29 листопада, 2017
Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром в практике семейного врача
26-27 октября в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы семейной медицины в Украине», в работе которой приняли участие терапевты, педиатры, врачи семейной медицины. Междисциплинарные проблемы осветили в своих докладах ведущие специалисты в области педиатрии и оториноларингологии, неврологии, гастроэнтерологии.
Так, выступление заведующего кафедрой внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Вадима Петровича Шипулина было посвящено сочетанию метаболического синдрома (МС) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
– Согласно данным, опубликованным в World Journal of Gastroenterology в 2013-2017 гг., НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в мире. В западных странах этот показатель достигает 33%, а смертность в общей популяции составляет 0,2%. НАЖБП – яркий пример коморбидной патологии, которая часто сочетается с другими заболеваниями. По данным, приведенным в клиническом руководстве по ведению НАЖБП Американской ассоциации по изучению болезней печени (The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases, 2017), 82% пациентов с НАЖБП страдают ожирением, 43,6% имеют сахарный диабет (СД) 2 типа, у 72,1% больных обнаруживается дислипидемия, у 68% – артериальная гипертензия, у 71% – МС. Основными причинами смерти у пациентов с НАЖБП – в 28 и 25% случаев соответственно – являются гепатоцеллюлярная карцинома и кардиоваскулярные осложнения (Bang K. B., Cho Y. K., 2015).
НАЖБП характеризуется наличием стеатоза печени при отсутствии вторичных причин накопления липидов в гепатоцитах (алкоголизм, прием стеатогенных медикаментов и влияние токсических веществ). Различают две гистологические формы НАЖБП. Первая форма – стеатоз более 5% гепатоцитов без воспалительных изменений; вторая – стеатоз более 5% гепатоцитов с воспалительными изменениями паренхимы печени – называется неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). У 10-20% пациентов НАЖБП переходит в НАСГ. Переход НАСГ в цирроз наблюдается у 3-15% через 10-20 лет от начала заболевания. Обе формы могут иметь прогрессирующее течение от стеатоза до цирроза печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы.
В основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах вследствие нарушения баланса между их синтезом и утилизацией. Способность печени депонировать липиды ограничена, и даже небольшое количество гепатоцитов, перегруженных липидами, оказывает влияние на ее функциональную активность. Аккумуляция жира в печени снижает ее чувствительность к инсулину, вызывает воспалительные реакции и способствует снижению метаболической активности. Поэтому факторами риска НАЖБП и наиболее частыми коморбидными состояниями являются заболевания, связанные с нарушением обмена липидов (МС и его компоненты: абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, инсулинорезистентность и СД 2 типа, артериальная гипертензия). НАЖБП, в свою очередь, способна создавать предпосылки для возникновения перечисленных патологий, вследствие чего формируется порочный круг. Согласно современным представлениям НАЖБП позиционируется как независимый фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее значимую роль играет атерогенная дислипидемия, которую выявляют у 20-80% пациентов с НАЖБП (Колесникова Е. В., 2014; Corey K. E. et al., 2012). Около 90% пациентов с НАЖБП имеют хотя бы один компонент МС. У этого контингента больных также усугубляется течение хронического обструктивного заболевания легких. СД 2 типа и ожирение в 100% случаев сопровождаются НАЖБП. Установлено, что НАЖБП – это предиктор микроальбуминурии и фактор прогрессии хронической болезни почек, особенно у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском (Bang K. B., Cho Y. K., 2015). Очевидно, что НАЖБП фактически является междисциплинарной проблемой гепатологии, кардиологии и эндокринологии. Кроме того, согласно данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, НАЖБП также ассоциирована с синдромом поликистозных яичников, гипотиреозом, синдромом обструктивного апноэ сна, гипопитуитаризмом, гипогонадизмом и псориазом. Поэтому ведение пациентов с НАЖБП и коморбидностью требует от семейного врача повышенного внимания, а также коррекции всех сопутствующих нарушений.
Анамнез и установление причин метаболических нарушений наряду с пальпаторно определяемой гепатомегалией в большинстве случаев позволяют заподозрить жировую дистрофию печени. Нарушения гликемического профиля, триглицеридемия, гиперхолестеринемия оказывают существенную помощь в диагностике. В выявлении НАЖБП наиболее информативными неинвазивными методами являются ультразвуковая или магнитно-резонансная эластография печени. Непрямые биохимические признаки НАЖБП могут быть обнаружены с помощью тестов FibroTest и NAFLD fibrosis score (NFS), которые позволяют идентифицировать фиброз печени. Золотым стандартом диагностики остается биопсия с гистологическим исследованием, однако использование этого метода ограничено рядом противопоказаний и осложнений.
Основная цель лечения больных НАЖБП – предотвращение прогрессирования заболевания, перехода стеатоза в стеатогепатит, а последнего – в цирроз печени. На сегодняшний день терапевтические подходы заключаются в коррекции выявленных сопутствующих метаболических нарушений, включая модификацию образа жизни. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2016) модификация образа жизни, которая включает диету, физические упражнения и снижение массы тела, является первоочередным и главным методом лечения НАЖБП. Уменьшение веса на 5-8% сопровождается значительным улучшением гистопатологических изменений в печени. Что касается лечения обменных нарушений, в настоящее время метформин не рекомендован для коррекции инсулинорезистентности у пациентов с НАЖБП. Имеются данные о том, что тиазолидиндионы (пиоглитазон) способствуют нормализации гистологической картины при НАСГ. Перспективными признаны агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид), которые также приводят к снижению массы тела (Беловол А. Н. и соавт., 2014).
Для коррекции дислипидемии у пациентов с НАЖБП препаратами выбора являются статины, несмотря на потенциальную возможность повышения активности трансаминаз. В качестве адъювантной терапии при недостаточном эффекте статинов используются препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.
Как самостоятельное направление терапии может рассматриваться применение эссенциальных фосфолипидов, которые обладают выраженным антифибротическим эффектом.
Ниже представлен пример ведения пациента с НАЖБП.
Клинический случай
Пациентка Л. 66 лет обратилась с жалобами на периодическую боль в правом подреберье, общее недомогание. Прием алкоголя отрицает.
Объективное обследование: индекс массы тела 34 кг/м2, незначительная субиктеричность склер, при пальпации болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.
Данные дополнительных обследований: общий билирубин – 33,4 мкмоль/л; прямой билирубин – 9,1 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 81 ед/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 43 ед/л; гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) – 34 ед/л; щелочная фосфатаза (ЩФ) – 180 ед/л; общий холестерин – 5,8 ммоль/л; триглицериды – 1,35 ммоль/л; мочевая кислота – 380 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости с эластометрией обнаружены гепатомегалия, стеатоз II стадии, фиброз 1 степени.
Был установлен диагноз НАЖБП.
Лечение: учитывая незначительное повышение общего холестерина и приемлемые показатели печеночных проб, данной пациентке рекомендована диета, умеренные физические нагрузки и гепатопротектор из группы эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ).
ЭФЛ – класс гепатопротекторов, который широко используется в лечении НАЖБП. ЭФЛ реализуют свое действие за счет таких механизмов:
- усиление эмульгации жировых частиц в просвете кишечника;
- стимуляция обратного транспорта холестерина;
- модификация транспортной роли липопротеинов;
- повышение чувствительности рецепторов к инсулину.
Имеются данные о том, что фосфатидилхолин и менахинон-4 способны ингибировать рост раковых клеток и индуцировать апоптоз. В экспериментальном исследовании Y. Sakakima и соавт. (2007) фосфатидилхолин и менахинон-4 in vitro ингибировали рост раковых клеток. В условиях in vivo диета с фосфатидилхолином с или без менахинона-4 значительно уменьшала количество макроскопических опухолевых узлов в печени и способствовала сохранению печеночной функции по сравнению с контрольными данными. Исследователями сделан вывод о том, что фосфатидилхолин и менахинон-4, вероятно, могут проявлять синергию против гепатоканцерогенеза, сохраняя печеночную функцию, что может принести пользу пациентам с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы.
В ходе последних исследований эффективности ЭФЛ при НАЖБП с коморбидностью (СД 2 типа и МС) было доказано достоверное улучшение субъективной симптоматики, снижение уровня печеночных трансаминаз и уменьшение степени стеатоза и фиброза печени по результатам УЗИ и эластометрии (Dajani А. et al., 2015). Именно эти свойства ЭФЛ были бы максимально полезны в данном клиническом случае, поэтому в качестве медикаментозной терапии пациентке рекомендовали Эссенциале® форте Н по 2 капсулы 3 р/день в течение 3 мес. Повторная консультация назначена после окончания курса лечения.
Последующее наблюдение: во время повторного осмотра спустя 3 мес пациентка отмечает улучшение состояния, боли в правом подреберье практически не беспокоят. Зафиксировано уменьшение веса на 7 кг, индекс массы тела снизился с 34 до 32 кг/м2. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5-1,0 см. При УЗИ с эластометрией обнаруживаются признаки стеатоза I стадии, фиброз 0-1 степени.
Результаты лабораторных тестов также улучшились: общий билирубин – 16,4 мкмоль/л, прямой билирубин – 5,2 мкмоль/л, АЛТ – 45 ед/л, АСТ – 25 ед/л, ГГТП – 24 ед/л, ЩФ – 140 ед/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л, триглицериды – 1,8 ммоль/л, мочевая кислота – 297 мкмоль/л.
Пациентке рекомендовано дальнейшее курсовое лечение препаратом Эссенциале® форте Н каждые 3 мес по 2 капсулы 3 р/день в течение 1 мес. Повторная консультация по необходимости.
Таким образом, НАЖБП – актуальная междисциплинарная проблема, находящаяся на стыке кардиологической, гастроэнтерологической и эндокринологической практики. Усилия семейного врача должны быть направлены в первую очередь на предотвращение фиброза и сохранение печеночной функции. Для решения этой задачи может использоваться Эссенциале® форте Н – препарат ЭФЛ, который способствует уменьшению субъективной симптоматики и сохранению функции печени у пациентов с НАЖБП.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.