13 листопада, 2017
Відновлення сексуальної активності як одне із завдань післяпологової реабілітації жінок після епізіотомії
Після пологів через природні пологові шляхи у жінок часто розвиваються сексуальні розлади. Слабкість м’язів тазового дна, зумовлена пологами, призводить до зниження здатності досягти оргазму та згодом – до аноргазмії та зниження лібідо. Сексуальні розлади спричиняють глибокі переживання жінки, сексуальну дисгармонію подружньої пари, психологічні проблеми в сімейних стосунках, що вкрай негативно позначається на якості її життя.
Післяпологовий період – найважливіший період життя жінки, протягом якого відбуваються значні фізіологічні, емоційні та соціальні зміни. Проте досі дискутується проблема зведення до мінімуму післяпологової захворюваності, у зв’язку з якою дедалі частіше в зарубіжних публікаціях постулюється, що надання акушерської допомоги не обмежується антенатальним спостереженням, веденням пологів і спостереженням породіллі впродовж 6 тижнів післяпологового періоду, а передбачає також запобігання віддаленим порушенням репродуктивного здоров’я жінки [1].
У 1998 році Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендувала для використання графік постнатального спостереження, розроблений у строгій відповідності з періодами максимальної потреби матері та плода, а саме: у 6 годин, 6 днів, 6 тижнів, 6 місяців після пологів. На думку авторів цих рекомендацій, найкраща практика має включати, окрім дотримання основних вимог до антенатального спостереження, також інформування жінки та її партнера про потенційні сексуальні проблеми під час вагітності та післяпологового періоду. Перед акушерами-гінекологами поставлено два головні завдання: здійснення захисту промежини під час пологів через природні пологові шляхи та профілактика абдомінального розродження без строгих показань. Удосконалення практик ведення пологів через природні пологові шляхи і сучасні техніки виконання, застосування більш безпечного шовного матеріалу при абдомінальному розродженні не знизило градус напруги фахових дискусій. Окрім цього, це не змінило сприйняття жінками досвіду пологів, а саме це є сьогодні пріоритетним завданням і має максимальний ф’ючерсний ефект. Слід також враховувати те, що за наявності певних порушень здоров’я погіршується якість життя жінок у післяпологовий період, що може мати негативні наслідки не тільки для їх власного майбутнього, а й для здоров’я їх дітей.
Дисфункція тазових органів (сечового міхура, прямої кишки, піхви), зумовлена пологами, а також інтра- і післяопераційні ускладнення істотно впливають на сексуальне життя жінки, завдають тяжких фізичних і моральних страждань, знижують її працездатність та якість життя. Наявні дані щодо хірургічних втручань свідчать про недостатню задоволеність пацієнток і лікарів результатами оперативного лікування. Проведення тільки анатомічного лікування з метою усунення виявленого дефекту забезпечує нетривалий ефект, однак не усуває причину захворювання.
З іншого боку, варіант розродження також може мати довгостроковий вплив на самооцінку здоров’я. У низці досліджень предметом вивчення був зв’язок між варіантом розродження та якістю життя жінки. Отримані результати свідчать про суперечливу ситуацію, коли якість життя жінок у післяпологовий період погіршувалася при абдомінальному розродженні, а при пологах через природні пологові шляхи були вищими показники якості життя жінок, пов’язані з фізичним здоров’ям [1, 2].
У доступних вітчизняних джерелах ми не знайшли офіційних рекомендацій щодо післяпологового ведення, окрім тих, у який вказано на необхідність контрацепції при грудному вигодовуванні та сексуальної абстиненції впродовж 6 тижнів після пологів. У зарубіжних джерелах такі рекомендації більш варіативні: від застосування естроген-вмісних кремів при диспареунії в період годування грудьми до використання різних лубрикантів. Наявну в Україні ситуацію не можна вважати задовільною, тоді як у світі впродовж останніх 20 років підходи до корекції жіночої сексуальної дисфункції в післяпологовий період постійно змінюються. А отже, закономірно виникла потреба в інструментах для психометричнї оцінки сексуальної дисфункції та моніторингу ефективності корекції сексуальних розладів.
У 2000 році Rosen та співавт. запропонували такий інструмент. Розроблений ними опитувальник Female Sexual Functioning Index (FSFI) ґрунтується на самооцінці сексуальної функції. Його було клінічно протестовано з високою валідністю у жінок, які мали порушення відновлення сексуального життя в післяпологовий період, переважно із зниженням здатності досягти оргазму і зниженою сексуальною потребою. В опитувальнику FSFI оцінка здійснюється у балах за 6 доменами, і кожний з доменів оцінюється за шкалою від 0 до 6 балів, при цьому вищі бали свідчать про покращення сексуальної функції [4].
У 2000 році Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) зазначило, що для виробництва фармакологічних засобів для лікування жіночої сексуальної дисфункції необхідно розробити тест, який дозволив би з високою чутливістю виокремлювати групи жінок із наявністю або відсутністю специфічних сексуальних порушень і не тільки діагностувати порушення, а й оцінювати якість їх корекції. Цим вимогам задовольняв FSFI [3,5].
Для корекції діагностованих порушень відновлення сексуального життя жінок у післяпологовий період ми обрали препарат Гінодек («Юрія-Фарм»), вагінальний гель на основі декаметоксину, 0,5% гіалуронової кислоти, лактатного буфера (рН 3,8-4,5) 5 мл, у пластикових контейнерах для введення.
Матеріали та методи. У дослідження було включено 150 жінок із порушенням цілісності промежини під час термінових пологів, серед них 75 жінок із медіолатеральною епізіотомією (I група) і 75 жінок із розривами промежини I ступеня, які звернулися в клініку у зв’язку зі скаргами на порушення відновлення сексуального життя через 2-4 місяці після пологів. Критерії включення: першороділлі, наявність помірної екстрагенітальної патології, відсутність специфічних запальних захворювань зовнішніх статевих шляхів на момент пологів і запальних ускладнень у післяпологовий період (трихомоніаз, гонорея, кандидоз), відсутність порушення цілісності швів у післяпологовий період, відсутність структурних змін у ділянці промежини, що вимагають хірургічної корекції при постнатальному візиті, відсутність кольпіту при візиті до акушера-гінеколога через 2-4 місяці після пологів, відсутність депресивних порушень, які потребують консультації психотерапевта, ступінь чистоти піхви – вище 2-ї. Критерії виключення: оперативні пологи (застосування акушерських щипців і вакуум-екстракції плода), тяжка екстрагенітальна патологія (NYHA III, онкологічні захворювання, імунна тромбоцитопенічна пурпура). Усім жінкам проведено тестування за опитувальником FSFI, бесіду з перинатальним психологом, огляд акушерами-гінекологами та рекомендовано введення гелю Гінодек 5 мл 1 р/день впродовж 7 днів. Ефективність корекції сексуальних розладів через 14-18 днів після закінчення застосування гелю Гінодек оцінили перинатальний психолог із використанням тесту FSFI та акушери-гінекологи.
Статистична обробка даних здійснювалася з використанням коефіцієнта Стьюдента і U-тесту Манна-Уїтні.
Результати дослідження
У таблиці 1 подано основні клініко-демографічні характеристики жінок, які взяли участь у дослідженні.
У результаті аналізу отриманих даних не встановлено достовірної різниці між групами за показниками маси плода, тривалості періоду потуг, народження дітей з асфіксією, тобто неможливо ретроспективно оцінити необхідність проведення епізіотомії. Проте показники підвищеної крововтрати були більшими у I групі. У II групі більше жінок із закінченою і незакінченою вищою освітою, тих, які відвідували школу підготовки до пологів, а також достовірно більше жінок, у яких були партнерські пологи. Ґрунтуючись на отриманих даних, можна припустити, що соціальні чинники, усвідомлений підхід до підготовки до пологів і партнерські пологи дозволяють гармонізувати перебіг періоду потуг, покращити самоконтроль під час потуг і, як наслідок, сприяють зниженню ризику ятрогенного порушення цілісності промежини під час пологів.
Відновлення сексуального життя у жінок I групи розпочалося через 58,7+4,8 днів, II групи – 48,4+2,4 днів (p<0,05). При цьому больові відчуття, які унеможливлювали повноцінні сексуальні стосунки, у I групі відмічали 92% жінок, а у II групі – 82,7% (p<0,05). Контактні кров’янисті виділення та сухість у піхві спостерігалися, відповідно, у 18,7 і 12% жінок I групи та у 10,7 і 8% жінок II групи. Виявлено, що переважна більшість жінок використовували бар’єрний метод контрацепції (кондоми).
Після проведення гінекологічного огляду та аналізу даних бактеріоскопії вагінальних виділень жінкам обох груп призначено препарат Гінодек («Юрія-Фарм») – комплексний препарат, дія якого спрямована на максимальну регенерацію слизової оболонки піхви. Дані оцінки за FSFI до і після проведення корекції сексуальних розладів у жінок у післяпологовий період представлено в таблиці 2.
Після проведеної корекції у жінок спостерігалось істотне покращення сексуальної функції. Так, зменшення больових відчуттів за FSFI виявлено у 9,84 + 0,89 жінок I групи та 13,51 + 0,96 – II групи, співвідношення з початковими показниками становить 1:3 (р >0,001). Завдяки унікальному складу препарату Гінодек, який містить гіалуронову кислоту і лактатний буфер, у результаті його застосування істотно знизились показники контактних кровотеч і сухості у піхві (р>0,05). Нормалізація складу мікробіоцинозу піхви завдяки дії декаметоксину спостерігалося у 78,6% жінок.Зауважимо, що ефективність терапії препаратом Гінодек була майже удвічі вищою в групі жінок із розривами І ступеня, що пояснюється більшою площею травмування при проведенні епізіотомії.
Висновки
- У сучасній медицині нагальною є потреба в корекції сексуальних розладів у жінок у післяпологовий період та розробленні інструментів для психометричної оцінки сексуальної дисфункції та моніторингу ефективності проведеної корекції.
- У результаті застосування препарату Гінодек (гіалуронова кислота і лактатний буфер) завдяки його унікальному складу досягнуто істотного зниження показників контактних кровотеч і сухості у піхві (р>0,05), а також нормалізації складу мікробіоцинозу піхви.
- Зауважимо, що ефективність терапії препаратом Гінодек була майже удвічі вищою в групі жінок, які мали розриви І ступеня, що пояснюється більшою площею травмування при проведенні епізіотомії.
- Під час застосування препарату Гінодек («Юрія-Фарм») у жінок не виникало неприємних відчуттів, не спостерігалося алергічних реакцій. Ґрунтуючись на результатах проведеного дослідження, можна зробити висновок про високий профіль безпеки і зручність використання препарату.
Література
- Bertozzi S., Londero A.P., Fruscalzo A., Driul L., Marchesoni D. Prevalence and Risk Factors for Dyspareunia and Unsatisfying Sexual Relationships in a Cohort of Primiparous and Secondiparous Women After 12 Months Postpartum. International Journal of Sexual Health. 2010; 22(1): 47-53.
- Carpenter J.S., Jones S.M., Studts C.R., et al. Female Sexual Function Index Short Version: A MsFLASH Item Response Analysis. Arch Sex Behav. 2016 Nov;45(8):1897-1905. Epub 2016 Aug 8.
- Carroli G., Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009. p.
- DeLancey J.O.L. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192(5):1488-1495.
- Takahashi M., Inokuchi T., Watanabe C., Saito T., Kai I.The Female Sexual Function Index (FSFI): development of a Japanese version. J SexMed.2011Aug;8(8): 2246-54.doi:10.1111/j.1743-09.2011.02267.x. Epub 2011 Apr 14.