9 листопада, 2017
XXV Европейский конгресс по психиатрии
Европейская психиатрическая ассоциация (EPA) была основана в октябре 1983 г. (изначальное название – Ассоциация европейских психиатров, АЕП). Это крупнейшая международная ассоциация, которая объединяет как индивидуальных членов из более чем 88 стран мира, так и 39 национальных психиатрических ассоциаций и сообществ, представляющих более 78 тыс. психиатров. Деятельность EPA направлена на изменение статуса психиатрии и улучшение качества оказания психиатрической помощи в Европе. EPA проводит ежегодные конгрессы, которые объединяют на одной площадке около 4 тыс. специалистов из более чем 80 стран мира. Сфера деятельности организации включает также проведение национальных и региональных конференций, семинаров, тренингов.
В этом году с 1 по 4 апреля XXV Европейский конгресс по психиатрии проходил в г. Флоренция (Италия). Предлагаем ознакомиться с обзором некоторых докладов и материалов, представленных на конгрессе.
Общая психиатрия
Неподдельный интерес вызвало пленарное выступление профессора Mario Maj (отделение психиатрии, Университет Largo Madonna, г. Неаполь, Италия) с оригинальным названием «Признавая сложность, избегая при этом поражения» (Acknowledging complexity while avoiding defeatism), посвященная возникшему в последние десятилетия клише о кризисе в современной психиатрии, который обусловлен проблемами с диагностикой заболеваний, отсутствием прогресса в научных исследованиях, сложностями с дифференциальной диагностикой шизофрении, биполярного расстройства или депрессии. В своем выступлении профессор M. Maj отметил значение смежных с психиатрией специальностей и их роль в поиске причин и предикторов развития тех или иных психических заболеваний. Более того, «специфическая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на развитие болезни мозга»; таким образом, один церебральный процесс может сопровождаться различными психическими явлениями. Эти аргументы перекликаются с текущим признанием того, что «любое [психическое] расстройство можно отнести к нарушениям различных механизмов, и один конкретный механизм может способствовать возникновению психопатологических проявлений большого количества расстройств». Докладчик критически высказался о современной неокрепелиновской психиатрии, которая «упускает из виду базовую гетерогенность психических расстройств и действует так, будто существуют биологические подтверждения существования более чем 300 описанных в DSM-IV расстройств». Между тем биологическая модель может применяться только для нескольких психических расстройств, например шизофрении, биполярного и обсессивно-компульсивного расстройств.
Традиционные дебаты, посвященные концепции, названию и использованию таких понятий, как «шизофрения», происходящие между ведущими учеными-психиатрами Европы, являются достаточно типичными для ежегодных конгрессов EPA. В этот раз в дебатах принимали участие профессор W. Gaebel из Heinrich-Heine-Universitat (г. Дюссельдорф, Германия) и профессор M. Musalek из Anton Proksch Institute (г. Вена, Австрия). Обсуждались принципиальные позиции в отношении «полезности существования концепции шизофрении». W. Gaebel выступил «за» продолжение изучения и расширение существующей концепции, которая претерпела множество изменений с момента ее создания начале XX века. В своем выступлении он обратил внимание на то, что «в принципе, концепция выдержала проверку временем, поскольку она предоставляет полезную информацию о клинической картине, типах течения и доступных методах лечения». Любая альтернативная концепция должна показать, что она предоставляет аналогичную информацию. Существующая концепция также полезна для разработки принципов диагностики и лечения, основанных на фактических данных, и получения значимой информации о психосоциальных результатах. Кроме того, недавние генетические и нейрофизиологические исследования показали, что общие причины этиопатогенеза могут быть идентифицированы гораздо точнее, поскольку шизофрения представляет собой психическое расстройство с выраженными генетическими влияниями. Текущие исследования сосредоточены на выявлении биомаркеров для раннего выявления шизофрении. Возражения профессора M. Musalek заключались в том, что «анализ исторического развития применяемой в настоящее время диагностики шизофрении в классификации DSM-IV или Международной классификации болезней (МКБ) указывает на то, что придерживаться установленных терминов и методологий становится все труднее». Цель используемого в настоящее время оперативного диагностического подхода состояла в том, чтобы максимально повысить надежность диагнозов, улучшить связь между исследовательскими группами и оптимизировать сравнение результатов исследований. Эта цель была достигнута, однако ожидаемого значительного прогресса в исследованиях и клинической практике не произошло. Очевидно, надежность, которая означает согласованность в общепринятых понятиях, не означает одновременно действенность и эффективность в прогрессе изучения и поиске новых методов лечения.
Современные исследования мозга и генетики требуют более однородных клинических синдромов или «болезней» для изучения их с помощью научно обоснованных методологий и технологий. Однако необходимыми условиями для этого являются возврат к клиническим и эмпирическим реалиям и интеграция этих реалий в развитие систем классификации нового поколения, которые не имеют догматического мышления.
Депрессия
Выступление профессора F. Artigas из Institut d’investigacions biomediques (г. Барселона, Испания) было посвящено изучению скорости возникновения ответа на лечение антидепрессантами. Антидепрессанты на основе моноаминов (AD) демонстрируют медленное начало действия и ограниченную эффективность. Доклинические исследования показывают, что AD запускают серию медленных адаптивных механизмов, которые ограничивают клинический ответ. Эти механизмы являются следствием фармакологической блокады транспортеров норадреналина и серотонина (SERT, NET) и включают пресинаптическую десенсибилизацию ауторецепторов (например, 5-HT1A и 5-HT1B серотониновых рецепторов) и постсинаптические механизмы, такие как повышенный нейрогенез и экспрессию трофических факторов, усложнение дендритной структуры.
Учитывая определенный гомеостаз серотониновых и норадреналиновых нейронов, один из способов улучшить антидепрессивное действие заключается в том, чтобы предотвратить самоингибирующие пресинаптические механизмы, опосредованные авто- и гетерорецепторами после блокады повторного поглощения. С этой целью в прошлом использовался неселективный антагонист 5-HT1A-рецепторов пиндолол, а сегодня – более современные AD (вилазодон и вортиоксетин). Аналогичным образом, новые молекулярные технологии с использованием РНК-интерференции (RNAi) показывают, что модуляция экспрессии генов в серотонинергических нейронах обладает большим потенциалом. В экспериментах на животных локальное или внутривенное введение небольших молекул, изменяющих функцию РНК (siRNA) и нацеленных на ауторецепторы SERT или 5-HT1A, вызывает быстрые и устойчивые антидепрессивные эффекты у грызунов.
Кроме того, важным новым подходом является разработка глутаматергических лекарственных средств, таких как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов кетамин, которые создают потенциал для развития быстродействующего эффекта AD у резистентных монополярных и биполярных пациентов после однократной инфузии.
Продолжая тему позднего ответа на лечение антидепрессантами, профессор J. Rabinowitz из Bar-Ilan University (г. Рамат-Ган, Израиль) отметил, что ответ на антидепрессанты при большом депрессивном расстройстве сильно различается по времени и силе и до сих пор не определены факторы, влияющие на него. В ходе доклада были представлены результаты клинических исследований из базы Инициативы по инновационным лекарственным средствам, в которых оценивали скорость ответа и задержки при лечении антидепрессантами. Анализировались данные плацебо-контролируемых исследований циталопрама, дулоксетина, эсциталопрама, кветиапина и сертралина у взрослых с большим депрессивным расстройством. Авторы исследований оценивали показатели выраженности депрессии по шкале Гамильтона и/или по шкале депрессии Монтгомери-Асберг в 34 плацебо-контролируемых исследованиях с общим количеством пациентов более 12 тыс. Несмотря на то что продолжительность исследований составляла 6-8 нед, полученные данные демонстрируют, что различие между лекарственными средствами и плацебо наблюдалось на 4-й неделе с почти одинаковой чувствительностью и меньшими показателями отсева. Отмечалось, что скорость ответа на лечение была различной для разнородных групп и зависела от множества линейных и нелинейных факторов, например гендерного и возрастного. Также было установлено, что эффективность в проведении подобных исследований напрямую связана с выбором популяций на основе клинических и демографических переменных и с тщательным отбором и мониторингом центров.
Психозы, первый психотический эпизод, шизофрения
Группа исследователей из Aristotle University of Thessaloniki и 1st Psychiatric cliniс, GH Papageorgiou (г. Салоники, Греция) во главе с доктором A. Dardagani опубликовала данные длительного исследования, посвященного продолжительной оценке когнитивного дефицита у пациентов с первым психотическим эпизодом. В большом количестве научных исследований, в том числе проходящих в настоящее время, было доказано, что пациенты с первым психотическим эпизодом демонстрируют различные когнитивные дефициты. Однако до сих пор не представляется возможным спрогнозировать дальнейший регресс когнитивного ухудшения и «области», в которых он будет развиваться. Целью этого исследования было исследовать когнитивные расстройства у пациентов с первым психотическим эпизодом в острой фазе через 6 мес и 1 год после перенесенного психотического эпизода. Группа исследуемых состояла из 25 пациентов (13 мужчин) с первым психотическим эпизодом. Для оценки использовалась система CANTAB фирмы Cambridge Cognition, которая является золотым стандартом при оценке когнитивных функций в академических исследованиях. Согласно полученным данным после острой фазы первого психотического эпизода происходит улучшение когнитивных функций (внимания, планирования и визуальной рабочей памяти) в первые 6 мес, однако в период от 6 мес до 1 года дальнейших изменений не наблюдали. Память, гибкость и подвижность мышления, визуально-пространственная память со временем оставались стабильными.
Еще одна группа исследователей во главе с M. Lepage (отделение психиатрии McGill University, г. Монреаль, Канада) посвятила свою работу вопросам изучения изменений структуры головного мозга, связанных со стойкими негативными симптомами, следующими за первым психотическим эпизодом. Ранние стойкие негативные симптомы (ePNS) часто наблюдаются после первого психотического эпизода. Учитывая, что первый психотический эпизод часто происходит в период развития головного мозга, нейроанатомические изменения могут иметь специфические связанные с возрастом изменения.
Исследование продемонстрировало значимые изменения в структурах головного мозга (толщина коры, объем, форма гиппокампа/амигдалы) у пациентов с первым психотическим эпизодом. В совокупности эти результаты могут помочь выявлять динамические эндофенотипы, определяющие этих пациентов с ePNS.
На конгрессе внимание привлекли работы, посвященные различным методам адаптации и улучшения когнитивных функций без использования психофармакологических средств. Работа B. Malchow (отделение психиатрии и психотерапии, Ludwig-Maximilians University, г. Мюнхен, Германия), которая называется «Влияние тренировки выносливости на функционирование и структуру мозга при множественных эпизодах шизофрении», описывает структурные и функциональные изменения мозга, а также когнитивные расстройства у пациентов с шизофренией. Когнитивные нарушения влияют на течение и долгосрочный прогноз шизофрении, а также являются основными факторами, способствующими инвалидности. Между тем на сегодняшний день существующих методов коррекции когнитивных расстройств недостаточно. Исследования на животных моделях и с участием здоровых добровольцев показали, что аэробная тренировка на выносливость оказывает позитивное влияние на пластичность мозга, объем серого и белого вещества и внутримозговые функциональные связи.
Результаты исследования позволили достоверно установить, что трехмесячная программа тренировки выносливости в сочетании с CR-терапией (терапия, вырабатывающая навыки критической оценки / переосмысления ситуации) оказали положительное влияние на повседневное функционирование у пациентов со множественными эпизодами шизофрении. Когнитивный дефицит улучшился от среднего уровня до умеренного, согласно оценке по шкале GAF (шкала глобального функционирования).
Негативные симптомы, короткая и долгосрочная вербальная память и когнитивная гибкость также улучшались при обучении. Было продемонстрировано и увеличение объема серого вещества в левой височной доле у пациентов с шизофренией, проходящих тренировку на выносливость. А игра в настольный футбол привела к отчетливо выявляемой структуре изменений серого вещества у пациентов с шизофренией.
Биполярные расстройства
Наиболее тяжелыми последствиями биполярной депрессии считаются суицидальные попытки, поэтому приоритетными являются работы, посвященные исследованию этого феномена. Исследователи из Италии во главе с доктором G. Sani (Sapienza University of Rome, NeSMOS, г. Рим) опубликовали работу «Субкортикальные структуры при попытках самоубийства у пациентов с биполярным расстройством первого типа». Суицидальные попытки – это серьезная современная проблема здравоохранения с неясной нейробиологией. В данной работе исследователи пытались определить эмоциональные корреляции суицидального поведения при биполярном расстройстве 1 типа (BD-I).
Предварительные результаты показали, что здоровые добровольцы имели большую левую долю гиппокампа и миндалину по сравнению с больными BD-I с наличием и отсутствием суицидальных попыток в анамнезе. У пациентов с BD-I и суицидальными попытками были обнаружены уменьшение объема левой доли гиппокампа и более крупная левая миндалина, чем у пациентов с BD-I без суицидальных попыток и группы здоровых добровольцев. Таким образом, корреляции между эмоциональным состоянием и изменением морфологической структуры некоторых отделов головного мозга могут быть полезными в профилактике суицидального поведения у пациентов с биполярными расстройствами.
Особого внимания заслуживает презентация признанного эксперта в области биполярных расстройств профессора E. Vieta (Hospital Clinic de Barcelona, Psychiatry Bipolar Disorders Program, г. Барселона, Испания), который рассмотрел недавно опубликованный метаанализ и отдельные исследования, посвященные оценке депо-препаратов, а также современных антипсихотиков, таких как рисперидон, палиперидона пальмитат и арипипразол. Был сделан вывод, что для более целевого назначения препаратов необходимо тщательно изучать фазы болезни, переносимость терапии и индивидуальные особенности пациентов, а также основываться на клиническом опыте. Необходимо отметить, что в Украине на сегодняшний день не зарегистрированы инъекционные антипсихотические препараты пролонгированного действия, имеющие в показаниях биполярное расстройство.
Аддикции
Особое место на конгрессе EPA-2017 заняли интересные выступления, посвященные различным зависимостям (табакокурению, зависимости от психоактивных веществ, гэмблингу, алкогольной зависимости и т.д.).
Доклад H.J. Aubin (University Hospital Paul Brousse, Addictologie, г. Вильжюиф, Франция) был посвящен новым данным про связь табакокурения с риском суицидального поведения. Поскольку основной механизм более высокого риска самоубийства у курильщиков в настоящее время не выяснен, были рассмотрены основные гипотезы, предложенные на сегодняшний день:
- токсическое действие никотина;
- гипоксемия;
- ингибирование активности моноаминоксидазы;
- высокая распространенность психической коморбидности и последующий риск самоубийства;
- вызванное курением серьезное физическое заболевание, сопровождающееся болью и недееспособностью и приводящее к пониженному настроению.
Курение также может использоваться как неадекватный способ самостоятельного купирования психологических симптомов, которые сами могут быть причиной самоубийства.
Интересная публикация D. Kuss (Nottingham Trent University, Psychology, г. Ноттингем, Соединенное Королевство) была посвящена «зависимости века» – фаббингу (зависимость от мобильного телефона). В онлайн-исследовании с участием молодых людей в возрасте 16 лет и старше оценивали количество вызовов по мобильному телефону в день, проведенное за играми на телефоне время и использование социальных сетей. Несмотря на предположение, тревога и депрессия не приводили к значительному увеличению времени использования мобильных телефонов, в то время как стресс резко увеличивал изучаемые параметры. Текущие результаты показывают, что чрезмерное использование мобильных телефонов имеет тяжелые последствия для формирования зависимости, и предлагают учителям, родителям и заинтересованным лицам сосредоточить усилия на информировании детей и профилактике фаббинга.
Подводя итог, необходимо отметить невероятно широкий спектр исследований, которые проводятся сегодня в области психиатрии.
Среди основных тенденций в развитии психиатрии следует выделить стремление к персонифицированному подходу в лечении психических расстройств с использованием новейших достижений смежных наук, таких как генетика, IT-технологии и т.д. Разработка генетически детерминированного метода подбора терапии формирует индивидуализированный подход к лечению таких заболеваний, как шизофрения, биполярное расстройство, униполярные депрессии.
Использование IT-технологий, мобильных устройств в диагностике, лечении, реабилитации психических расстройств позволяет повысить эффективность коммуникации между специалистами и пациентами, делая такую связь доступной и оперативной.
PSYC-PIM-092017-024