12 листопада, 2017
Ефективність німесуліду в лікуванні масталгії
Біль у грудних залозах (масталгія) є однією з найчастіших причин звернення до гінеколога. Цей симптом може бути пов’язаний із наявністю багатьох специфічних захворювань, зокрема запальних процесів, великих кіст, ектазії проток (перидуктальний мастит), склерозуючого аденозу, раку, наслідків травми тощо. Проте здебільшого масталгія обумовлена фіброзно-кістозною мастопатією або невідомими причинами (функціональна, або ідіопатична, масталгія).
Чітких рекомендацій щодо лікування ідіопатичної масталгії не розроблено, по суті, воно є симптоматичним і зазвичай включає аналгетики та загальнооздоровчі заходи. У дослідженнях різних гормональних і негормональних методів, у яких застосовувалась суб’єктивна оцінка болю, ефективність лікування варіювала від 0 до 75%, при цьому відносно більш виражений ефект продемонстрували бромокриптин, даназол, олія примули вечірньої і тамоксифен. Однак у більшості цих досліджень частота рецидиву масталгії після припинення лікування сягала 50%. Проте якщо оцінювались об’єктивні параметри, ефективність симптоматичних або «імовірно етіотропних» методів лікування не перевершувала таку плацебо. Слід зазначити, що фіброзно-кістозна мастопатія більше не вважається передраковим станом і в разі безсимптомного перебігу не потребує специфічного лікування; знеболювальні засоби доцільно використовувати лише за наявності скарг на біль у грудних залозах.
У низці досліджень за участю пацієнтів з різними патологічними станами німесулід порівняно як із плацебо, так і з іншими нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) продемонстрував виражені знеболювальний і протизапальний ефекти та практично не викликав побічних реакцій. Метою цього дослідження було вивчити ефективність німесуліду в лікуванні ідіопатичної масталгії.
Матеріал і методи
У дослідження включили 100 жінок віком від 25 до 45 років, які звернулися до гінеколога за консультацією з приводу помірної або тяжкої масталгії (інтенсивність болю ≥5 балів за візуальною аналоговою шкалою – ВАШ) як основного симптому, незалежно від того, чи отримували вони якесь попереднє лікування. Для виключення специфічної причини болю всі пацієнти пройшли фізикальне та мамографічне обстеження. Крім специфічної етіології масталгії, іншими критеріями виключення були використання пероральних контрацептивів або ін’єкційних засобів пригнічення овуляції. Жінкам пояснили мету та методи дослідження; всі пацієнтки надали інформовану згоду на участь.
До початку лікування жінки заповнили спеціальну анкету, в який зокрема зазначили такі параметри болю:
- інтенсивність за 10-бальною ВАШ;
- локалізація: біль в усій грудній залозі, лише в одному квадранті, лише в соску; одно- або двобічний;
- частота: постійний, непостійний або передменструальний біль.
Біль у грудних залозах під час фізикального обстеження оцінювали таким чином:
- біль не заважає обстеженню/відсутній;
- пацієнтка скаржиться на біль;
- пацієнтка виявляє захисну реакцію;
- пацієнтка відмовляється від пальпації грудних залоз.
Жінок рандомізували на дві групи для прийому німесуліду (100 мг 2 рази на добу) або аналогічного вигляду плацебо.
Пацієнтки отримали індивідуальні контрольні картки, які містили такі дані:
- роз’яснення щодо належного використання бюстгальтера та необхідності обмеження вживання метилксантинів (чаю, кави);
- схему та спосіб прийому досліджуваного препарату;
- дату та місце проведення наступного обстеження.
Контрольні обстеження здійснювали після 15 і 30 днів лікування1. Під час візитів пацієнток до клініки оцінювали комплаєнс шляхом перевірки невикористаного препарату, визначали інстенсивність та інші параметри болю, наявність побічних реакцій, об’єктивні зміни за даними фізикального огляду.
Результати
У дослідження було включено 100 жінок, по 50 у кожну групу. Середній вік пацієнток у групі німесуліду становив 31±2,65 року, групи плацебо – 32±3,2 року. За результатами мамографії групи не відрізнялись щодо наявності підвищеної щільності або фіброзної гіперплазії грудної залози.
У таблиці 1 наведено характеристики болю на момент включення пацієнток у дослідження. У пацієнток групи німесуліду відзначали значно довший анамнез масталгії та більш виражену реакцію на фізикальне обстеження грудної залози (р<0,05); за іншими параметрами групи статистично не відрізнялись.
У групі німесуліду середня інтенсивність болю до початку лікування становила 7±1,5 бала за ВАШ. Після 15 днів лікування цей показник зменшився до 3±2,6 бала, через 30 днів – до 1±1 бала (р<0,001; рис. 1). Після 15 днів 19% пацієнток відзначили повну відсутність болю, лише одна пацієнтка мала незначний дискомфорт. На початку дослідження двобічний біль турбував 62% жінок, після 15 днів лікування німесулідом – 44%. Позитивна динаміка також відзначалась щодо поширеності болю: на біль в усій залозі до лікування скаржились 33% пацієнток, після 15 днів лікування – 25%, після 30 днів – 0%.
Зміна реакції на фізикальний огляд представлена в таблиці 2. На 15-й день лікування 75% пацієнток не відчували жодного болю під час пальпації грудної залози, на 30-й день таких жінок було 94% (рис. 2).
У групі плацебо інтенсивність болю до лікування становила 6,33±1,11 бала за ВАШ. Через 15 днів цей показник майже не змінився і становив 5,61±2,85 бала, через 30 днів – до 4,98±2,12 бала (різниця статистично незначуща; рис. 2). Після 15 днів лікування лише 9% пацієнток відзначили повну відсутність болю, після 30 днів таких жінок було 6%. На початку дослідження на двобічний біль скаржились 75% жінок, через 15 і 30 днів ця частка практично не змінилась (68 і 63% відповідно). Біль у всій залозі до лікування відзначали 38%, через 15 і 30 днів – 32 і 30% відповідно (різниця статистично незначуща). На 15-й день лікування під час пальпації грудної залози болю не відчували лише 25% жінок, на 30-й день – 19% (табл. 2, рис. 2).
Німесулід характеризувався доброю переносимістю. Протягом періоду спостереження побічних реакцій, потенційно пов’язаних із досліджуваним препаратом, не реєстрували.
Обговорення
Більшість фармакологічних методів лікування ідіопатичної масталгії потребують тривалого прийму лікарських засобів для досягнення відчутного ефекту, що обумовлює підвищений ризик побічних реакцій. Серед останніх – нудота, блювання, запаморочення, головний біль, печія (інгібітори пролактину, зокрема бромокриптин), збільшення маси тіла, порушення менструального циклу, акне, себорея, приливи (даназол, прогестагени), депресія, тахікардія (тамоксифен) тощо. З огляду на це найбільш раціональним методом лікування ідіопатичної масталгії вважається короткочасне призначення НПЗП.
Німесулід відрізняється від інших НПЗП унікальним профілем терапевтичних ефектів. Крім селективного інгібування синтезу простагландинів, німесулід зменшує продукцію супероксидного аніона поліморфно-ядерними лейкоцитами, інгібує агрегацію тромбоцитів, пригнічує вивільнення гістаміну, інгібує протеїнкіназу С, еластазу та колегеназу, сповільнює деградацію хрящового матриксу. Завдяки швидкій абсорбції, яка не змінюється у присутності їжі, досягається швидкий знеболювальний ефект. Німесулід є безпечним НПЗП. За результатами аналізу клінічних досліджень, частота побічних ефектів німесуліду була порівнянна з такою плацебо.
Німесулід також продемонстрував ефективність у лікуванні дисменореї. Так, у дослідженні Pulkkinen та співавт. (1991) значний знеболювальний ефект у жінок із дисменореєю досягався вже через 30 хв після прийому препарату. У дослідженні Giacovazzo і співавт. (1993) була доведена ефективність німесуліду в жінок із менструальною мігренню.
Важливими перевагами німесуліду в гінекологічній практиці є рівномірний розподіл у тканинах жіночих статевих органів (концентрація наближається до такої в плазмі крові), а також зменшення рівня простагландину F2α, що корелює з більш вираженим знеболювальним ефектом.
Проведене плацебо-контрольоване дослідження показало, що в жінок з функціональною (ідіопатичною) масталгією німесулід забезпечує значний знеболювальний ефект. Важливо, що суб’єктивне покращення стану пацієнток у групі німесуліду – зниження інтенсивності болю за ВАШ – асоціювалось із об’єктивним покращенням, а саме – зменшенням болючості грудних залоз і негативної реакції жінок під час пальпації грудних залоз.
Список літератури знаходиться в редакції.
Pierart P.J., Pierart Z.C., Schalper C.K. Eficacia de la Nimesulida en el tratamiento de la mastalgia. Rev Chil Cir 2003; 55(4): 326-334.
1 Згідно з сучасними рекомендаціями, максимальна тривалість курсу лікування німесулідом (Німесил®) становить 15 діб.
Переклав з іспанської Олексій Терещенко