13 листопада, 2017
Новые аспекты в лечении микст-инфекции в гинекологической практике
Этиология микст-инфекций зачастую ассоциируется с бактериальными, протозойными и грибковыми микроорганизмами в различных сочетаниях. Согласно этим представлениям, традиционное этиологическое лечение включает антибактериальные, антитрихомонадные, противогрибковые препараты. На Пленуме Ассоциации акушеров-гинекологов Украины и научно-практической конференции с международным участием «Акушерство, гинекология и репродуктология: образование, клиника, наука» (22 сентября 2017 года, г. Одесса) были подняты актуальные вопросы о роли вирусов в этиологии и патогенезе микст-инфекций; о влиянии вирусного компонента на течение заболевания; о необходимости противовирусной терапии у пациенток со смешанными урогенитальными инфекциями.
О новых аспектах в решении данного вопроса рассказал в своем выступлении заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, профессор, доктор медицинских наук Василий Алексеевич Бенюк.
Общеизвестно, что в структуре инфекционной гинекологической патологии преобладают микст-инфекции, основными возбудителями которых являются хламидии, микоплазмы, трихомонады, гонококки и др. В последнее время этиологическая парадигма микст-инфекций постепенно изменяется, поскольку вирусы продолжают вытеснять других возбудителей. Об этом свидетельствуют данные ВОЗ и многих мировых исследований относительно этиологической структуры микст-инфекций.
По данным Информационного бюллетеня ВОЗ за 2016 г., в мире 500 млн человек инфицированы генитальным герпесом и еще 290 млн женщин – вирусом папилломы человека (ВПЧ). Суммарно инфицированы вирусами около 800 млн человек. При этом бактериальные и протозойные инфекции (хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомониаз) диагностируются ежегодно у 357 млн человек.
С данными ВОЗ коррелируют и данные проведенных исследований. Так, в исследовании Е.А. Сосновой (2011) показано, что при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) генитальный герпес встречается в 33,6% случаев, цитомегаловирус – в 17,9%, ВПЧ – в 12,2%. При этом уреаплазмы являются причиной заболевания у 14,8% женщин, хламидии – у 11,6%, микоплазмы – у 9,9%.
Наличие вирусов в этиологической структуре микст-инфекций игнорировать невозможно.
Присутствие возбудителей вирусной природы в микст-инфекциях приводит к снижению общего и местного иммунитета. Как следствие, заболевания, вызванные смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, имеют более длительное и тяжелое течение с высоким риском хронизации и рецидивирования; достичь стойкого излечения довольно сложно, а манифестация одних инфекций может наблюдаться уже после санации других. Вирусы приводят к тяжелым органическим поражениям генитальной сферы, оказывают крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье женщины, вызывают осложнения беременности и патологию плода.
Вирус простого герпеса (ВПГ) (ВПГ-2, реже – ВПГ-1, цитомегаловирус) – частый элемент ассоциации возбудителей микст-инфекций. В мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 млрд человек в возрасте до 50 лет (67% населения), ВПГ-2 – около 417 млн человек в возрасте 15-49 лет (11% населения). При этом ВПГ-2 чаще инфицируются женщины, чем мужчины: в 2012 г. носителями инфекции являлись примерно 267 млн женщин и 150 млн мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается чаще от мужчины к женщине, а не наоборот. Следует отметить, что наличие ВПГ-2 увеличивает риск инфицирования ВИЧ-инфекцией в 3 раза, а у лиц с сочетанием ВИЧ-инфекции и ВПГ-2 повышен риск передачи вируса иммунодефицита (ВОЗ, 2017).
Необходимо также учитывать возможное присутствие ВПЧ в вирусно-бактериальных ассоциациях. За последние 50 лет открыто более 300 видов папилломавируса, 80 из них – патогенные для человека. При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9-15 мес от момента заражения без лечения (транзиторная инфекция). У 2-10% женщин иммунная система не способна самостоятельно элиминировать инфекционный агент и вирус продолжает персистировать, что приводит к нарушениям процесса апоптоза инфицированных клеток, их усиленной пролиферации с последующей опухолевой трансформацией. Процесс этот – длительный. В среднем от момента инфицирования ВПЧ до развития рака шейки матки (РШМ) проходит 10-20 лет. Теоретически у врача более чем достаточно времени, чтобы на стадиях, предшествующих малигнизации, предотвратить развитие РШМ.
В Украине, согласно данным Национального канцер-реестра (2017), общее количество пациенток, состоящих на учете у онколога с диагнозом РШМ, в 2016 г. составило 52 157 чел., против 52 010 в 2015 году. В общей структуре заболеваемости раком в 2016 г. РШМ поднялся с 5-й на 4-ю позицию. В структуре смертности от злокачественных новообразований у женщин в возрасте 18-29 лет РШМ занимает 3-тью позицию, в возрасте 30-54 года – 2-ю. Количество женщин, умерших от РШМ в период 2015-2016 гг., в нашей стране составило 1687 человек.
Учитывая тот факт, что вирусы сегодня все чаще встречаются в этиологической структуре микст-инфекций, и осознавая тяжесть последствий вирусных поражений, специфическая противовирусная терапия должна стать неотъемлемой частью этиологического лечения микст-инфекций.
Поскольку при микст-инфекциях существует необходимость в назначении большого количества препаратов разнонаправленного действия, при выборе средства для этиологического лечения вирусной составляющей особенно важны такие свойства противовирусного препарата:
- непосредственное действие на вирус;
- возможность комбинирования с противомикробными и другими препаратами;
- наличие дополнительных полезных свойств, которые могут быть использованы при лечении, для предупреждения полипрагмазии;
- минимум побочных эффектов.
С целью этиотропного лечения вирусных и вирусно-бактериальных микст-инфекций в своей клинике мы давно и успешно используем оригинальный препарат Протефлазид®, который отечественная компания ООО «НПК «Экофарм» вывела на фармацевтический рынок Украины более 15 лет назад в лекарственной форме капель для перорального и местного применения.
Протефлазид® – препарат прямого противовирусного действия. Действующее вещество Протефлазида (флавоноиды) ингибирует синтез ДНК- и РНК-вирусов в инфицированных клетках за счет угнетения активности вирусоспецифических ферментов РНК- и ДНК-полимераз, тимидинкиназы и обратной транскриптазы. В результате репликация вируса становится невозможной. Важным фактом, повлиявшим на выбор нами применения препарата Протефлазид® для достижения поставленных целей, является то, что в доклинических исследованиях было доказано его специфическое противовирусное действие на ВПГ и ВПЧ. Так, при лечебном воздействии различных концентраций биологически активных веществ (БАВ), входящих в состав препарата Протефлазид®, in vitro отмечалась выраженная противогерпетическая активность; ингибиция репродукции вируса герпеса на 6,0-3,0 lg ТЦД50. В свою очередь, применение препарата в эксперименте in vitro позволило достичь снижения инфекционного титра ВПЧ более 2 Ig ID50.
Прямое противовирусное действие Протефлазида дополняется системным и местным иммунотропным действием.
Протефлазид® способствует синтезу эндогенных интерферонов альфа и гамма (IFNα и IFNγ), повышая неспецифическую защиту организма против вирусных и бактериальных инфекций. Важно, что иммуностимулирующее действие Протефлазида не вызывает рефрактерности иммунной системы. В современных исследованиях установлено, что при непрерывном применении препарата на протяжении 6 мес у пациентов с герпесвирусной инфекцией отсутствовала гипореактивность (рефрактерность) иммунной системы.
Протефлазид® нормализует местный иммунитет (лизоцим, секреторный IgА, С3-компонент комплемента) и способствует более быстрой элиминации возбудителей; восстанавливает барьерную функцию слизистой влагалища и шейки матки, тем самым препятствуя развитию повторной инфекции. Применение препарата Протефлазид® позволяет устранить дисбиотические нарушения микрофлоры половых путей, восстановить нормальный биотоп влагалища, а также ускорить регенеративный процесс эпителия слизистой оболочки.
В клинической практике нами доказана эффективность схемы комбинированного применения препарата Протефлазид® в каплях (системно) и внутривагинально (местно) в виде тампонов с раствором препарата. Одновременное пероральное и внутривагинальное применение препарата Протефлазид® в каплях при дисплазии шейки матки (CIN-1, CIN-2) повышает эффективность терапии на 30% в сравнении только с пероральным приемом препарата.
С учетом необходимости одновременного системного и интравагинального применения препарата для лечения пациенток с вирусными инфекциями и вирусно-бактериальными микст-инфекциями производителем разработана новая лекарственная форма препарата – Протефлазид® суппозитории.
В нашем исследовании на базе кафедры акушерства и гинекологии № 3 НМУ им. А.А. Богомольца проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости препаратов Протефлазид® суппозитории и Протефлазид® капли при интравагинальном применении у пациенток с микст-инфекциями.
В исследовании приняли участие 70 женщин с хламидийно-герпетической инфекцией в возрасте 18-51 год, которые были случайным образом разделены на 2 группы в соотношении 1:1. Для лечения хламидийной инфекции всем пациенткам назначен курс соответствующей антибактериальной терапии. I группа (основная) получала Протефлазид® суппозитории на протяжении 14 дней. II группа (контрольная) получала референтный препарат Протефлазид® капли 2 р/день на протяжении 14 дней в форме вагинальных тампонов, обработанных раствором препарата (на 3 мл Протефлазида 20 мл 0,9% NaCl). Время экспозиции тампонов составляло 30-40 мин.
Контроль показателей проводился до начала исследования, по окончании курса терапии и через 4 недели после лечения.
Как показали результаты, эффективность лечения препаратом Протефлазид® суппозитории составила 97,1%. После проведенного лечения в контрольных точках ДНК ВПГ в мазках-соскобах из эпителия шейки матки не было выявлено ни у одной пациентки обеих групп, хотя его наличие определялось у всех пациенток при скрининге.
И в основной, и в контрольной группах в результате лечения получено достоверное повышение показателей местного иммунитета. Уровень секреторного IgA и уровень лизоцима повысился уже к 14-му дню лечения и оставался достоверно высоким на протяжении всего периода наблюдения. Уровень С3-компонента комплемента в основной группе значимо увеличился к окончанию курса лечения и вернулся к исходному уровню к окончанию срока наблюдения.
Дополнительное свидетельство эффективности проводимой терапии – это снижение уровня серологических маркеров IgМ ВПГ и повышения уровня IgG ВПГ в обеих группах после 14 дней лечения препаратом Протефлазид®.
Пациентки хорошо переносили лечение. На протяжении исследования не было зарегистрировано побочных реакций, требующих отмены препарата.
На основании полученных в результате исследования данных нами сделан вывод о том, что Протефлазид® суппозитории не уступает по эффективности интравагинальному применению препарата Протефлазид® капли в виде тампонов с раствором препарата.
Таким образом, увеличение доли вирусов в структуре гинекологических микст-инфекций диктует необходимость проведения этиопатогенетического противовирусного лечения у данной категории пациенток. Препарат Протефлазид® может быть рекомендован в качестве эффективного противовирусного средства для лечения пациенток с вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями. Наиболее эффективная схема сочетанного одновременного системного и интравагинального применения Протефлазида при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях может быть оптимизирована. Вместо интравагинального введения тампонов с раствором Протефлазида целесообразно применять Протефлазид® суппозитории, что делает лечение более удобным и создает все условия для проведения эффективной этиотропной терапии микст-инфекций.
Подготовил Антон Вовчек