Актуальные аспекты кардиогенного инсульта

29.11.2017

VII Международная научно-практическая конференция «Мозг и сердце», состоявшаяся 4-5 сентября в г. Бердянске, была посвящена основным областям медицинской науки, находящимся на стыке кардиологии и неврологии. Представленные на мероприятии доклады касались фармакотерапии инсультов и хронической ишемии мозга, основных вопросов нейротравмы, экстренной кардиологии, ортопедической кардионеврологии и др.

Темой выступления заведующей кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Ирины Анатольевны Григоровой стали наиболее актуальные аспекты кардиогенного инсульта.

Ежегодно в мире имеют место около 7-8 млн случаев инсульта, из которых приблизительно 6 млн завершаются летальным исходом. Ведущими кардиогенными факторами риска развития церебрального инсульта выступают врожденные пороки сердца, приобретенные пороки (ревматизм, септический эндокардит), ишемическая болезнь сердца и ее осложнения, в том числе инфаркт миокарда (ИМ), фибрилляция предсердий (ФП), оперативные вмешательства на сердце и сосудах. Освоение новых методов инструментальной диагностики и сопоставление их данных с результатами современных биохимических исследований значительно расширяют знания о взаимосвязи патологий сердца и мозга. Среди ключевых инструментальных методов кардионеврологической диагностики – эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Основные подтипы ишемического инсульта (ИИ) включают кардиоэмболический (КЭИ), гемодинамический, лакунарный, атеротромботический и гемореологическую микроокклюзию. КЭИ характеризуются некоторыми особенностями. Такой инсульт может развиться в любом возрасте – от детского до пожилого. Большинство кардиоваскулярных заболеваний сопровождается увеличением риска инсультов, степень которого варьирует в зависимости от фоновой нозологии сердца. Известно, что 80% эмболов кардиального происхождения попадают в сосуды мозга.

Собственное исследование профессора И. А. Григоровой с участием 500 больных с ИИ, среди которых 300 пациентов с КЭИ в возрасте 33-86 лет, показало, что основными причинами кардиогенных инсультов были неклапанная ФП (50% случаев), ИМ (26%) и ревматическое поражение сердечных клапанов (24%).

Не вызывает сомнения, что именно ФП является ведущим фактором риска ишемических КЭИ. Патогенетическим механизмом в данном случае выступает вторичный стаз, возникающий вследствие расширения и снижения сократительной способности левого предсердия, что приводит к тромбообразованию в его ушке. При мерцательной аритмии нарушается процесс сокращения предсердий, развивается застой в полостях сердца, что наряду с патологическими изменениями гемостаза создает предпосылки к внутрисердечному тромбообразованию. У 4% обследованных больных наблюдалась также артериальная гипертензия, выступающая еще одним звеном патогенеза подобных инсультов.

Что касается приобретенных пороков сердца, то патогенетическим механизмом их влияния на инсульт являются повышение давления крови в левом предсердии, его дилатация, снижение сократительной способности, а также тромбоз и кальцификация митрального клапана. Важно, что аортальные пороки осложняются инсультами значительно реже, чем митральные (только в 4% случаев).

ИМ наиболее часто провоцирует возникновение инсультов в остром периоде. Особенно высок риск развития КЭИ на протяжении первых 3 мес после возникновения ИМ, так как свежие пристеночные тромбы являются более рыхлыми и их тромбогенный потенциал выше. Кроме того, увеличение уровня фибриногена и симпатическая активация, сопровождающие ИМ, создают условия для образования тромбов в аорте и церебральных артериях. Застойная сердечная недостаточность и снижение сердечного выброса (<30%) также увеличивают вероятность развития ИИ.

Неишемические кардиомиопатии диагностировались у больных с ИИ значительно реже – в 1,6% случаев. Также среди участников исследования встречался инфекционный эндокардит, ведущий к бактериальной эмболии.

При врожденных пороках сердца механизм парадоксальной эмболии связан с наличием межпредсердного сообщения. Тромбы при этом формируются в венозной системе и правых отделах сердца, а через дефекты внутрисердечных перегородок попадают в левые отделы, далее в аорту и сосуды мозга. С высоким риском церебральной эмболии ассоциируется также наличие протезированного митрального клапана. При аортокоронарном шунтировании (АКШ) риск ИИ относительно невысок и составляет около 2%, однако у 9,5% обследованных больных после АКШ отмечались тромбоэмболии другой локализации (ветки легочной артерии, почечные сосуды, глубокие вены конечностей).

Особенности клинической картины кардиогенного инсульта заключаются в том, что такой инсульт в 90% случаев развивается внезапно (иногда – на протяжении нескольких секунд) и без каких-либо предшествующих признаков. У 100% обследованных больных с КЭИ отсутствовало постепенное нарастание очаговых симптомов в течение нескольких часов или суток. В 70,3% случаев КЭИ возникает в дневное время на фоне обычной активности; в 20% случаев – в утреннее время, но не сразу после сна; в 9% случаев – вечером или ночью. При КЭИ возможно угнетение сознания; незначительная головная боль отмечается примерно у трети больных, а максимальная выраженность неврологического дефицита фиксируется в момент возникновения симптомов.

Транзиторные ишемические атаки или инсульты в анамнезе наблюдались у 20% пациентов с КЭИ. Наиболее часто – в 80% случаев – в патологический процесс вовлекался бассейн средней мозговой артерии (СМА); при этом инфаркты в области кровоснабжения левой СМА отмечались в 1,7 раза чаще. Эмболия мозговых сосудов кардиогенного происхождения характеризуется одновременным или последовательным возникновением инфарктов в различных артериальных бассейнах: в обеих СМА, в СМА и артериях мозжечка, в задней мозговой артерии и артериях мозжечка. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга является одним из характерных признаков КЭИ, чаще всего возникающим в первые 3 сут (в исследовании отмечалась у 18% участников и у половины из них привела к летальному исходу).

Докладчик отметила, что крайне важным является соматическое обследование больных с ИИ, при котором можно выявить так называемый митральный румянец, деформацию пальцев рук по типу барабанных палочек, аритмию, шумы в области сердца, признаки застойной сердечной недостаточности. Наличие в анамнезе заболеваний сердца позволяет заподозрить кардиоэмболический характер инсульта. Согласно собственным данным профессора И. А. Григоровой, около 15% больных не знают о наличии у них ФП. Современные инструментальные исследования в соответствии с утвержденными протоколами в большинстве случаев позволяют точно установить причины, спровоцировавшие инсульт.

Предикторами восстановления больного являются показатели биохимического анализа крови. Ишемия приводит к гибели нейронов путем реализации сложного биохимического каскада, звеньями которого выступают снижение концентрации аденозинтрифосфата (энергодефицит), деполяризация мембран, высвобождение глутамата и активация глутаматных рецепторов, повреждение митохондрий, активация протеаз и свободнорадикального окисления и др. В случае реперфузии активированные лейкоциты индуцируют местное воспаление, которое также является механизмом повреждения нейронов.

Недавние исследования автора доклада (2017) показали, что у пациентов с ИИ наблюдаются проатерогенные нарушения липидного спектра, а также повышение содержания лизофосфатидилхолина и сфингомиелина за счет разрыва фосфолипидных мембран нейронов. Кроме того, были отмечены высокие концентрации аспартата и глутамата на фоне сниженного уровня γ-аминомасляной кислоты – основного тормозящего медиатора центральной нервной системы. Для оценки риска развития тромботических осложнений при ИИ следует определять содержание холестерина липопротеинов низкой плотности.

Какой же должна быть врачебная тактика при ИИ? В мировой практике рекомендуется начинать с медикаментозного тромболизиса (МТ). Однако, невзирая на доказанную в крупных многоцентровых исследованиях эффективность, в странах Европы МТ применяется только у 1-7% больных с ИИ, что связано с жесткими критериями отбора пациентов для использования указанной стратегии. Показаниями для проведения тромболитической терапии являются острый ИИ, возраст <80 лет, развитие инсульта в течение <3 ч до момента госпитализации, нормальные показатели КТ головного мозга или наличие очагового инфаркта без признаков геморрагии, оценка по Скандинавской шкале тяжести инсульта 12-50/58, согласие пациента или его родных на проведение тромболизиса. Часто применяемой при ИИ тактикой является также назначение прямых антикоагулянтов (стандартный гепарин, низкомолекулярные гепарины, новые оральные антикоагулянты), которые рекомендованы больным с КЭИ не ранее 48 ч после развития инсульта и после проведения нейровизуализационных исследований, установивших отсутствие геморрагических проявлений.

В целом основными стратегиями лечения инсульта являются ранняя реперфузия (тромболизис); воздействие на патобиохимический каскад, приводящий к ишемическому повреждению (нейропротекторы, противовоспалительные средства, в том числе статины, антиапоптотические медикаменты); повышение эффективности реабилитации (метаболические активаторы, нейротрофические факторы, клеточная терапия).

В проведенных под руководством профессора И. А. Григоровой клинических исследованиях прицельно изучалось влияние полифакторных препаратов с метаболическим и нейромодуляторным эффектами: Цитимакса (цитиколин), Метамакса (мельдоний), Тивомакса (L-аргинин). Все перечисленные медикаменты производятся ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница» (Украина).

Метамакс (мельдоний) является структурным аналогом γ-бутиробетаина, в основе действия которого лежит снижение биосинтеза карнитина и связанного с ним транспорта длинноцепочечных жирных кислот. Эффекты Метамакса включают оптимизацию потребления кислорода клеткой, предотвращение повреждения мембран, активацию аэробного гликолиза, восстановление транспорта аденозинтрифосфата и адаптацию клеток к гипоксии. У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями мозгового кровообращения Метамакс применяют в суточной дозе 500-1000 мг в течение 4-6 нед (2-3 курса в год). В первые 10 дней лечения препарат вводится парентерально, в последующие 20-30 дней – перорально в виде капсул.

Аминокислота L-аргинин (Тивомакс-Дарница) выступает субстратом для синтеза оксида азота (NO) в организме человека. После 50 лет продукция L-аргинина постепенно снижается. В наше время в качестве универсального механизма патогенеза многих кардиоваскулярных заболеваний (артериальная гипертензия, ИМ, церебральный инсульт) рассматривается эндотелиальная дисфункция, основным проявлением которой является снижение биодоступности NO за счет дефицита его субстрата, а именно L-аргинина. Инъекционное введение Тивомакса корригирует метаболизм, способствуя биосинтезу физиологически регулируемого количества NO, а также обеспечивая оптимизацию энергопродукции в клетке в условиях ишемии. Сочетание Метамакса и Тивомакса в комплексном лечении инсультов способно улучшить результаты терапии за счет синергического действия препаратов.

Цитиколин (Цитимакс-Дарница) – вещество, необходимое для защиты и восстановления нервных клеток. Цитиколин снижает содержание фосфолипаз, уменьшая образование свободных радикалов; стимулирует увеличение концентрации нейротрансмиттеров ацетилхолина и дофамина; снижает проницаемость гематоэнцефалического барьера, способствуя уменьшению отека мозга; усиливает рост дендритов; активирует мобилизацию клеток – предшественников нейронов из костного мозга (Sobrino T., 2007; Saver J. L., 2008; Alvarez-Sabin J., Roman G. C., 2011). Таким образом, Цитимакс способствует нейрорепарации, улучшает результаты терапии и обеспечивает функциональное восстановление, оказывает благоприятное воздействие на нейропластичность – способность нервной ткани восстанавливать свою функцию путем качественных и количественных перестроек, изменения нейрональных и глиальных элементов. В связи с этим препараты цитиколина вносят неоценимый вклад в восстановление головного мозга после ИИ.

Цитимакс-Дарница необходимо назначать по следующей схеме: в первые 2 нед внутривенно в дозе 500-1000 мг 2 р/сут, далее – внутримышечно в той же дозе. При неотложных и острых состояниях лучший эффект достигается при назначении в первые 24 ч после развития кардиоваскулярной катастрофы. Максимальная суточная доза составляет 2000 мг/сут, рекомендуемая длительность курса лечения – 12 нед.

 

Подготовила Лариса Стрильчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....