9 листопада, 2017
Іще раз про причини та механізми цервікогенного головного болю
Доволі часто на прийомі в невролога пацієнти скаржаться на головний біль, який пов’язують із дискомфортом у ділянці шиї, або ж при ретельному зборі анамнезу в пацієнта з цефалгією виявляється застаріла травма хребта. Як у таких випадках планувати подальше обстеження та які підходи до лікування вважати пріоритетними? Про це розповідає завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктор медичних наук Михайло Михайлович Орос.
Чим найчастіше зумовлене поєднання болю голови та шиї?
– По-перше, зазначу, що висока поширеність цієї проблеми змусила фахівців виділити її як окремий синдром цервікогенного головного болю (ЦГБ) із власними діагностичними критеріями. Нагадаю ці критерії, які були розроблені Міжнародним товариством із вивчення головного болю (IHS, 2004):
А. Біль в одній або кількох ділянках голови і/або обличчя, пов’язаний із джерелом у шиї, що відповідає критеріям С і D.
В. Наявність клінічних, лабораторних і/або візуалізаційних ознак порушень у шийному відділі хребта чи м’яких тканинах шиї, які можуть бути визнані джерелом головного болю.
С. Свідчення того, що головний біль спричинений захворюванням або дисфункцією шийного відділу хребта, ґрунтуються принаймні на одному з таких критеріїв:
– клінічні ознаки того, що джерелом болю є структури шиї;
– регрес головного болю після діагностичної блокади шийної структури чи нерва, який іннервує цю структуру, з використанням плацебо чи іншого адекватного контролю.
D. Зникнення головного болю протягом 3 міс після завершення успішного лікування захворювання чи пошкодження шийних структур, яке викликало біль.
Причиною близько половини всіх випадків ЦГБ є міофасціальний синдром (МФС). Це варіант неспецифічного м’язово-скелетного болю, джерелом якого є тригерні точки – ділянки локального стійкого спазму зі зміненими електрофізіологічними властивостями у м’язах і фасціях шиї. Типові локалізації тригерних точок – у m. sternocleidomastoideus, верхній частині трапецієвидного м’яза, косих м’язах шиї – основних групах, які забезпечують тривале утримання пози та положення голови в людини. Для кожної локалізації тригерних точок описано характерні патерни іррадіації болю в різні ділянки голови. Тому діагностичні критерії ЦГБ і МФС частково перегукуються з іще одним неабияк поширеним соціальним больовим синдромом – головним болем напруження.
Інша група причин ЦГБ – це травматичні ураження шийного відділу хребта різної давності, зокрема хлистова травма шиї. Вона може бути наслідком дорожньо-транспортної пригоди з різким поштовхом автомобіля ззаду, а також характерна для деяких видів спорту (бокс, дзюдо, карате, регбі). Внаслідок раптового неочікуваного імпульсу, який викликає ривок голови спершу назад (гіперекстензія), а потім уперед (гіперфлексія), відбувається практично миттєве (весь механізм травми вкладається в 300 мілісекунд) перерозтягнення у м’язах, зв’язках, сухожиллях, нервах та інших структурах шиї.
Наразі відсутні чіткі дефініції синдрому хлистової травми, його радіологічні критерії та специфічна терапія. Вважається, що тривалість симптомів та ймовірність хронізації наслідків травми визначаються комплексною взаємодією біологічних, психосоціальних, економічних, юридичних факторів, у тому числі можливістю отримати страхове відшкодування. Проте, за даними окремих когортних досліджень, відомо, що лише 12% осіб, які перенесли хлистову травму, залишаються безсимптомними протягом наступних 10 років. Травма може нагадати про себе й через кілька років, ставши причиною ЦГБ. R. Ferrari і співавт. (2005) вивчали частоту різних симптомів в осіб, які перенесли хлистову травму під час ДТП. На підставі результатів було встановлено, що найбільш стійким і повторюваним виявився біль у шиї чи в плечі (100%), за ним – головний біль, на який дещо частіше скаржилися жінки (86,1 проти 78,4% у чоловіків).
У чому полягає складність диференційної діагностики ЦГБ?
– Річ у тім, що за своїми характеристиками та локалізаціями ЦГБ здатна імітувати специфічні больові синдроми, такі як мігрень і тригемінальна невралгія. Це пояснюється взаємодією перших трьох спинномозкових нервів (C1-C3) із трійчастим нервом на рівні ядер спінального трійчастого тракту. У зв’язку з цим ЦГБ рідко має якусь одну визначену локалізацію й практично не має специфічної симптоматики.
Якими, на Вашу думку, мають бути сучасні підходи до лікування ЦГБ?
– Доказова база щодо ефективності різних методів і засобів лікування неспецифічних больових синдромів є значно слабшою, ніж для специфічних цефалгій, таких як мігрень, невралгія трійчастого та лицьового нервів. Стратегія лікування передбачає усунення гострого нападу болю та профілактику хронізації больового синдрому й психоемоційних розладів. Для фармакотерапії застосовують прості аналгетики, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), специфічні препарати зі знеболювальним ефектом залежно від механізмів болю: міорелаксанти за наявності локальних м’язових спазмів, триптани при мігренозному характері болю. Слід ураховувати, що найпопулярніші ліки, які пацієнти часто самі собі призначають і приймають роками, – НПЗП можуть полегшувати головний біль, але не лікують цервікогенну причину болю. Тому при зверненні до невролога ця проблема, як правило, вже стає хронічною й тяжко піддається традиційному медикаментозному лікуванню.
Для терапії ЦГБ із різною ефективністю застосовують мануальну терапію, лікувальну фізкультуру, черезшкірну електростимуляцію нервів, блокаду великого потиличного нерва, введення кортикостероїдів у суглоб С2-С3, хондропротектори, у найбільш тяжких випадках – радіочастотну нейротомію (абляцію) та хірургічні втручання.
Для фізіотерапії посттравматичної цервікокраніалгії використовують холодні та гарячі компреси, електронейростимуляцію, гідротерапію, комірець Шанца (але не більш як на 7 днів для уникнення хронізації), постізометричну релаксацію м’язів. Пацієнтові слід рекомендувати рухати шиєю так, як він це робить завжди, наскільки це можливо – для запобігання формуванню «больової особистості».
Як я вже казав, напади ЦГБ часто імітують мігренозні, що ускладнює діагностику. Разом із тим застосування специфічних протимігренозних препаратів у цих хворих може бути ефективним, що зайвий раз підтверджує спільність механізмів цефалгій, умовно класифікованих на різні нозології. У настановах Європейської федерації неврологічних товариств із медикаментозного лікування мігрені (EFNS, 2009) запропоновано такі критерії ефективності терапії для усунення нападів мігрені:
- відсутність болю через 2 год після прийому препарату чи зменшення його інтенсивності від помірної чи тяжкої до легкої;
- відсутність повторних епізодів болю й потреби приймати інші ліки протягом 24 год після успішного усунення нападу;
- стійкий ефект при лікуванні принаймні двох із трьох нападів.
Наразі цим критеріям найбільшою мірою відповідають препарати класу триптанів. За результатами дослідження EXPERT (2011), у якому взяли участь понад 10 тис. осіб, з огляду на критерії ефективності знеболення, переносимості та повернення до активного життя пацієнти були найбільше задоволеними якістю терапії триптанами (у 83,1% респондентів) порівняно з іншими засобами лікування мігрені – НПЗП, простими аналгетиками, ерготаміном, опіатами тощо (в середньому 32,2% респондентів).
У класі триптанів найшвидшу дію при нападі мігрені забезпечує ризатриптан, що пояснюється особливостями його фармакокінетики, а саме найменшим періодом досягнення максимальної концентрації у плазмі крові: 1-1,5 год порівняно з 2 год у золмітриптану та 2,5 год у суматриптану. Внаслідок цього після перорального прийому терапевтичний ефект ризатриптану настає впродовж 30 хв, тоді як суматриптану й золмітриптану – протягом 45-60 хв.
Ризатриптан у дозі 10 мг (1 таблетка) успішно застосовують для переривання нападів мігрені з аурою та без. Зазвичай напад повністю усувається протягом 2 год. За потреби, якщо напад не усунуто повністю чи розвивається повторний напад, протягом 48 год можна прийняти ще 2 таблетки.
У підсумку слід зазначити, що причина та механізми ЦГБ не завжди очевидні під час первинного обстеження пацієнта. Не виключено співіснування двох і більше механізмів розвитку й хронізації больового синдрому, у тому числі з віддаленими наслідками незначних травм, про які пацієнт не згадує без докладного розпитування. Якщо характеристики ЦГБ нагадують специфічні цефалгії, такі як мігрень, застосування триптанів може бути ефективним, попри недостатню ефективність раніше призначених НПЗП.
Підготував Дмитро Молчанов
RIZO-PIM-102017-022