30 листопада, 2017
Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков: диагностика и терапия
В тематической лекции заведующего кафедрой педиатрии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Юрия Владимировича Марушко представлены эпидемиологические данные, описаны базовые подходы к диагностике и дан подробный анализ особенностей лечения артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков.
Согласно данным ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» Национальной академии медицинских наук Украины» (2012), распространенность АГ во взрослой популяции составляет 44%. У детей и подростков этот показатель колеблется на уровне 2,4-18% (Майданник В.Г., 2016; Коренев Н.М., Богмат Л.Ф., 2014).
С возрастом у 33-42% детей артериальное давление (АД) остается повышенным, а у 17-26% трансформируется в гипертоническую болезнь (Леонтьева И. В., 2007). Таким образом, в педиатрической практике указанная проблема не носит массового характера, однако остается весьма актуальной, так как формирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у взрослых начинается в детском и подростковом возрасте.
Факторы риска АГ у подростков:
• отягощенный наследственный анамнез в отношении ССЗ (86%);
• гиподинамия (56%);
• психологические особенности, в т. ч. высокий уровень тревожности и некоторые варианты акцентуации характера (40%);
• вредные привычки (33%);
• неконтролируемые занятия спортом, прежде всего его силовыми видами (20%).
Согласно определению АГ у детей/подростков – это патологическое состояние, сопровождающееся постоянным или периодическим повышением АД по сравнению с возрастной нормой, которая для плода составляет 60-70/30-35 мм рт. ст., для ребенка в возрасте 1 мес – 85/40 мм рт. ст., 1 года – 95/50 мм рт. ст. В дальнейшем отмечается повышение систолического АД (САД) в среднем на 2 мм рт. ст. в год, а диастолического АД (ДАД) – на 0,5-1 мм рт. ст. в год.
Как только ребенку исполнится 3 года, рекомендуется осуществлять контроль АД во время регулярных профилактических осмотров. Значения АД, требующие внимания со стороны врача, составляют >110/70 мм рт. ст. для детей <10 лет и >120/80 мм рт. ст. – для детей старше 10 лет.
Для того чтобы правильно измерить АД, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
• Измерять АД нужно не раньше чем через 1 ч после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде.
• Перед измерением пациенту нужно отдохнуть в течение хотя бы 5 мин.
• Во время измерения давления необходимо зафиксировать положение пациента таким образом, чтобы середина манжетки, наложенной на плечо, находилась на уровне сердца. Отклонение от этого уровня изменяет уровень АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый сантиметр отклонения манжетки (а именно повышает при положении манжетки ниже уровня сердца).
• Ширина камеры манжетки должна составлять не менее 40% периметра плеча. Размеры манжетки для разных возрастов представлены в таблице.
• Манжетку накладывают так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжетки находился на 2-2,5 см выше локтевого сгиба.
• Плотность наложения манжетки считается достаточной, если между нею и поверхностью плеча может поместиться палец.
• Резиновые трубки, соединяющие манжетку с манометром, должны быть расположены с внутренней стороны плеча.
• При измерении АД на ногах манжетка накладывается на бедро таким образом, чтобы центр резиновой камеры находился над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжетки – на 2-2,5 см выше подколенной ямки.
• Повторные измерения проводятся не раньше чем через 2-3 мин после полного выпускания воздуха из манжетки.
• Если показатели отличаются на ≥5 мм рт. ст., проводят дополнительное измерение, после чего рассчитывают среднее значение.
Следует иметь в виду, что уровень АД 140/90 мм рт. ст. на приеме у врача при измерении давления в домашних условиях может соответствовать 125/80 мм рт. ст.
Согласно критериям оценки показателей АД и диагностики АГ у детей и подростков нормальные значения АД предусматривают средние уровни САД и ДАД ниже 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста; высокое нормальное АД – средние уровни САД и/или ДАД, равные или превышающие 90-й процентиль, но ниже 95-го процентиля. АГ диагностируется в том случае, если средние уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95-й процентиль.
Определение степени АГ также базируется на процентилях. При 1 степени гипертензии средние уровни САД и/или ДАД по данным трех измерений превышают 99-й процентиль на ≤5 мм рт. ст., а при 2 степени – на >5 мм рт. ст.
Схема обследования пациентов с АГ врачом первичного звена здравоохранения:
• сбор анамнеза (жалобы больного: головная боль, головокружение, боли в области сердца, в животе, утомляемость; длительность наличия АГ; соблюдение пациентом режима дня, отдыха, питания);
• оценка двигательной активности пациента и его наследственной отягощенности по АГ;
• определение психологического статуса семьи;
• выявление вредных привычек;
• оценка уровня полового развития;
• осмотр у окулиста (состояние сосудов глазного дна);
• объективное исследование (оценка частоты и характера пульса, выявление изменений со стороны сердца перкуторно и аускультативно: границы, шумы, нарушения ритма; измерение роста и веса, вычисление индекса Кетле, его интерпретация);
• лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови и мочи; анализ биохимических показателей крови: электролиты, глюкоза, общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеинов высокой плотности, мочевая кислота; электрокардиография; эхокардиография).
Для исключения симптоматической АГ (вторичный уровень) прибегают к более сложным лабораторным (анализ мочи по Нечипоренко, Амбурже, проба по Зимницкому; уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови; клиренс креатинина; содержание кальция и паратгормона в сыворотке крови; определение тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина, антител к тиреоглобулину; суточная экскреция катехоламинов, 17-оксикортикостероидов с мочой; содержание в плазме крови ренина, альдостерона, кортизола, катехоламинов, калия) и инструментальным (ультразвуковое исследование почек, щитовидной железы, надпочечников, сосудов шеи; экскреторная урография; почечная ангиография; компьютерная или магнитно-резонансная томография надпочечников, головного мозга, гипофиза; пункционная биопсия почек) методам обследования.
Важную роль для диагностики и определения оптимального режима терапии играет также суточное мониторирование уровня АД. При оценке его результатов учитывают средние значения АД (САД, ДАД, пульсового и среднего гемодинамического давления) за сутки, день и ночь; показатели нагрузки давлением (индекс времени гипертензии, индекс площади гипертензии) за сутки, день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (СИ, т. е. степень ночного снижения АД); утренний подъем АД, а именно его величина и скорость.
Индекс времени гипертензии в норме составляет 0-10% всего времени суток, при т. н. АГ белого халата – 11-25%, лабильной АГ – 26-50%, стабильной АГ – 51-100%.
В зависимости от уровня ночного снижения АГ всех пациентов с гипертонией можно классифицировать на 4 типа:
• «dippers» – нормальная, или оптимальная, степень ночного снижения АД (СИ 10-20%);
• «non-dippers» – недостаточная степень ночного снижения АД (СИ 0-10%);
• «over-dippers» – повышенная степень ночного снижения АД (СИ >20%);
• «night-peakers» – устойчивое повышение ночного АД (СИ <0).
Гипертоническая болезнь (ГБ) у детей – это заболевание, характеризующееся периодическим или постоянным повышением САД и/или ДАД, которое возникает на фоне избыточной активности симпато-адреналовой или ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также эндотелиальной дисфункции и приводит к гипертензивному поражению органов-мишеней (сердце, почки, сосуды головного мозга и сетчатка).
Диагноз ГБ устанавливают только у подростков ≥16 лет в случае, когда первичная АГ сохраняется на протяжении ≥1 года, а также у подростков <16 лет при наличии поражения органов-мишеней.
Именно с возникновением структурно-функциональных нарушений органов-мишеней, а именно почек, сердца, церебральных сосудов и сетчатки глаза, связаны осложнения АГ. Согласно данным литературы, у 76,5% подростков с гипертензией наблюдается сужение артерий глазного дна, у 54,6% – расширение вен, у 9,3% – извитость сосудов, у 1,5% – отек диска зрительного нерва. Приблизительно у 15% какие-либо изменения отсутствуют. Что касается патологических изменений в сердце, наиболее типичными вариантами являются дилатация левого желудочка (ЛЖ) (49%), сочетание дилатации с гипертрофией (18%), гипертрофия ЛЖ (11%). В 22% случаев отмечается нормальная геометрия ЛЖ. Маркерами нарушения функции выступают β2-микроглобулинурия, микроальбуминурия и спастический тип почечного кровотока.
Актуальным аспектом диагностики гипертоний является выявление симптоматических АГ. Их главными особенностями являются более частое выявление у детей в первом десятилетии жизни; стойкое повышение АД; возрастание как САД, так и ДАД; отсутствие наследственной отягощенности по АГ; резистентность к седативной терапии; наличие кризов симпато-адреналового характера.
В зависимости от степени риска неблагоприятного течения болезни подростков с первичной АГ можно дифференцировать на 3 группы:
• низкого риска (11%) – отсутствуют факторы риска и признаки поражения органов-мишеней;
• среднего риска (17%) – имеются факторы риска, но нет поражений органов-мишеней;
• высокого и очень высокого риска (72%) – имеются и факторы риска, и поражения органов-мишеней.
Группа риска учитывается при выборе тактики ведения пациентов. В частности, больные из группы низкого и среднего риска нуждаются в немедикаментозном лечении с дальнейшим контролем через 6-12 и 3-6 мес соответственно и назначением антигипертензивных препаратов (АГП) в случае неэффективности предыдущих мер. Пациентам из группы высокого и очень высокого риска рекомендуется сочетание модификации образа жизни с немедленным назначением медикаментозной антигипертензивной терапии (АГТ).
Лечение АГ должно быть комбинированным, то есть включать и фармакопрепараты, и комплекс немедикаментозных воздействий, а именно:
• рациональный распорядок дня с достаточным временем для сна;
• ограничение потребления поваренной соли (4-6 г в сутки), включение в пищевой рацион продуктов, содержащих калий, магний, кальций;
• коррекция пищевого рациона при избыточной массе тела;
• дозированная физическая активность (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, лыжи, коньки, быстрая ходьба); исключаются тяжелая атлетика, культуризм, бокс, борьба;
• отказ от вредных привычек;
• психологическая коррекция (аутогенная тренировка в сочетании с мышечной релаксацией).
При установлении диагноза лабильной первичной АГ проводится как немедикаментозная, так и медикаментозная терапия с использованием седативных препаратов, ноотропов, фитопрепаратов, гомеопатических средств. При отсутствии ответа на указанную стратегию на протяжении 6 мес назначают АГТ.
В свою очередь, стабильная первичная АГ или ГБ являются прямым показанием к назначению АГТ. Основные классы АГП включают β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина-ІІ, диуретики (преимущественно тиазидные) и блокаторы кальциевых каналов.
Кроме синтетических медикаментозных средств возможно применение фитопрепаратов, зарекомендовавших себя как эффективное и безопасное средство лечения начальных этапов гипертензии. Среди таких препаратов, в частности, – витаминно-травяные комплексы, направленные на поддержку деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем, нормализацию обмена веществ, активацию компонентов иммунитета.
Факторы риска АГ среди детей и подростков широко распространены. Своевременная диагностика ГБ и симптоматических гипертензий позволяет назначить правильное лечение и избежать поражения органов-мишеней.
Подготовила Лариса Стрильчук