29 листопада, 2017
Актуальные аспекты кардиогенного инсульта
VII Международная научно-практическая конференция «Мозг и сердце», состоявшаяся 4-5 сентября в г. Бердянске, была посвящена основным областям медицинской науки, находящимся на стыке кардиологии и неврологии. Представленные на мероприятии доклады касались фармакотерапии инсультов и хронической ишемии мозга, основных вопросов нейротравмы, экстренной кардиологии, ортопедической кардионеврологии и др.
Темой выступления заведующей кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Ирины Анатольевны Григоровой стали наиболее актуальные аспекты кардиогенного инсульта.
Ежегодно в мире имеют место около 7-8 млн случаев инсульта, из которых приблизительно 6 млн завершаются летальным исходом. Ведущими кардиогенными факторами риска развития церебрального инсульта выступают врожденные пороки сердца, приобретенные пороки (ревматизм, септический эндокардит), ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, в том числе инфаркт миокарда (ИМ), фибрилляция предсердий (ФП), оперативные вмешательства на сердце и сосудах. Освоение новых методов инструментальной диагностики и сопоставление их данных с результатами современных биохимических исследований значительно расширяют знания о взаимосвязи патологий сердца и мозга. Среди ключевых инструментальных методов кардионеврологической диагностики – эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография головного мозга.
Основные подтипы ишемического инсульта (ИИ) включают кардиоэмболический (КЭИ), гемодинамический, лакунарный, атеротромботический и гемореологическую микроокклюзию. КЭИ характеризуются некоторыми особенностями. Такой инсульт может развиться в любом возрасте – от детского до пожилого. Большинство кардиоваскулярных заболеваний сопровождается увеличением риска инсультов, степень которого варьирует в зависимости от фоновой нозологии сердца. Известно, что 80% эмболов кардиального происхождения попадают в сосуды мозга.
Собственное исследование профессора И. А. Григоровой с участием 500 больных с ИИ, среди которых 300 пациентов с КЭИ в возрасте 33-86 лет, показало, что основными причинами кардиогенных инсультов были неклапанная ФП (50% случаев), ИМ (26%) и ревматическое поражение сердечных клапанов (24%).
Не вызывает сомнения, что именно ФП является ведущим фактором риска ишемических КЭИ. Патогенетическим механизмом в данном случае выступает вторичный стаз, возникающий вследствие расширения и снижения сократительной способности левого предсердия, что приводит к тромбообразованию в его ушке. При мерцательной аритмии нарушается процесс сокращения предсердий, развивается застой в полостях сердца, что наряду с патологическими изменениями гемостаза создает предпосылки к внутрисердечному тромбообразованию. У 4% обследованных больных наблюдалась также артериальная гипертензия, выступающая еще одним звеном патогенеза подобных инсультов.
Что касается приобретенных пороков сердца, то патогенетическим механизмом их влияния на инсульт являются повышение давления крови в левом предсердии, его дилатация, снижение сократительной способности, а также тромбоз и кальцификация митрального клапана. Важно, что аортальные пороки осложняются инсультами значительно реже, чем митральные (только в 4% случаев).
ИМ наиболее часто провоцирует возникновение инсультов в остром периоде. Особенно высок риск развития КЭИ на протяжении первых 3 мес после возникновения ИМ, так как свежие пристеночные тромбы являются более рыхлыми и их тромбогенный потенциал выше. Кроме того, увеличение уровня фибриногена и симпатическая активация, сопровождающие ИМ, создают условия для образования тромбов в аорте и церебральных артериях. Застойная сердечная недостаточность и снижение сердечного выброса (<30%) также увеличивают вероятность развития ИИ.
Неишемические кардиомиопатии диагностировались у больных с ИИ значительно реже – в 1,6% случаев. Также среди участников исследования встречался инфекционный эндокардит, ведущий к бактериальной эмболии.
При врожденных пороках сердца механизм парадоксальной эмболии связан с наличием межпредсердного сообщения. Тромбы при этом формируются в венозной системе и правых отделах сердца, а через дефекты внутрисердечных перегородок попадают в левые отделы, далее в аорту и сосуды мозга. С высоким риском церебральной эмболии ассоциируется также наличие протезированного митрального клапана. При аортокоронарном шунтировании (АКШ) риск ИИ относительно невысок и составляет около 2%, однако у 9,5% обследованных больных после АКШ отмечались тромбоэмболии другой локализации (ветки легочной артерии, почечные сосуды, глубокие вены конечностей).
Особенности клинической картины кардиогенного инсульта заключаются в том, что такой инсульт в 90% случаев развивается внезапно (иногда – на протяжении нескольких секунд) и без каких-либо предшествующих признаков. У 100% обследованных больных с КЭИ отсутствовало постепенное нарастание очаговых симптомов в течение нескольких часов или суток. В 70,3% случаев КЭИ возникает в дневное время на фоне обычной активности; в 20% случаев – в утреннее время, но не сразу после сна; в 9% случаев – вечером или ночью. При КЭИ возможно угнетение сознания; незначительная головная боль отмечается примерно у трети больных, а максимальная выраженность неврологического дефицита фиксируется в момент возникновения симптомов.
Транзиторные ишемические атаки или инсульты в анамнезе наблюдались у 20% пациентов с КЭИ. Наиболее часто – в 80% случаев – в патологический процесс вовлекался бассейн средней мозговой артерии (СМА); при этом инфаркты в области кровоснабжения левой СМА отмечались в 1,7 раза чаще. Эмболия мозговых сосудов кардиогенного происхождения характеризуется одновременным или последовательным возникновением инфарктов в различных артериальных бассейнах: в обеих СМА, в СМА и артериях мозжечка, в задней мозговой артерии и артериях мозжечка. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга является одним из характерных признаков КЭИ, чаще всего возникающим в первые 3 сут (в исследовании отмечалась у 18% участников и у половины из них привела к летальному исходу).
Докладчик отметила, что крайне важным является соматическое обследование больных с ИИ, при котором можно выявить так называемый митральный румянец, деформацию пальцев рук по типу барабанных палочек, аритмию, шумы в области сердца, признаки застойной сердечной недостаточности. Наличие в анамнезе заболеваний сердца позволяет заподозрить кардиоэмболический характер инсульта. Согласно собственным данным профессора И. А. Григоровой, около 15% больных не знают о наличии у них ФП. Современные инструментальные исследования в соответствии с утвержденными протоколами в большинстве случаев позволяют точно установить причины, спровоцировавшие инсульт.
Предикторами восстановления больного являются показатели биохимического анализа крови. Ишемия приводит к гибели нейронов путем реализации сложного биохимического каскада, звеньями которого выступают снижение концентрации аденозинтрифосфата (энергодефицит), деполяризация мембран, высвобождение глутамата и активация глутаматных рецепторов, повреждение митохондрий, активация протеаз и свободнорадикального окисления и др. В случае реперфузии активированные лейкоциты индуцируют местное воспаление, которое также является механизмом повреждения нейронов.
Недавние исследования автора доклада (2017) показали, что у пациентов с ИИ наблюдаются проатерогенные нарушения липидного спектра, а также повышение содержания лизофосфатидилхолина и сфингомиелина за счет разрыва фосфолипидных мембран нейронов. Кроме того, были отмечены высокие концентрации аспартата и глутамата на фоне сниженного уровня γ-аминомасляной кислоты – основного тормозящего медиатора центральной нервной системы. Для оценки риска развития тромботических осложнений при ИИ следует определять содержание холестерина липопротеинов низкой плотности.
Какой же должна быть врачебная тактика при ИИ? В мировой практике рекомендуется начинать с медикаментозного тромболизиса (МТ). Однако, невзирая на доказанную в крупных многоцентровых исследованиях эффективность, в странах Европы МТ применяется только у 1-7% больных с ИИ, что связано с жесткими критериями отбора пациентов для использования указанной стратегии. Показаниями для проведения тромболитической терапии являются острый ИИ, возраст <80 лет, развитие инсульта в течение <3 ч до момента госпитализации, нормальные показатели КТ головного мозга или наличие очагового инфаркта без признаков геморрагии, оценка по Скандинавской шкале тяжести инсульта 12-50/58, согласие пациента или его родных на проведение тромболизиса. Часто применяемой при ИИ тактикой является также назначение прямых антикоагулянтов (стандартный гепарин, низкомолекулярные гепарины, новые оральные антикоагулянты), которые рекомендованы больным с КЭИ не ранее 48 ч после развития инсульта и после проведения нейровизуализационных исследований, установивших отсутствие геморрагических проявлений.
В целом основными стратегиями лечения инсульта являются ранняя реперфузия (тромболизис); воздействие на патобиохимический каскад, приводящий к ишемическому повреждению (нейропротекторы, противовоспалительные средства, в том числе статины, антиапоптотические медикаменты); повышение эффективности реабилитации (метаболические активаторы, нейротрофические факторы, клеточная терапия).
В проведенных под руководством профессора И. А. Григоровой клинических исследованиях прицельно изучалось влияние полифакторных препаратов с метаболическим и нейромодуляторным эффектами: Цитимакса (цитиколин), Метамакса (мельдоний), Тивомакса (L-аргинин). Все перечисленные медикаменты производятся ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница» (Украина).
Метамакс (мельдоний) является структурным аналогом γ-бутиробетаина, в основе действия которого лежит снижение биосинтеза карнитина и связанного с ним транспорта длинноцепочечных жирных кислот. Эффекты Метамакса включают оптимизацию потребления кислорода клеткой, предотвращение повреждения мембран, активацию аэробного гликолиза, восстановление транспорта аденозинтрифосфата и адаптацию клеток к гипоксии. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями мозгового кровообращения Метамакс применяют в суточной дозе 500-1000 мг в течение 4-6 нед (2-3 курса в год). В первые 10 дней лечения препарат вводится парентерально, в последующие 20-30 дней – перорально в виде капсул.
Аминокислота L-аргинин (Тивомакс-Дарница) выступает субстратом для синтеза оксида азота (NO) в организме человека. После 50 лет продукция L-аргинина постепенно снижается. В наше время в качестве универсального механизма патогенеза многих кардиоваскулярных заболеваний (артериальная гипертензия, ИМ, церебральный инсульт) рассматривается эндотелиальная дисфункция, основным проявлением которой является снижение биодоступности NO за счет дефицита его субстрата, а именно L-аргинина. Инъекционное введение Тивомакса корригирует метаболизм, способствуя биосинтезу физиологически регулируемого количества NO, а также обеспечивая оптимизацию энергопродукции в клетке в условиях ишемии. Сочетание Метамакса и Тивомакса в комплексном лечении инсультов способно улучшить результаты терапии за счет синергического действия препаратов.
Цитиколин (Цитимакс-Дарница) – вещество, необходимое для защиты и восстановления нервных клеток. Цитиколин снижает содержание фосфолипаз, уменьшая образование свободных радикалов; стимулирует увеличение концентрации нейротрансмиттеров ацетилхолина и дофамина; снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера, способствуя уменьшению отека мозга; усиливает рост дендритов; активирует мобилизацию клеток – предшественников нейронов из костного мозга (Sobrino T., 2007; Saver J. L., 2008; Alvarez-Sabin J., Roman G. C., 2011). Таким образом, Цитимакс способствует нейрорепарации, улучшает результаты терапии и обеспечивает функциональное восстановление, оказывает благоприятное воздействие на нейропластичность – способность нервной ткани восстанавливать свою функцию путем качественных и количественных перестроек, изменения нейрональных и глиальных элементов. В связи с этим препараты цитиколина вносят неоценимый вклад в восстановление головного мозга после ИИ.
Цитимакс-Дарница необходимо назначать по следующей схеме: в первые 2 нед внутривенно в дозе 500-1000 мг 2 р/сут, далее – внутримышечно в той же дозе. При неотложных и острых состояниях лучший эффект достигается при назначении в первые 24 ч после развития кардиоваскулярной катастрофы. Максимальная суточная доза составляет 2000 мг/сут, рекомендуемая длительность курса лечения – 12 нед.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.