9 листопада, 2017
«Психіатрія XXI століття: проблеми та інноваційні рішення»
Науково-практична конференція під такою назвою відбулася 27-29 квітня в м. Києві. Фахівці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України не вперше організовують заходи такого рівня, які надають можливість зустрітися авторитетним науковцям, молодим ученим, лікарям-практикам, організаторам охорони здоров’я, соціальним працівникам, психологам для обміну знаннями, досвідом, налагодження контактів і співпраці. Проте цьогоріч конференція дійсно вразила міжконтинентальним складом зарубіжних делегацій: у ній узяли участь колеги з Ізраїлю, Литви, Нідерландів, Німеччини, Норвегії, Польщі, Франції, США та Австралії. Отже, можна без перебільшення констатувати, що зміст засідань, симпозіумів, майстер-класів і дискусій, які відбулися протягом трьох днів роботи конференції, відобразив сучасний стан проблем та останні тенденції у світовій психіатрії.
У рамках заходу була запланована панельна дискусія, на якій обговорювали концепцію розвитку системи охорони психічного здоров’я населення України на період до 2025 року. Відповідно до даних МОЗ України на початок 2016 року зареєстровано 1,7 млн жителів, які потребували психіатричної та наркологічної допомоги, що становить майже 4% від усього населення країни. В основу концепції покладено чотири базові принципи допомоги у сфері психічного здоров’я: забезпечення прав людини, зменшення тягаря симптомів, профілактика ускладнень і покращення функціонування. Під час напрацювання концепції робочою групою експертів ураховано необхідність розвитку науково обґрунтованої практики у сфері охорони психічного здоров’я, важливість превентивно-орієнтованого підходу, біопсихосоціальну модель і міждисциплінарний мережевий підхід у забезпеченні опіки над особами з психічними розладами та психосоціальною неповносправністю.
Концепція передбачає виконання низки завдань найближчими роками: підвищення рівня обізнаності щодо психічного здоров’я в суспільстві, подолання міфів і стигматизації; припинення дискримінації та порушень прав людей із проблемами психічного здоров’я; розвиток системи промоції психічного здоров’я та профілактики психічних розладів; упровадження галузевих стандартів, створення системи сертифікації та ліцензування фахівців, контролю якості послуг у сфері охорони психічного здоров’я; стимулювання розвитку різних форм психіатричних послуг і програм, здорової конкуренції між ними, підвищення доступності послуг для населення; підвищення ефективності системи фінансування в галузі охорони психічного здоров’я, синхронізація із загальною реформою в охороні здоров’я та перехід до роботи за принципом «кошти йдуть за людиною».
На пленарних і секційних засіданнях конференції обговорювали актуальні питання діагностики та терапії станів залежності, посттравматичних розладів в умовах воєнних дій і надзвичайних ситуацій, поведінкових розладів у дітей та підлітків, проблеми осіб із розумовою відсталістю, сучасні тенденції оптимізації фармакотерапії, психотерапії та психологічної корекції, підготовки фахівців психіатричної служби та багато інших.
Обраний президент Всесвітньої психіатричної асоціації, професор Хелен Херрман (Університет Мельбурна, Австралія) представила програмну доповідь про стратегії захисту психічного здоров’я жінок і дівчаток у тяжких життєвих обставинах. З огляду на дані систематичних оглядів і звітів Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) слід визнати, що у XXI столітті основними соціальними детермінантами психічного здоров’я цієї вразливої категорії населення залишаються бідність, низький рівень освіти та насильство, які зумовлюють високі рівні поширеності депресії, тривоги, ризиковану сексуальну поведінку, суїциди. Тому задачі охорони психічного здоров’я жінок та дівчаток невіддільні від задекларованих ООН 2015 року 17 цілей стабільного розвитку людства, серед яких: покласти край усім формам гендерної дискримінації, насильства над жінками та експлуатації жінок у публічній і приватній сферах життя.
В унісон прозвучала доповідь директора Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Психіатрія. Наркологія», доктора медичних наук Ірини Яківни Пінчук «Психічне здоров’я жінки XXI століття». За даними ВООЗ, у жінок удвічі частіше, ніж у чоловіків, трапляються депресивні розлади, жінки мають більший ризик тривожних і соматизованих розладів. Проблеми психічного здоров’я в похилому віці (депресія, органічні синдроми, деменція) теж частіше трапляються в жінок. Розлади харчової поведінки трапляються значно частіше в жінок: вони становлять 95% хворих на анорексію та 80% хворих на нервову булімію. Жінки частіше здійснюють суїцидальні спроби (СС), хоча завершені суїциди частіші серед чоловіків. Приблизно кожна третя жінка (35% жінок у всьому світі) постраждала від фізичного та/або сексуального насильства. За даними МОЗ України, серед жінок більше поширені афективні, невротичні розлади, деменція, тоді як залежність від психоактивних речовин частіше діагностують у чоловіків.
ВООЗ визначає два обов’язкові компоненти у стратегії зниження факторів ризику гендерного характеру:
- національна політика щодо зниження гендерної дискримінації, навчальні програми для молоді щодо гендерної рівності та толерантності, просвітницькі кампанії щодо охорони психічного здоров’я вагітних, матерів, жінок на робочому місці;
- гендерно орієнтована політика в галузі психічного здоров’я – додаткові організаційні форми надання послуг, навчання персоналу, в тому числі сімейних лікарів.
Професор Хартмут Бергер (Університет Йоганна Вольфганга Гете, Німеччина) представив засновані на доказах рекомендації з психосоціальної терапії при тяжких психічних розладах, розроблені Німецьким товариством психіатрії, психотерапії, психосоматики та неврології, й узагальнив досвід організації допомоги цій категорії пацієнтів. Тяжкий психічний розлад визначається серйозним порушенням функціонування й тривалістю контакту з психіатричними сервісами два роки та більше. Здебільшого це тяжкі ендогенні психози й афективні розлади. Доведено, що високий ступінь інституалізації психіатричної допомоги підвищує небажані наслідки та погіршує умови життя цієї категорії пацієнтів. Тому акцент зроблено на розвитку в регіонах громадських мультидисциплінарних сервісів амбулаторної допомоги людям із тяжкими психічними розладами. Мультидисциплінарні команди, до яких входять психіатр, психолог, середній медперсонал, соціальний працівник, здійснюють регулярні візити та за потреби надають допомогу за місцем проживання у звичному для пацієнта середовищі. Важлива роль відводиться психоосвітній роботі з пацієнтами та родичами, тренінгам соціальних навичок, професійній реабілітації. Успішний німецький досвід може допомогти при реформуванні служби охорони психічного здоров’я в Україні, відійти від історично укоріненої централізованої системи на користь побудови гнучких психіатричних сервісів, інтегрованих у громаду.
Проблемі посттравматичного стресового розладу (ПТСР) присвятили свої доповіді Арам Гасан та Дженетт Лелі (Нідерланди). Близько 80% осіб, які пережили травму, пов’язану зі стихійними лихами, терористичними актами чи воєнними діями, самостійно справляються з травматичними переживаннями протягом перших 9 міс, але в кожного п’ятого потерпілого розвивається ПТСР. У середньому 33% потерпілих залишаються симптомними протягом трьох і більше років, що супроводжується високим ризиком вторинних проблем – зловживання алкоголем або наркотиками, соматизованих розладів і соціальної дезадаптації. Європейські колеги поділилися досвідом лікування ПТСР із застосуванням різних модальностей психотерапії: наративної експозиційної терапії (NET – Narrative Exposure Therapy), короткої еклектичної психотерапії (BEPP – Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD), а також методу десенситизації та перероблення негативних емоцій рухами очей (EMDR).
Наразі теми ПТСР і психічного здоров’я вимушених переселенців є надзвичайно актуальними для України у зв’язку з тривалим воєнним конфліктом у східних областях. Проблемам внутрішньо переміщених осіб і психічної травми воєнного часу присвятили свої доповіді професор Володимир Іванович Коростій (Харківський національний медичний університет) та доцент Ольга Ігорівна Осокіна (Донецький національний медичний університет). За даними Міжнародного центру моніторингу переміщень (IDMC), в Україні зареєстровано 1,5 млн внутрішньо переміщених осіб, які змушені були покинути своє місце проживання внаслідок анексії Криму та війни на Донбасі. Втрата домівки, роботи, звичного оточення, розлучення з рідними людьми, незручності в нових, часто незадовільних умовах проживання, невизначеність і страх перед майбутнім – ось неповний перелік проблем і переживань, які впливають на фізичне й психічне здоров’я вимушених переселенців. Досвід роботи психіатричних служб під час попередніх воєнних конфліктів (Югославія, Грузія) вказує на те, що частота діагностування психічних розладів серед внутрішньо переміщених осіб набагато вища, ніж у загальній популяції. За даними короткого онлайн-опитування, проведеного фахівцями університетської клініки ХНМУ (310 респондентів), частота звернень по психіатричну допомогу серед внутрішньо переміщених осіб в Україні є значно меншою за реальну потребу. Разом із тим більшість із тих, хто отримував медичну чи психосоціальну допомогу, були задоволені її доступністю та результатами.
Лекція професора Беннетта Л. Левенталя (Психіатричний інститут Л. Портера, Університет Каліфорнії, м. Сан-Франциско, США) була присвячена синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ). Це первазивне порушення розвитку, що діагностується в дитячому віці, але продовжує впливати й на доросле життя людини. У США накопичено великий досвід спостереження дорослих пацієнтів зі СДУГ. Встановлено, що вони більш схильні до антисоціальної поведінки та зловживання психоактивними речовинами порівняно із загальною популяцією, а також мають менші шанси на здобуття освіти та постійної роботи. Водночас встановлено, що своєчасне лікування СДУГ запобігає наркотичній залежності серед підлітків.
Також професор Б.Л. Левенталь звернув увагу на те, що всупереч стереотипу гендерний склад СДУГ становить скоріше 2:1, аніж 4:1, тобто дівчатка хворіють не набагато рідше за хлопчиків. У дівчаток синдром рідше проявляється делінквентною поведінкою та схильністю до вживання наркотиків, але іншим небезпечним виходом імпульсивності є самопошкодження.
Існує лише два втручання з доведеною ефективністю при СДУГ – медикаментозна терапія та стратегії корекції поведінки із залученням батьків дітей (або когнітивно-біхевіоральна терапія для дорослих зі СДУГ). Отже, СДУГ – це пожиттєвий розлад, прояви якого змінюються в дорослому віці, але цілком не зникають і потребують супроводу та корекції.
Генеральний секретар Міжнародної асоціації дитячої, підліткової психіатрії та суміжних професій (IACAPAP), професор дитячої та підліткової психіатрії Університету Хаджеттепе Фюсун Чухадароглу (м. Анкара, Туреччина) представив нові дані щодо проблеми несуїцидальних самоушкоджень (НССУ) серед дітей та підлітків. Дослідженнями різних авторів установлено, що НССУ більшою мірою асоційовані із СС, аніж депресія, тривога чи імпульсивність. 40-50% жертв завершених суїцидів мали історію аутодеструктивної поведінки. Тому вкрай актуальним є пошук факторів ризику в популяції підлітків та ідентифікація предикторів переходу до СС.
Із цією метою на базі відділення дитячої та підліткової психіатрії університетської клініки Хаджеттепе було проведено крос-секційне дослідження за участю 40 підлітків із НССУ, 45 пацієнтів із незавершеними СС та 42 здорових підлітків, які становили контрольну групу. Середній вік обстежених – 15 років, переважали дівчата: 77,2% у групі НССУ та 88,9% у групі СС. Окремо була виділена підгрупа пацієнтів, які здійснювали СС після історії НССУ (НССУ + СС). За результатами обстеження та порівняльного аналізу вони мали достовірно більші труднощі з виробленням стратегії подолання негативних емоцій, більше навантаження психіатричних симптомів, нижчу самооцінку, в них частіше діагностували депресії та ПТСР порівняно з групою НССУ без СС. Предикторами СС були: висока частота самоушкоджень і суїцидальних ідей за останні 1 та 6 міс (щодня, щотижня), продовження самоушкоджень для «звільнення від страху чи печалі», відчуття втрати контролю, втрата соціальної та академічної функціональності.
У підсумку НССУ – це серйозна проблема підліткової психіатрії, поширеність якої стрімко зростає в популяції старшокласників. Для її вирішення необхідно впроваджувати психоосвітні програми у школах і сім’ях, продовжувати популяційні дослідження, щоб краще розуміти умови формування розладу та вдосконалювати ранні втручання.
Майстер-клас із терапії біполярних і рекурентних депресій провів керівник відділу психічних розладів дітей та підлітків Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України Ігор Анатолійович Марценковський. Досягнення та підтримка симптоматичної ремісії – перший необхідний крок на шляху до функціонального одужання пацієнтів із депресіями. Проте майже у 2/3 пацієнтів не наступає повна ремісія на тлі прийому першого призначеного антидепресанту. У рамках майстер-класу були розглянуті такі аспекти, як терміни оцінки та критерії терапевтичної відповіді, підстави для корекції терапії – підвищення дози чи переходу на інший антидепресант, комбінування терапії антидепресантами з антипсихотиками та немедикаментозними методами.
Прийнято вважати, що час затримки терапевтичної відповіді може сягати 24 тиж або більше. Терапевтична дія (редукція депресивної симптоматики на 50% і більше) має бути зареєстрована до 12-го тижня після початку прийому антидепресанту, протягом наступних тижнів рівень відповіді на лікування може знижуватися. Незначне поліпшення (на 20% і менше за шкалою оцінки депресії) після 2 тиж прийому антидепресантів дає підстави для внесення змін у терапію, наприклад підвищення дози. Пацієнтам із початковою відповіддю (на 20-50%) після 46 тиж необхідно продовжувати цю терапію антидепресантом протягом іще 24 тиж перш ніж розглядати додаткові стратегії. Раннє поліпшення має розглядатись як предиктор досягнення ремісії.
Якщо після підвищення дози антидепресанту поліпшення відсутнє, першим кроком має бути повторна клінічна оцінка клінічних особливостей (біполярність, підтип депресії, супутні розлади, в тому числі зловживання психоактивними речовинами), а також контроль дотримання режиму прийому, побічних реакцій, суїцидальних намірів.
Можливості лікування резистентної депресії включають додавання психотерапії, електроконвульсивної терапії, перехід до монотерапії іншим антидепресантом, додавання інших препаратів до першого антидепресанту (літій, тиреоїдний гормон, ламотригин, вальпроати, аугментація антипсихотичними лікарськими засобами) чи комбіноване лікування двома антидепресантами.
Професор кафедри загальної практики – сімейної медицини з курсами дерматовенерології та психіатрії ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», доктор медичних наук Олег Анатолійович Левада висвітлив сучасні аспекти вивчення та можливості корекції когнітивної дисфункції при великому депресивному розладі (ВДР). Останнім часом стало зрозуміло, що досягнення ремісії ВДР не завжди супроводжується відновленням рівня соціального та трудового функціонування пацієнта. Одним із факторів, який обмежує функціональне відновлення після виходу з гострого епізоду депресії, є когнітивна дисфункція. Це дискретний клінічний синдромокомплекс, який включає розлади неемоційних («холодних») когнітивних функцій (оперативної пам’яті, уваги, планування проблемовирішувальних стратегій), розлади емоційних («гарячих») когніцій зі зміщенням фокусу уваги, сприйняття та пам’яті в бік негативної інформації, а також розлади соціальних когніцій – здатності до розпізнавання емоцій і намірів інших людей. У клінічній практиці когнітивна дисфункція при ВДР зазвичай ігнорується, хоча для її виявлення та оцінювання існують валідизовані інструменти – опитувальники, тести, комп’ютерні програми. Дослідження та спостереження різних авторів демонструють високу частоту виявлення когнітивної дисфункції як у гостру фазу ВДР, так і під час ремісії. Вона істотно порушує функціонування пацієнта в повсякденному житті, знижує прихильність до медикаментозної терапії, обмежує застосування психотерапії, підвищує ризик рецидиву ВДР. Більшість сучасних антидепресантів опосередковано впливають на когнітивну дисфункцію шляхом нормалізації емоційного процесингу інформації, проте когнітивний дефіцит погано піддається корекції. Перспективи пов’язують із вивченням і впровадженням антидепресантів мультимодальної дії (наприклад, вортіоксетин), які здатні покращувати когнітивні функції в пацієнтів із ВДР незалежно від покращення симптомів депресії.
Професор психіатрії, директор Центру з навчання та досліджень залежної поведінки Каліфорнійського університету Ігор Куценок (США) представив цікаві дані стосовно реалій і перспектив застосування продуктів канабісу в медицині. Марихуана відома як лікувальний засіб протягом кількох століть. Інтерес до медичного застосування зріс у 1990-х роках у зв’язку з більш детальним вивченням алкалоїдного складу канабісу, змін у політиці ставлення до марихуани в деяких країнах, накопиченням спостережень позитивних ефектів при низці захворювань, відкриттям ендоканабіноїдної системи. Дослідження показують, що порівняно з іншими психоактивними речовинами марихуана характеризується меншим ризиком розвитку залежності протягом життя – 9%. У більшості осіб (~80%), які вживають канабіс, не розвивається залежності. Проте разом із тим через високу поширеність уживання канабісу пацієнтів із цим видом адикції більше, ніж від інших психоактивних речовин. Це зумовлює неоднозначне ставлення фахівців і державних регуляторних органів до можливостей медикаментозного застосування канабісу.
Канабіноїдні рецептори розташовані в багатьох відділах мозку. Вони регулюють формування міжнейронних зв’язків, процеси короткострокової пам’яті, системи мотивації та винагороди, апетит, функції імунної системи, репродуктивну функцію, тонку моторику, сприйняття болю. У США (в тих штатах, де узаконено медичне застосування) канабіс застосовується для лікування резистентних больових синдромів, м’язової спастичності при розсіяному склерозі, нудоти, блювання, анорексії. Переважно застосовуються синтетичні препарати на основі тетрагідроканабінолу, що не поступаються за ефективністю рослинному екстракту, але позбавлені психостимулювальних властивостей.
Поки що немає переконливих доказів ефективності в лікуванні психічних розладів, зате є докази психіатричних проблем у зв’язку з уживанням канабісу. У ЗМІ можна натрапити на багато недостовірної інформації про ефективність канабісу в лікуванні епілепсії, СДУГ, аутизму, раку. Наразі тривають клінічні дослідження, в тому числі спонсоровані Національним інститутом здоров’я США, які, можливо, розширять перелік медичних показань до застосування препаратів канабісу на підставі доказових даних.
Підготував Дмитро Молчанов