12 листопада, 2017
Тромбопрофілактика в Україні: сучасні світові тенденції
У світі 13 жовтня вважається Днем боротьби з тромбоутворенням (World Thrombosis Day). Оголошений 2014 року Міжнародним товариством з тромбозу та гемостазу (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH), він об’єднує більше ніж 80 країн світу. За підтримки світової медичної спільноти щороку проводяться семінари, освітні форуми, консультації, мета яких – залучити широкий загал до проблем тромбопрофілактики. Цього року Україна не стала винятком і долучилася до світової тенденції. В Україні проблема тромбозів стоїть дуже гостро, адже більше ніж половина летальних випадків є наслідком тромбозу. Особлива увага приділяється проблемам тромбопрофілактики у вагітних. За статистикою, у таких жінок ризик виникнення венозних тромбоемболій зростає на 0,05-1,8%. Частота тромбозів і тромбоемболій становить 3-12 випадків на 1000 вагітних, а тромбоемболія легеневої артерії вважається однією з найчастіших причин материнської смертності. У рамках Всесвітнього дня боротьби з тромбоутворенням у конференц-залі Klitschko Expo для участі в науково-практичній конференції «Тромбопрофілактика в Україні: сучасні світові тенденції» зібралися фахівці різних галузей медицини: кардіологи, акушери-гінекологи, анестезіологи, хірурги, сімейні лікарі. Їх об’єднала спільна тема – способи боротьби з тромбоутворенням і профілактика тромбозів. Паралельно близько 2 тисяч киян змогли пройти обстеження в медичних закладах, дізнатися про ризики виникнення тромбоемболій і отримати консультацію у провідних фахівців столиці.
У своєму вітальному слові головний спеціаліст з акушерства та гінекології НАМН України, науковий керівник відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова наголосила, що проблема тромбоутворення не втрачає своєї актуальності, адже сьогодні воно є однією з основних причин смертності й інвалідизації не тільки в Україні, а й у світі. Тільки спільними зусиллями фахівців різних галузей медицини можна подолати цю проблему.
Спеціально запрошеним гостем конференції став фахівець світового рівня із питань тромбозу, керівник відділення клінічних досліджень Центру тромбозу та гемостазу Університету Майнца ім. Йоганна Гутенберга (Німеччина), професор Ставрос Константінідес. Завдяки режиму телемосту учасники конференції отримали змогу не тільки ознайомитися з останніми напрацюваннями та досвідом експерта світового рівня, а й поспілкуватися з ним у режимі реального часу.
– Кожен четвертий пацієнт помирає від ускладнень, які виникають унаслідок тромбозу. Протягом останніх декількох років була виконана велика робота щодо вивчення ризиків тромбоутворення. Ініціативна група, до якої входять провідні спеціалісти з усіх куточків світу, об’єднала зусилля, щоб роз’яснити необхідність профілактики тромбоутворення з метою зниження ризику його розвитку. Були організовані заходи, видані брошури окремо для пацієнтів та лікарів з описом симптомів і докладними інструкціями й алгоритмом дій у разі підозри чи діагностування тромбозу. Цікаво, що обізнаність населення щодо тромбозів у деяких країнах, що розвиваються, була більшою, ніж у розвинених країнах. Саме тому існує необхідність у реалізації таких ініціатив, які сприяють обізнаності пацієнтів і дають можливість врятувати життя.
Своїм досвідом ведення пацієнтів з атеротромботичним і кардіоемболічним інсультом, стисло охарактеризувавши оптимальні схеми лікування, поділилася член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення судинної патології головного мозку ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», доктор медичних наук, професор Світлана Михайлівна Кузнєцова.
– Основним препаратом для проведення антитромботичної терапії і досі залишається ацетилсаліцилова кислота. Її перевагами вважається те, що вона впливає на агрегацію тромбоцитів і значною мірою зменшує частоту повторних інсультів. На жаль, не всім пацієнтам можна призначати ацетилсаліцилову кислоту через незначну, але наявну поширеність генетично зумовленої резистентності до її дії. Таким пацієнтам показано використання клопідогрелю, який пригнічує зв’язування аденозиндифосфату з рецептором на поверхні тромбоцитів із подальшим пригніченням їх агрегації. Також необхідно вказати на можливість застосування комбінації ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю, яка в декілька разів зменшує ризик виникнення інсульту/інфаркту, ніж монотерапія ацетилсаліциловою кислотою. У клінічній практиці існує досвід використання трифлусалу, який характеризується не тільки антитромботичним, але й нейропротективним ефектом. Тому антитромбоцитарна терапія, яка застосовується у пацієнтів з атеротромботичним і кардіоемболічним інсультом, має бути комплексною та специфічною для цих станів й ураховувати особливості патогенезу.
Завідувач кафедри внутрішніх і професійних захворювань Київського медичного університету, доктор медичних наук, професор Валерій Володимирович Батушкін присвятив свою доповідь питанню антитромботичної терапії на фоні гострого коронарного синдрому й ознайомив учасників з основними положеннями й останніми світовими тенденціями, які представила Європейська асоціація кардіологів (ESC) у 2017 році.
– Від останнього конгресу кардіологів минуло 5 років, за цей час були переглянуті та розширені показання до ургентного стентування, визначено чіткі часові межі (похвилинно) всіх етапів ведення пацієнтів із гострими коронарними синдромами. На цьому конгресі були представлені нові правила призначення антикоагулянтної терапії. У нових рекомендаціях віддається перевага потрійній антитромбоцитарній терапії, яка передбачає додавання пероральних антикоагулянтів до базового курсу терапії тромбозів. Застосування прямого антикоагулянта еноксапарину натрію підтвердило свою ефективність, тому включено в рекомендації ESC за 2017 рік.
Актуальній темі антитромботичної терапії при коронарних втручаннях була присвячена доповідь заслуженого лікаря України, завідувача відділення екстреної ендоваскулярної хірургії з рентгенопераційною Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова, кандидата медичних наук Сергія Васильовича Сала.
– Основою антитромботичної терапії завжди була та є ацетилсаліцилова кислота, усі інші препарати лише додаються до неї. Подвійна антитромбоцитарна терапія включає призначення ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю або нового класу препаратів групи тікагрелолу. Дуже важливий момент для лікаря – необхідність переконати пацієнта у важливості дотримання вищевказаних схем терапії та пояснити ризики, які можуть виникнути на фоні інвазивних кардіологічних втручань, без застосування антитромботичної терапії. Нещодавні американські дослідження (Mount Siuai Hospital, 2014) показали, що частота тромбозу стентів є вищою при застосуванні генериків, ніж оригінальних препаратів.
Про тромбопрофілактику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень в абдомінальній хірургії розповів у своєму виступі заступник головного лікаря Олександрівської клінічної лікарні, кандидат медичних наук Ігор Григорович Криворчук.
– Актуальність цієї проблеми неможливо переоцінити, оскільки кожний пацієнт, який перебуває у стаціонарі, має принаймні один фактор ризику розвитку венозного тромбозу і тромбоемболії легеневої артерії, 40% із них мають декілька факторів ризику. На жаль, в Україні не в усіх стаціонарах регламентовані протоколи тромбопрофілактики, тому ми маємо більші цифри, ніж у Європі й Америці. Тенденції щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень включають проведення профілактики не менше 3 міс. У всьому світі для оцінки ризику розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень використовують шкалу Caprini. Відповідно до розрахунків за цією шкалою хворі з 3-4 балами повинні отримувати низькомолекулярні гепарини. Пацієнтам з онкопатологією показано проведення курсу низькомолекулярними гепаринами протягом 4 тижнів після хірургічного втручання. В Україні для лікарів затверджені настанови та рекомендації щодо проведення тромбопрофілактики згідно зі стандартами (наказ МОЗ від 15.06.2007 № 329). За частотою тромбоутворення у неонкологічних хворих перші місця посідають такі операції, як спленектомія та різноманітні резекції. В онкологічних пацієнтів найвищий ризик розвитку тромбозу спостерігається після панкреатодуоденальних резекцій і операцій на ободовій кишці. Один із найпоширеніших міфів тромбопрофілактики – про користь еластичного бинтування. Проте цей метод показав себе з негативної сторони, оскільки неправильно накладений бинт сприяє збільшенню застою у венах і, як наслідок, провокує тромбоз. Експерти рекомендують відмовитися від еластичних бинтів на користь компресійного трикотажу. Необхідно наголосити, що лише систематична й адекватна тромбопрофілактика може зменшити ризик смертності.
Свою доповідь, присвячену темі тромбоемболічних ускладнень в акушерсько-гінекологічній практиці та стратегії мінімізації state-of-the-art, представила головний спеціаліст з акушерства та гінекології НАМН України, науковий керівник відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Юлія Володимирівна Давидова.
– На всесвітньому конгресі ISTH, який відбувся у м. Берліні 2017 року, окремо було розглянуто питання тромбопрофілактики у жінок, серед яких найважливішими були такі: коагулопатії при масивних акушерських кровотечах, ведення жінок репродуктивного віку, які приймають пероральні антикоагулянти, ведення жінок із порушенням системи згортання крові, дефіцит антитромбіну під час вагітності. Вважається, що кожна жінка до 49 років перебуває у репродуктивному віці. При веденні цієї групи пацієнток акушери-гінекологи призначають комбіновані оральні контрацептиви, які містять різні естрогени та прогестини. На жаль, призначення таких препаратів асоціюється з високим ризиком розвитку цілої низки небажаних побічних ефектів, одним із яких є тромбоутворення. Ризик виникнення інсульту при тривалому прийомі комбінованих оральних контрацептивів зростає в 3-4 рази, водночас гормонозамісна терапія (трансдермальним шляхом) не має таких наслідків. Ризик виникнення тромбозiв при вагітності та супутній патології можна розрахувати за шкалами Shoenbeck та Khorana. На підставі отриманих результатів можна підібрати та призначити доцільну схему адекватної тромбопрофілактики. У пацієнток із тромбоцитопенією для фізіологічного розродження достатнім вважається рівень тромбоцитів 30×109/мкл, для кесаревого розтину – 50×109/мкл, епідуральної анестезії – на рівні 80×109/мкл. Таким пацієнткам можна призначати рекомбінантний тромбопоетин людини для швидкого відновлення рівня тромбоцитів. Доповідачка наголосила на необхідності застосування стратегій клінічного контролю крові пацієнта (patient blood management), якi охоплюють усі аспекти оцінки ризиків і показань до переливання препаратів крові пацієнтам, шляхiв мінімізації крововтрати та проведення оптимальної замісної терапії.
Підбиваючи підсумки конференції, хотілося б наголосити на важливості проведення таких конференцій і залучення спеціалістів різних галузей для того, щоб вони отримали можливість дізнатися про актуальні світові тенденції, сучасні способи профілактики тромбозів, а також поділитися власним досвідом. Такі заходи об’єднують спеціалістів і допомагають їм рятувати життя пацієнтів.
Підготувала Інна Кравець