29 листопада, 2017
Застосування німесуліду у формі гранул та гелю в терапевтичній практиці
Остеоартроз (ОА) – найбільш поширений різновид артритів на первинній ланці охорони здоров’я (Hall J., Premji A., 2015). Цей патологічний стан є важливим питанням громадського здоров’я, особливо враховуючи швидке старіння світової популяції та широке розповсюдження ожиріння (Fransen M. et al., 2015). ОА є хронічною прогресуючою хворобою опорно-рухового апарату, яка зазвичай виникає після 50 років. Поширеність ОА зростає з віком, і після 65 років на цю патологію страждає 60% чоловіків та 70% жінок (Litwic A. et al., 2013; Brizuela N. Y. et al., 2007; Pareek A. et al., 2009). Деякі автори стверджують, що близько 25% пацієнтів старше 40 років та 85% пацієнтів старше 65 років мають рентгенографічні ознаки ОА (Uphold C. R., Graham M. V., 2013).
ОА супроводжується значними фінансовими витратами хворих, а також високим соціальним та економічним навантаженням на суспільство в результаті фізичних та психологічних наслідків цього інвалідизуючого стану (Litwic A. et al., 2013). K. Wang та співавт. (2017) проаналізували лікування 250 пацієнтів з артритами та визначили, що середня кількість відвідувань медичних закладів на рік для цих хворих становить 11,8±4,1, що вище, ніж у загальній популяції. Крім того, автори відзначили часті випадки невідповідності лікування сучасним рекомендаціям, що може бути причиною збільшення кількості звернень до лікаря.
Фактори ризику розвитку ОА поділяються на системні та місцеві. Системні чинники (ожиріння, інші метаболічні розлади, старший вік, жіноча стать, спадкова схильність, куріння) впливають на сприйнятливість опорно-рухового апарату до різноманітних ушкоджень та регенеративні властивості компонентів суглоба, у той час як місцеві (травматичні розриви, переломи, зміщення, професійні навантаження) зазвичай є біомеханічними за своєю природою та безпосередньо несприятливо впливають на суглоб (Litwic A. et al., 2013).
Одним з найважливіших та підтверджених факторів ризику ОА є ожиріння. Вважається, що спільний патогенез ОА та метаболічного синдрому включає розлади обміну речовин та тривале системне запалення. Ініціювати та посилити прогресування ОА здатні також судинні захворювання, оскільки оклюзія вен, стаз чи мікроемболії спричиняють зниження кровотоку в мікросудинах субхондральної кістки. Зв’язок ОА з віком є наслідком спільної дії багатьох факторів: оксидативного пошкодження, стоншення хряща, ослаблення навколишніх м’язів та погіршення пропріоцепції. Крім того, функціонування клітинних механізмів, що підтримують тканинний гомеостаз, з віком погіршується, що призводить до надмірної відповіді на ушкодження суглоба (Litwic A. et al., 2013). Частота ОА різко підвищується в жінок у період менопаузи (Srikanth V. P. et al., 2005). Кілька досліджень підтвердили, що гормонозамісна терапія характеризується протекторним впливом на колінний та кульшовий суглоби (за рентгенографічними ознаками) (Spector T. D. et al., 1997).
ОА є дегенеративним захворюванням суглобів, у разі якого до патологічного процесу залучаються хрящ та навколишні тканини. Разом з ушкодженням та втратою суглобового хряща при ОА виникає ремоделювання субартикулярної кістки та місцеве запалення, формуються остеофіти, ослаблюється м’язово-зв’язковий апарат (Hutton C. W., 1989). Ці зміни вважаються наслідком порушення рівноваги між процесами руйнування та відновлення тканин суглоба. Первинними симптомами ОА є біль у суглобі, скутість, обмеження рухової активності та погіршення якості життя, у той час як прогресування захворювання здатне призвести до повної втрати функції суглоба та інвалідності (Litwic A. et al., 2013).
Лікування ОА включає нефармакологічні та фармакологічні методи. Основою фармакологічного лікування є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), рекомендовані більшістю клінічних настанов (Moon Y. W. et al., 2014; Patel P., Patel T. K., 2017). Неадекватна терапія больового синдрому при ОА здатна створити умови для малорухомого способу життя, що, у свою чергу, підвищує ризик ожиріння, артеріальної гіпертензії, проатерогенної дисліпідемії, ішемічної хвороби серця та цукрового діабету (Roos E. M., Arden N. K., 2016). Лікування пацієнтів з ОА має бути спрямоване на зниження чи повну ліквідацію больового синдрому, відновлення рухомості суглоба, зменшення вираженості запалення, нарощення сили оточуючих м’язів для розвантаження суглоба, мінімізацію ризику ускладнень і підтримку побутової незалежності та високої якості життя (Evaniew A. L., Evaniew N., 2017).
НПЗП – наріжний камінь у лікуванні ОА
Основними симптом-модифікуючими засобами при більшості артритів, у т. ч. ОА, є НПЗП. Слід відзначити, що фармакологічна активність цих медикаментів характеризується не тільки пригніченням вираженості запалення, зменшенням больового синдрому та покращенням функціонального стану опорно-рухового апарату, а й сповільненням руйнування хрящової тканини на тлі стимуляції хрящового матриксу. Така комплексна хондропротекторна дія властива, наприклад, німесуліду. На відміну від цього препарату, саліцилати, диклофенак, напроксен та індометацин характеризуються хондродегенеративним впливом, а саме пригніченням метаболічної активності хондроцитів, пришвидшенням їх загибелі та зниженням синтезу протеогліканів, колагену, гіалуронової кислоти (Ding C., 2002; Mastbergen S. C. et al., 2006; Бадокин В. В., 2011).
Німесулід – швидкий початок дії та висока ефективність
Різні представники класу НПЗП відрізняються за знеболювальною та протизапальною дією, селективністю відносно форм циклооксигенази (ЦОГ), частотою побічних явищ. Німесулід є cелективним конкурентним інгібітором ЦОГ-2 з вираженим біологічним впливом на моделі запалення in vivo (Fahmi H. et al., 2001). Крім широковідомого гальмування синтезу простагландинів, німесулід володіє численними плейотропними ефектами, серед яких пригнічення активності нейтрофілів, вловлювання вільних радикалів, зниження виділення гістаміну, сповільнення деградації хрящової тканини тощо (Shahiwala A. et al., 2002).
Нові епідеміологічні дані та багатий клінічний досвід підтверджують, що німесулід характеризується сприятливим співвідношенням користь/ризик у лікуванні гострого болю, а також швидким початком аналгетичної дії (Kress H. G. et al., 2016). Лікування німесулідом, окрім клінічного покращення та зменшення больового синдрому, супроводжується покращенням метаболізму хряща (Kullich W. C. et al., 2002). Це було продемонстровано в дослідженні M. Bevilacqua та співавт. (2004), які виявили, що німесулід у дозі 200 мг/добу істотно знижує сироватковий рівень металопротеїнази-3 та гіалуронану, а отже, характеризується сприятливим впливом на обмін речовин у суглобі, на відміну, наприклад, від ібупрофену, на тлі застосування якого сироваткова концентрація металопротеїнази-3 суттєво зростала.
За наявності випоту в суглобовій порожнині німесулід характеризується швидшим початком аналгетичної дії, ніж целекоксиб. Цей препарат також істотно знижує концентрації субстанції P та інтерлейкіну-6 у синовіальній рідині навіть після однократного застосування, у той час як целекоксиб не впливає на рівень субстанції P та зменшує концентрацію інтерлейкіну-6 тільки на 14-й день лікування (Bianchi M. et al., 2007).
Застосування німесуліду у формі гранул для приготування суспензії дозволяє швидше досягти максимальної концентрації діючої речовини порівняно з таблетованою формою, що, відповідно, сприяє більш швидкому настанню вираженого аналгетичного ефекту (Bennet A. et al., 2000; Кудаева Ф. М. и соавт., 2007). Гранульована форма німесуліду дозволяє знизити інтенсивність болю у хворих з подагричним артритом уже на 20-й хвилині. Достовірне зменшення больового синдрому за візуальною аналоговою шкалою протягом першої години після вживання медикаменту спостерігалося тільки в тих пацієнтів, які приймали гранульований німесулід, у той час як у хворих, які застосовували таблетований німесулід та диклофенак, аналгетична дія була значно повільнішою. Гранульована форма німесуліду забезпечувала також кращу динаміку суглобового індексу протягом усього курсу лікування (Лук’янчук Є., 2013). Таким чином, переваги гранульованого німесуліду над таблетованим не викликають сумнівів.
Німесулід у формі гелю – оптимальний НПЗП для топічного застосування
Технології трансдермальної доставки препаратів є надзвичайно перспективним методом лікування у зв’язку з кращим комплаєнсом та нижчою частотою системних побічних явищ порівняно з пероральним шляхом введення. Особливо це стосується медикаментів з високою частотою несприятливих супутніх ефектів на тлі перорального та інвазивного застосування (Ansel H. C., Allen L. V., 2000).
Топічні агенти існують у великій кількості форм (примочки, мазі, креми, гелі), кожна з яких має власні переваги та недоліки. Типовими недоліками місцевих препаратів є відчуття липкості, необхідність інтенсивного втирання, нерівномірність розподілу по поверхні шкіри, нестабільність лікарської форми. Гель – оптимальний різновид місцевих препаратів у зв’язку з найменшою кількістю подібних негативних властивостей (Hadgraft J., 1999; Venkataharsha P. et al., 2015). Враховуючи гідрофобність німесуліду, для місцевого застосування цієї діючої речовини рекомендована гелева форма (Vandana K.R. et al., 2014).
Подвійне сліпе рандомізоване дослідження S. Sengupta та співавт. (1998) продемонструвало вищу антиноцицептивну ефективність та швидший початок дії гелю німесуліду 10 мг порівняно з плацебо, а також гелями диклофенаку та піроксикаму. Автори вважають, що місцеве нанесення гелю німесуліду є безпечною та дієвою альтернативою пероральному та ректальному застосуванню. Крім того, максимальна концентрація діючої речовини в крові при останніх виникає через 3 год, а при місцевому нанесенні пік знеболювальної дії настає значно швидше (120 хв).
Місцеве застосування НПЗП супроводжується суттєвою мінімізацією ризику розвитку побічних явищ, оскільки при топічному нанесенні цих препаратів створюється ефективна концентрація діючої речовини в патологічному вогнищі (синовіальній рідині та тканинах суглоба) на тлі значно нижчої концентрації у сироватці крові (Насонова В.А, Насонов Е. Л., 2003; Riess W. et al., 1986). Дослідження F. Erdogan та співавт. (2006), у якому порівнювали топічний гель та таблетований препарат німесуліду в дозі 200 мг/добу в пацієнтів з болем у колінному суглобі, виявило, що концентрації німесуліду в синовіальній рідині та плазмі крові при топічному та системному застосуванні становлять 19,7±8,6, 11,8±3,0 та 1958,8±397,5, 3631,9±799,3 нг/мл відповідно. Використання гелю німесуліду протягом 7 днів сприяє зменшенню болю та покращенню функції уражених суглобів.
Гранули та гель Німедар – інтенсифікація режиму НПЗП
Гідне місце серед німесулідів, представлених на українському ринку, посідає вітчизняний препарат Німедар (ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця»). Існує дві форми Німедару: гранули для приготування оральної суспензії (100 мг/2 г у саше) та гель (10 мг/г у тубі). Розчинні гранули дозволяють досягти максимально швидкого початку аналгезії, що має особливе значення при гострому болю високої інтенсивності.
При нашкірному нанесенні Німедару у формі гелю спостерігається поступова трансдермальна інфузія німесуліду в підшкірні тканини та синовіальну рідину суглоба зі створенням терапевтичної концентрації діючої речовини. Слід зауважити, що препарат практично не проникає до системного кровотоку, що забезпечує відсутність клінічно значущих побічних ефектів. Німедар у формі гелю може бути застосований як для монотерапії ОА та інших патологічних станів опорно-рухового апарату, так і для додаткового підсилення системної терапії НПЗП, що дозволяє збільшити вираженість клінічного покращення на фоні мінімального ризику побічних ефектів.
Комплексне застосування пероральної та топічної лікарських форм німесуліду (Німедар) дозволяє досягти максимально швидкого, ефективного та безпечного знеболювання. Це було підтверджено в дослідженні С. Х. Тер-Вартаньян та співавт. (2007), яке показало більш виражене зменшення тривалості ранкової скутості, інтенсивності болю за візуальною аналоговою шкалою та кількості болючих суглобів, а також збільшення об’єму активних рухів в уражених суглобах на тлі застосування поєднаної терапії пероральним та місцевим препаратами німесуліду (ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця»).
Таким чином, Німедар є оптимальним НПЗП для лікування патологічних станів за участю запального компонента, які супроводжуються больовим синдромом. Наявність гранульованої форми та гелю для місцевого застосування дозволяє обрати найбільш адекватний режим призначення протизапальної/знеболювальної терапії, а невисока вартість порівняно з іншими німесулідами робить Німедар доступним для всіх категорій населення.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.