнтів із БАР-Д. Так, показник за шкалою «Труднощі концентрації» мав позитивні корелятивні зв’язки середньої сили з порушенням виконавчої функції (r=0,63; р<0,05), зниженням швидкості психічної діяльності (r=0,66; р<0,05), зниженням оперативної (робочої) пам’яті (r=0,59; р<0,05), обсягу уваги (r=0,45; р<0,05) і порушенням розподілу уваги (r=0,44; р<0,05) у пацієнтів із групи БАР-Д. Щодо групи БАР-М, то показник за шкалою «Труднощі концентрації» мав сильний позитивний зв’язок із порушенням виконавчої функції (r=0,72; р<0,01) і позитивний слабкий зв’язок із вибірковістю уваги (r=0,38; р<0,05).
У групі БАР-Е виявлено позитивний зв’язок середньої сили показника за шкалою MADRS «Труднощі концентрації» з порушенням виконавчої функції (r=0,54; р<0,05).
Показники якості життя обстежених осіб із групи БАР-Д за шкалою SF-36 виявили значне зниження порівняно з групами БАР-М та БАР-Е за двома інтегральними показниками (фізичного здоров’я – 32,5 бала, 48,4 бала, 53,0 бала (р<0,05) та психічного здоров’я – 21,5 бала, 37,9 бала, 51,6 бала (р<0,05). Психічний компонент шкали SF-36 у групі БАР-Д позитивно корелював із порушенням концентрації уваги та виконавчої функції (r=0,53; r=0,76; р<0,05); у групі БАР-М – тільки з порушенням виконавчої функції (r=0,44; р<0,05).
Інтегральний показник MCS (психологічний компонент здоров’я) шкали SF-36 мав позитивний зв’язок із когнітивними порушеннями в пацієнтів із різних клінічних груп із БАР, а саме: у групі БАР-Д був сильний кореляційний зв’язок із порушенням виконавчої функції (r=0,76; р<0,05) і зв’язок середньої сили – з порушенням концентрації уваги (r=0,53; р<0,05); у групі БАР-М – слабкий зв’язок із порушенням виконавчої функції (r=0,44; р<0,05).
Показники шкали SF-36 характеризувалися функціональним взаємозв’язком із показниками когнітивних порушень у пацієнтів із БАР. У пацієнтів із групи БАР-Д зниження швидкості психічної діяльності мало позитивні кореляції середньої сили з показниками психічного здоров’я (MH), соціального функціонування (SF), зумовленого емоційним станом рольового функціонування (RE) (відповідно r=0,60; r=0,57; r=0,54; р<0,05) і слабкий зв’язок із показником фізичного функціонування (PF) (r=0,33; p<0,05). Порушення виконавчої функції в цій групі також характеризувалося наявністю позитивної кореляції середньої сили з показниками психічного здоров’я (MH), соціального функціонування (SF) (r=0,64; r=0,58; р<0,05) і позитивним слабким зв’язком із показником рольового функціонування, зумовленого емоційним станом (RE) (r=0,44; r=0,38; р<0,05).
Отримані дані свідчать про те, що найбільш вагомі функціональні зв’язки афективних порушень, за даними MADRS і YMRS, реєструються з показником виконавчої функції, що істотно обмежує соціальне функціонування, виконання рольових функцій та якість життя пацієнтів.
Практичне значення отриманих результатів. Терапія когнітивних порушень у пацієнтів із БАР
На підставі комплексного вивчення особливостей когнітивних порушень у пацієнтів із БАР було розроблено систему терапії цих проявів, основними компонентами якої були психоосвіта, фармакотерапія та когнітивний тренінг. Терапевтичні заходи були специфічними й залежали від особливостей когнітивних порушень у кожній із фаз БАР.
Психоосвітній підхід використовували в груповому варіанті в усіх пацієнтів із різними фазами БАР. У пацієнтів із БАР-М використовували фармакотерапію (монотерапія із застосуванням вальпроатів, рисперидону, оланзапіну чи кветіапіну як додатковий засіб) і когнітивний тренінг (пошук оптимальних рішень, тренінг уваги). Терапія пацієнтів із БАР-Д включала фармакотерапію (монотерапія з використанням кветіапіну чи комбінована – вальпроати із селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну) й тренінги прийняття рішень і комунікацій. У пацієнтів із БАР-Е використовувалася фармакотерапія (монотерапія за допомогою вальпроатів) і когнітивний тренінг (пошук оптимальних рішень).
Оцінку ефективності розробленого комплексу виконували на підставі аналізу стійкості ремісії, кількості рецидивів, госпіталізацій, звернень до служб невідкладної допомоги, перебування на лікарняному, вживання ПАР та антисоціальної поведінки. Результати цієї оцінки показали, що стан ремісії зберігався у 51 (86,4%) пацієнта, рецидив зареєстрований у 8 (13,5%) випадках. Аналіз ефективності терапії в пацієнтів, які лікувалися поза межами розробленого комплексу, продемонстрував достовірно нижчу ефективність традиційних методів: збереження ремісії – у 31 (68,8%) пацієнта, рецидив захворювання – у 14 (31,1%).
Отже, застосування комплексного обстеження відкриває широкі можливості у визначенні специфічної структури когнітивних порушень при БАР залежно від фази захворювання та сприяє підвищенню ефективності лікування цієї категорії пацієнтів.
Висновки та перспективи
- Встановлено, що когнітивні порушення при БАР проявляються широким спектром психопатологічних феноменів, які більшою мірою виявляються в пацієнтів із БАР-М і БАР-Д, меншою – у хворих із БАР-Е.
- Визначено особливості феноменологічної структури когнітивних порушень у різних фазах БАР. Когнітивні порушення в пацієнтів із БАР-М проявляються здебільшого у вигляді підвищення самооцінки; швидкості мислення; перебільшення власних досягнень і можливостей; порушення виконавчої функції, насамперед у труднощах щодо прийняття рішень. У пацієнтів із БАР-Д когнітивні порушення реєструються у вигляді ригідності мислення; порушення концентрації уваги та виконавчої функції (порушення планування та прийняття рішень). У пацієнтів із БАР-Е відзначено порушення концентрації уваги; зниження виконавчої функції (планування та прийняття рішень); рівня інтересів і критики стосовно хвороби. Виявлено специфіку патопсихологічних механізмів формування когнітивних порушень у різних фазах БАР: при БАР-Д основу функціональних порушень становлять розлади оперативної пам’яті та швидкості психічної діяльності; при БАР-М – порушення виконавчої функції; при БАР-Е – розлади уваги та виконавчої функції.
- Встановлено, що загальною рисою для всіх фаз БАР є наявність порушень виконавчої функції (планування та прийняття рішень). Загальні порушення поєднувалися зі специфічними, які в маніакальній фазі проявлялися у вигляді розладів мислення; у депресивній фазі – когнітивного уповільнення та дефіциту уваги; в еутимній фазі – дефіциту уваги.
- Загальними предикторами когнітивних порушень для всіх фаз захворювання є кількість перенесених епізодів, госпіталізацій і загальна тривалість хворобливого процесу. Специфічними предикторами для когнітивних порушень при БАР-М є ранній початок БАР і зловживання ПАР; для БАР-Д – часткова відповідь на терапію, наявність психотичних епізодів і резидуальних симптомів депресії.
- Встановлено функціональний зв’язок когнітивних порушень із показниками депресії (MADRS) та манії (YMRS), що відображає єдність патогенетичних механізмів розвитку когнітивних та афективних проявів.
- Встановлено кореляційний зв’язок загального показника якості життя (SF-36) та окремих його шкал (психічного здоров’я, соціального функціонування та рольового функціонування) з когнітивними порушеннями: порушенням уваги (зниження обсягу, концентрації, розподілу та вибірковості), виконавчої функції та швидкості психічної діяльності.
- Обґрунтовано необхідність інтегративного підходу до комплексної діагностики та терапії БАР з урахуванням когнітивних порушень в усіх фазах захворювання, що задовольняє потреби клінічної практики й дає змогу поліпшити якість діагностики та терапії БАР.
Отже, комплексна система терапії когнітивних порушень при різних фазах БАР, основні компоненти якої охоплюють психоосвіту, фармакотерапію й когнітивні тренінги, є науково обґрунтованою. Оцінка ефективності лікування, проведеного з урахуванням когнітивних порушень, засвідчила кращу ефективність розробленої системи, ніж тих, які використовують традиційно. Отримані дані дають змогу запровадити методи своєчасної комплексної діагностики та терапії БАР у практику психіатричних закладів охорони здоров’я. Результати дослідження впроваджено в лікувально-діагностичну роботу амбулаторних і стаціонарних психіатричних закладів України (м. Харків, м. Херсон, м. Київ, м. Дніпро, м. Одеса).