Определение качества коррекции нейромедиаторной недостаточности с помощью метода количественной ЭЭГ

12.11.2017

Статья в формате PDF

В рамках IX Международной конференции NeuroSymposium-2017 (12-14 сентября, г. Одесса) член-корреспондент НАМН Украины, профессор, главный научный сотрудник Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами (г. Киев) Владимир Ильич Черний представил результаты исследований, которые обосновывают применение препаратов нейрометаболического действия для восстановления уровня сознания и улучшения исходов у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

Актуальность проблемы нейротравмы как частой причины смерти и инвалидизации работоспособного населения не вызывает сомнений. При гематоме и размозжении мозга летальность достигает 55%, а инвалидами остаются 27% пострадавших. При ушибе-размозжении мозга эти показатели составляют 33 и 34% соответственно, а при диффузном аксональном повреждении летальность составляет 21%, но инвалидизация за счет отдаленных последствий травмы достигает 54%.

Первичное повреждение мозга создает условия для действия факторов вторичного повреждения, которые можно условно разделить на внутричерепные и внечерепные. К первой группе относятся ишемия и кровоизлияния, внутричерепная гипертензия и отек мозга, дислокационный синдром и компрессия сосудов мозга, церебральный вазоспазм, нейроинфекция. К внечерепным (системным) факторам вторичного повреждения мозга относятся артериальная гипотензия или гипертензия, гипертермия, гипо- и гипернатриемия, гипо- и гипергликемия, гипер- и гипокапния.

Механизмы вторичного повреждения мозга универсальны и не зависят от первичных повреждающих факторов. Они реализуются в соответствии с концепцией «ишемического каскада» и определяют единство подходов к интенсивной терапии больных с острыми церебральными поражениями.

Одним из наиболее перспективных направлений метаболической защиты мозга считается непосредственное воздействие на системы нейротрансмиттеров и рецепторов с целью нормализации соотношения процессов возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии. В основе когнитивных нарушений и угнетения сознания при церебральной недостаточности лежит холинергическая недостаточность, обусловленная снижением выработки ацетилхолина и потерей холинергических нейронов. В связи с этим вызывает интерес применение препаратов, обладающих свойствами донаторов ацетилхолина или модуляторов холинергической передачи в центральной нервной системе (ЦНС).

На этом основан механизм нейропротекторного действия холина альфосцерата. Холина альфосцерат представляет собой соединение холина и глицерофосфата. Холин является предшественником ацетилхолина, а глицерофосфат служит субстратом для синтеза основного структурного компонента клеточных мембран – фосфатидилхолина. Введение холина альфосцерата способствует восстановлению холинергической нейротрансмиссии в ЦНС, что приводит к повышению уровня сознания и улучшению когнитивных функций. Мембраностабилизирующий эффект препарата предотвращает дальнейшую потерю нейронов и отек мозга.

Мы изучали эффекты холина альфосцерата (препарата Глиятон) и других нейропротекторов при поражениях ЦНС разной этиологии (черепно-мозговая травма, тяжелый инсульт), сопровождавшихся глубоким нарушением уровня сознания (Т.В. Островая, В.И. Черний, И.А. Андронова, 2007). Всего в отделении нейрохирургической реанимации под наблюдением находилось 10 пациентов в вегетативном состоянии. Оценка влияния нейрометаболической терапии на функции мозга проводилась методом интегрального количественного анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Обследование проводили в специально оборудованном реанимационном зале (лаборатория по исследованию функции мозга) с применением компьютерного цифрового энцефалографа NIHON KOHDEN EEG-1200.

Множественные публикации связывают активность определенных диапазонов ЭЭГ с функционированием различных медиаторных систем ЦНС. Медленные биоэлектрические процессы мозга частотой ниже 1 Гц рассматриваются как результат деятельности клеток нейроглии и служат индикатором энергетического метаболизма мозга. Активность с частотой 6-7,5 Гц связана с холинергической системой; 5-6 Гц – с серотонинергической системой; 4-5 Гц – с адренергической активацией; 11-12 Гц – с активацией дофаминергической системы; 24-25 Гц (бета-2) – с серотонинергической системой. Определение спектральной мощности сигнала в представленном диапазоне частот позволяет судить об угнетении или активации соответствующих нейромедиаторных систем, а анализ межполушарных различий ЭЭГ-паттернов дает представление о синхронизации билатеральных структур мозга.

Реактивность мозга исследовали как изменение спектральной мощности ЭЭГ (в %) во всех исследуемых диапазонах в ответ на введение нейротропных препаратов. Фармакологические пробы проводили с холина альфосцератом (Глиятон®), цитофлавином, амантадином, цитиколином, ипидакрином, диазепамом. Запись ЭЭГ производилась за 30 мин до и через 40 мин после введения полной дозы препарата.

В процессе изучения реакции ЦНС на введение нейрометаболических препаратов наиболее эффективным по воздействию на интегральный показатель kfc1 (δ+θ+β1)/(α+β2) оказался холина альфосцерат (Глиятон®). В норме это соотношение близко к 1. После проведения фармакологических проб с препаратом Глиятон® зафиксировали наибольшее и статистически достоверное уменьшение (р≤0,05) уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна в правом и левом полушариях мозга (рис. 1), а также достоверный прирост биоэлектрической активности мозга в альфа- и бета-диапазонах (рис. 2).

Применение холина альфосцерата в комплексной терапии больных с апаллическим синдромом способствует трансформации вегетативного состояния в «состояние малого сознания». В литературе этот феномен получил название «пробуждающий эффект». Он объясняется восстановлением физиологического уровня ацетилхолина в пресинаптических терминалях нейронов. При этом холина альфосцерат не связывается с постсинаптическими рецепторами ацетилхолина и не влияет на холинэстеразу, поэтому лишен побочных холинергических эффектов. Пробуждающий эффект описан при применении препарата в дозах 2000-4000 мг/сут внутривенно капельно (G. Bergamushi, 1994; М. Одинак, 2001).

Глиятон® применяется при состояниях с различной глубиной нарушения сознания (от оглушения до комы) в комплексной терапии пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмой, острым токсическим повреждением головного мозга, а также при хронической цереброваскулярной недостаточности (энцефалопатии, деменции различного генеза).

Еще одно важное направление нейропротекции при любом остром повреждении мозга – это повышение энергетической безопасности нейронов. Наиболее быстрым альтернативным путем коррекции тканевой гипоксии является сукцинатоксидазное окисление, которое достигается через повышение активности сукцинатдегидрогеназы и улучшение проникновения экзогенного сукцината в митохондрии. В этом направлении действует препарат Динар® – этилметилгидроксипиридина сукцинат. Он обладает способностью усиливать компенсаторную активацию аэробного гликолиза, снижать степень угнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксии, активировать энергосинтезирующие функции митохондрий, что приводит к увеличению запасов АТФ и креатинфосфата.

Кроме того, Динар активирует эндогенную антиоксидантную систему супероксиддисмутазы и церулоплазмина, предупреждает снижение активности глутатионзависимых ферментов (глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы), в результате чего эффективно подавляются процессы окислительного стресса клеточных мембран.

Модулируя активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), рецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового) и усиливая их способность связывания с лигандами, Динар способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорту нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи.

В исследовании с применением метода интегрального количественного анализа ЭЭГ в ответ на введение минимальной разовой дозы Динара (50 мг) преимущественно в пораженном полушарии была зафиксирована активация астроцитарной системы в зоне обратимого поражения тканей головного мозга (пенумбры), которая проявлялась в виде «мозаичного» роста абсолютной спектральной мощности в диапазоне 0,5-1 Гц (рис. 3).

Нейропротекторный эффект Динара объясняется не только нейрометаболическим действием, но и устранением вазоконстрикции интракраниальных сосудов, ликвидацией асимметрии кровотока, облегчением венозного оттока.

По нашему опыту, использование Динара в комплексе терапии при тяжелой черепно-мозговой травме сокращает сроки пребывания в отделении нейрохирургической интенсивной терапии до 8-10 суток. Эффективная доза препарата составила 8,5-13,5 мг/кг массы тела в сутки.

Таким образом, препарат Глиятон® устраняет центральную холинергическую недостаточность и обеспечивает прямую репарацию нейрональных мембран, что обеспечивает защиту мозга от каскада патологических реакций на ишемию и «пробуждающий эффект» у пациентов с тяжелой травматической болезнью головного мозга.

Динар® у пациентов с острой церебральной недостаточностью различного генеза даже в минимальных дозировках (разовая доза – 50 мг) активирует нейроглиальные структуры в зоне максимального поражения, в более высоких дозах (разовая доза – 100 более мг) обеспечивает восстановление локального кровотока, гематоэнцефалического барьера, глиальный синтез трофических факторов и модулирование синаптической передачи.

 

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....

22.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії

Морфологічні й фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму є підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослі дженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей....