Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром в практике семейного врача

29.11.2017

26-27 октября в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы семейной медицины в Украине», в работе которой приняли участие терапевты, педиатры, врачи семейной медицины. Междисциплинарные проблемы осветили в своих докладах ведущие специалисты в области педиатрии и оториноларингологии, неврологии, гастроэнтерологии.

Так, выступление заведующего кафедрой внутренней медицины № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Вадима Петровича Шипулина было посвящено сочетанию метаболического синдрома (МС) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

– Согласно данным, опубликованным в World Journal of Gastroenterology в 2013-2017 гг., НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени в мире. В западных странах этот показатель достигает 33%, а смертность в общей популяции составляет 0,2%. НАЖБП – яркий пример коморбидной патологии, которая часто сочетается с другими заболеваниями. По данным, приведенным в клиническом руководстве по ведению НАЖБП Американской ассоциации по изучению болезней печени (The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases, 2017), 82% пациентов с НАЖБП страдают ожирением, 43,6% имеют сахарный диабет (СД) 2 типа, у 72,1% больных обнаруживается дислипидемия, у 68% – артериальная гипертензия, у 71% – МС. Основными причинами смерти у пациентов с НАЖБП – в 28 и 25% случаев соответственно – являются гепатоцеллюлярная карцинома и кардиоваскулярные осложнения (Bang K. B., Cho Y. K., 2015).

НАЖБП характеризуется наличием стеатоза печени при отсутствии вторичных причин накопления липидов в гепатоцитах (алкоголизм, прием стеатогенных медикаментов и влияние токсических веществ). Различают две гистологические формы НАЖБП. Первая форма – стеатоз более 5% гепатоцитов без воспалительных изменений; вторая – стеатоз более 5% гепатоцитов с воспалительными изменениями паренхимы печени – называется неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ). У 10-20% пациентов НАЖБП переходит в НАСГ. Переход НАСГ в цирроз наблюдается у 3-15% через 10-20 лет от начала заболевания. Обе формы могут иметь прогрессирующее течение от стеатоза до цирроза печени и развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В основе патогенеза НАЖБП лежит накопление избыточного количества триглицеридов и других производных холестерина в гепатоцитах вследствие нарушения баланса между их синтезом и утилизацией. Способность печени депонировать липиды ограничена, и даже небольшое количество гепатоцитов, перегруженных липидами, оказывает влияние на ее функциональную активность. Аккумуляция жира в печени снижает ее чувствительность к инсулину, вызывает воспалительные реакции и способствует снижению метаболической активности. Поэтому факторами риска НАЖБП и наиболее частыми коморбидными состояниями являются заболевания, связанные с нарушением обмена липидов (МС и его компоненты: абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия, инсулинорезистентность и СД 2 типа, артериальная гипертензия). НАЖБП, в свою очередь, способна создавать предпосылки для возникновения перечисленных патологий, вследствие чего формируется порочный круг. Согласно современным представлениям НАЖБП позиционируется как независимый фактор риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее значимую роль играет атерогенная дислипидемия, которую выявляют у 20-80% пациентов с НАЖБП (Колесникова Е. В., 2014; Corey K. E. et al., 2012). Около 90% пациентов с НАЖБП имеют хотя бы один компонент МС. У этого контингента больных также усугубляется течение хронического обструктивного заболевания легких. СД 2 типа и ожирение в 100% случаев сопровождаются НАЖБП. Установлено, что НАЖБП – это предиктор микроальбуминурии и фактор прогрессии хронической болезни почек, особенно у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском (Bang K. B., Cho Y. K., 2015). Очевидно, что НАЖБП фактически является междисциплинарной проблемой гепатологии, кардиологии и эндокринологии. Кроме того, согласно данным Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, НАЖБП также ассоциирована с синдромом поликистозных яичников, гипотиреозом, синдромом обструктивного апноэ сна, гипопитуитаризмом, гипогонадизмом и псориазом. Поэтому ведение пациентов с НАЖБП и коморбидностью требует от семейного врача повышенного внимания, а также коррекции всех сопутствующих нарушений.

Анамнез и установление причин метаболических нарушений наряду с пальпаторно определяемой гепатомегалией в большинстве случаев позволяют заподозрить жировую дистрофию печени. Нарушения гликемического профиля, триглицеридемия, гиперхолестеринемия оказывают существенную помощь в диагностике. В выявлении НАЖБП наиболее информативными неинвазивными методами являются ультразвуковая или магнитно-резонансная эластография печени. Непрямые биохимические признаки НАЖБП могут быть обнаружены с помощью тестов FibroTest и NAFLD fibrosis score (NFS), которые позволяют идентифицировать фиброз печени. Золотым стандартом диагностики остается биопсия с гистологическим исследованием, однако использование этого метода ограничено рядом противопоказаний и осложнений.

Основная цель лечения больных НАЖБП – предотвращение прогрессирования заболевания, перехода стеатоза в стеатогепатит, а последнего – в цирроз печени. На сегодняшний день терапевтические подходы заключаются в коррекции выявленных сопутствующих метаболических нарушений, включая модификацию образа жизни. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2016) модификация образа жизни, которая включает диету, физические упражнения и снижение массы тела, является первоочередным и главным методом лечения НАЖБП. Уменьшение веса на 5-8% сопровождается значительным улучшением гистопатологических изменений в печени. Что касается лечения обменных нарушений, в настоящее время метформин не рекомендован для коррекции инсулинорезистентности у пациентов с НАЖБП. Имеются данные о том, что тиазолидиндионы (пиоглитазон) способствуют нормализации гистологической картины при НАСГ. Перспективными признаны агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (лираглутид), которые также приводят к снижению массы тела (Беловол А. Н. и соавт., 2014).

Для коррекции дислипидемии у пациентов с НАЖБП препаратами выбора являются статины, несмотря на потенциальную возможность повышения активности трансаминаз. В качестве адъювантной терапии при недостаточном эффекте статинов используются препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.

Как самостоятельное направление терапии может рассматриваться применение эссенциальных фосфолипидов, которые обладают выраженным антифибротическим эффектом.

Ниже представлен пример ведения пациента с НАЖБП.

 

Клинический случай

Пациентка Л. 66 лет обратилась с жалобами на периодическую боль в правом подреберье, общее недомогание. Прием алкоголя отрицает.

Объективное обследование: индекс массы тела 34 кг/м2, незначительная субиктеричность склер, при пальпации болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Данные дополнительных обследований: общий билирубин – 33,4 мкмоль/л; прямой билирубин – 9,1 мкмоль/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 81 ед/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 43 ед/л; гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) – 34 ед/л; щелочная фосфатаза (ЩФ) – 180 ед/л; общий холестерин – 5,8 ммоль/л; триглицериды – 1,35 ммоль/л; мочевая кислота – 380 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости с эластометрией обнаружены гепатомегалия, стеатоз II стадии, фиброз 1 степени.

Был установлен диагноз НАЖБП.

Лечение: учитывая незначительное повышение общего холестерина и приемлемые показатели печеночных проб, данной пациентке рекомендована диета, умеренные физические нагрузки и гепатопротектор из группы эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ).

ЭФЛ – класс гепатопротекторов, который широко используется в лечении НАЖБП. ЭФЛ реализуют свое действие за счет таких механизмов:

  • усиление эмульгации жировых частиц в просвете кишечника;
  • стимуляция обратного транспорта холестерина;
  • модификация транспортной роли липопротеинов;
  • повышение чувствительности рецепторов к инсулину.

Имеются данные о том, что фосфатидилхолин и менахинон-4 способны ингибировать рост раковых клеток и индуцировать апоптоз. В экспериментальном исследовании Y. Sakakima и соавт. (2007) фосфатидилхолин и менахинон-4 in vitro ингибировали рост раковых клеток. В условиях in vivo диета с фосфатидилхолином с или без менахинона-4 значительно уменьшала количество макроскопических опухолевых узлов в печени и способствовала сохранению печеночной функции по сравнению с контрольными данными. Исследователями сделан вывод о том, что фосфатидилхолин и менахинон-4, вероятно, могут проявлять синергию против гепатоканцерогенеза, сохраняя печеночную функцию, что может принести пользу пациентам с высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В ходе последних исследований эффективности ЭФЛ при НАЖБП с коморбидностью (СД 2 типа и МС) было доказано достоверное улучшение субъективной симптоматики, снижение уровня печеночных трансаминаз и уменьшение степени стеатоза и фиброза печени по результатам УЗИ и эластометрии (Dajani А. et al., 2015). Именно эти свойства ЭФЛ были бы максимально полезны в данном клиническом случае, поэтому в качестве медикаментозной терапии пациентке рекомендовали Эссенциале® форте Н по 2 капсулы 3 р/день в течение 3 мес. Повторная консультация назначена после окончания курса лечения.

Последующее наблюдение: во время повторного осмотра спустя 3 мес пациентка отмечает улучшение состояния, боли в правом подреберье практически не беспокоят. Зафиксировано уменьшение веса на 7 кг, индекс массы тела снизился с 34 до 32 кг/м2. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5-1,0 см. При УЗИ с эластометрией обнаруживаются признаки стеатоза I стадии, фиброз 0-1 степени.

Результаты лабораторных тестов также улучшились: общий билирубин – 16,4 мкмоль/л, прямой билирубин – 5,2 мкмоль/л, АЛТ – 45 ед/л, АСТ – 25 ед/л, ГГТП – 24 ед/л, ЩФ – 140 ед/л, общий холестерин – 5,5 ммоль/л, триглицериды – 1,8 ммоль/л, мочевая кислота – 297 мкмоль/л.

Пациентке рекомендовано дальнейшее курсовое лечение препаратом Эссенциале® форте Н каждые 3 мес по 2 капсулы 3 р/день в течение 1 мес. Повторная консультация по необходимости.

 

Таким образом, НАЖБП – актуальная междисциплинарная проблема, находящаяся на стыке кардиологической, гастроэнтерологической и эндокринологической практики. Усилия семейного врача должны быть направлены в первую очередь на предотвращение фиброза и сохранение печеночной функции. Для решения этой задачи может использоваться Эссенциале® форте Н – препарат ЭФЛ, который способствует уменьшению субъективной симптоматики и сохранению функции печени у пациентов с НАЖБП.

 

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.02.2024 Алергія та імунологія Обґрунтування застосування фіксованої комбінації інтраназального кортикостероїда мометазону та антигістамінного засобу олапатадину в терапії у пацієнтів з алергічним ринітом різного ступеня тяжкості

Алергічний риніт (АР) є глобальною проблемою охорони здоров’я, на нього хворіє від 10 до 20% населення, а серед дітей – ​від 4,0 до 40%. Останніми роками спостерігається зростання частоти алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів, що проявляється збільшенням як абсолютних (захворюваності та поширеності), так і відносних (частка в структурі алергологічної та отоларингологічної патології) показників. Згідно з результатами досліджень, проведених за програмою ISAAC у багатьох регіонах світу, перше місце за поширеністю алергічних симптомів посідає Україна, яка поділяє його з Великою Британією. ...

20.02.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Ефективність рослинного лікарського засобу BNO 1016 у лікуванні гострого риносинуситу в контексті раціональної антибіотикотерапії

Гострий риносинусит (ГРС) являє собою інфекцію верхніх дихальних шляхів, поширеність якої протягом 1 року становить 6-15% [1]. Велика кількість звернень пацієнтів до лікарів первинної ланки створює значний економічний тягар для системи охорони здоров’я [2]. В Європі, наприклад, 1-2% звернень до лікарів зумовлено підозрою на ГРС [1]. У США на частку ГРС припадає 2-10% звернень до лікарів первинної медичної допомоги й отоларингологів [3]; прямі витрати, пов’язані з ГРС, у 2000 р. оцінювалися майже в 6 млрд доларів США [4]....

20.02.2024 Психіатрія Ефективність та безпека призначення прегабаліну за тривожних розладів

Тривожні розлади (ТР) – ​це біопсихосоціальні стани, пов’язані з узагальненими чи специфічними для ситуації відповідями на передбачувані загрози. Вони є одними з найпоширеніших психічних розладів (1,5-3,1%) (Kessler and Wang, 2008); зазвичай з’являються на ранньому етапі життя, характеризуються високим ступенем хронізації (середня тривалість складає >10 років) (Bruce et al., 2005) і підвищеним ризиком розвитку супутніх захворювань, як-от артеріальна гіпертензія, серцево‑судинні захворювання, деменція....

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....