30 листопада, 2017
VII Національний конгрес ревматологів України: актуальні аспекти сучасної ревматології
18-20 жовтня в м. Києві відбувся VII Національний конгрес ревматологів України. Потужна наукова програма включала пленарні засідання, симпозіуми, тематичні круглі столи та майстер-класи різного формату, які охоплювали найбільш актуальні аспекти сучасної ревматології. Слід відзначити, що особливу увагу учасників заходу привернули питання ревматології в сімейній медицині, що пов’язано з необхідністю покращити надання медичної допомоги пацієнтам ревматологічного профілю.
Доповідь президента Асоціації ревматологів України, академіка НАМН України, доктора медичних наук, професора В. М. Коваленка стосувалася інноваційних стратегій у ревматології та їх імплементації в Україні.
Значний прогрес у ревматології свого часу спричинило впровадження в клінічну практику глюкокортикоїдів (ГК, 1948 р.); наступним досягненням стало застосування метотрексату, здатного модифікувати перебіг ревматоїдного артриту (РА, кінець 1960-х рр.). І дотепер ГК та метотрексат залишаються основою лікування хронічних запальних захворювань ревматологічного профілю. Винахід моноклональних антитіл у 1975 р. – ще одна важлива віха в історії ревматології; це відкриття дало можливість створювати специфічні таргетні ліки, які стали доступними для пацієнтів наприкінці 1990-х – на початку 2000-х рр.
Впровадження ранньої діагностики та раннього початку лікування, спрямованого на досягнення ремісії (стратегія treat-to-target), забезпечило суттєво кращі результати терапії. Разом з тим здобутком слід вважати вдосконалення методів візуалізації та створення біомаркерів для ранньої діагностики, що дало можливість своєчасно встановлювати діагноз.
Основним методом візуалізації в 1990-х рр. була рентгенографія суглобів, при цьому у ХХІ ст. перевага надається ультразвуковому дослідженню (УЗД), комп’ютерній та магнітно-резонансній томографії з визначенням стану не тільки субхондральної поверхні кістки, але й м’яких тканин, у т. ч. синовіальної оболонки, зв’язкового апарату тощо. Наприклад, УЗД дозволяє виявити специфічні ознаки окремих артритів, зокрема гроноподібне потовщення та посилений кровоток у синовіальній оболонці, а також ерозії кісткових поверхонь за умов РА, накопичення кристалів сечової кислоти у вигляді гіперехогенних включень при подагричному артриті, формування крайових кісткових розростань та ексудативний синовіт при остеоартрозі. Крім візуалізаційних досліджень, важливим діагностичним методом у ревматології є денситометрія, здатна визначити ступінь остеопорозу та створити підґрунтя для вибору як фармакотерапевтичного, так і ортопедичного лікування.
Напрямами використання біомаркерів у сучасній ревматології є рання діагностика безсимптомних захворювань у групах ризику; визначення нозологічної приналежності недиференційованого ревматологічного захворювання; діагностика та оцінка активності хвороби; індивідуалізований підбір терапії та прогноз відповіді на лікування; оцінка прогресування захворювання та ймовірності його ускладнень (Robinson W. H. et al., 2013).
Найсучаснішими препаратами для лікування ревматологічних захворювань є біологічні агенти: антицитокінові засоби (інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт, тоцилізумаб, голімумаб), антитіла проти антигенів В-лімфоцитів (ритуксимаб, епратузумаб), блокатори стимуляції Т-лімфоцитів (ефалізумаб, абатацепт), комплементспрямованої терапії (екулізумаб). Крім того, можуть застосовуватися засоби, що пригнічують прозапальні цитокіни (інгібітори янус-кінази (JAK), тирозинкінази селезінки (SYK).
Незважаючи на успішність використання інгібіторів фактору некрозу пухлин (ФНП), близько 40% пацієнтів не відповідають на лікування, а приблизно 25% хворих не досягають адекватної клінічної відповіді протягом 1-го року лікування або мають непереносимість цих препаратів. Причинами відміни біологічних агентів є первинна та вторинна резистентність, а також побічні ефекти чи токсичність цих засобів. Новітня концепція лікування ревматичних захворювань, метою якої є збільшення ефективності терапії без погіршення її профілю безпеки, передбачає застосування комбінації блокаторів ФНП та препаратів, здатних впливати на патофізіологічні шляхи чи клітини, не задіяні в імунологічному процесі. Для прикладу, комбінація блокаторів інтерлейкіну (ІЛ) 17 та блокаторів ФНП продемонструвала позитивні результати на тваринних моделях.
Професор В. М. Коваленко наголосив на застосуванні персоніфікованого підходу до лікування пацієнтів, суть якого полягає у врахуванні індивідуальних особливостей.
У виступі віце-президента Асоціації ревматологів України, члена Європейської антиревматичної ліги (EULAR), професора кафедри терапії і ревматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних цаук Н. М. Шуби було висвітлено нові патогенетичні механізми РА як підґрунтя для монотерапії біологічними агентами.
Згідно із сучасними поглядами РА характеризується активацією вродженого та набутого імунітету, що запускає процеси аутоімунних реакцій, супроводжується хронічним запаленням, деструкцією суглобів та системними порушеннями (McInnes I.B. et al., 2011). Активація імунної системи за умов РА відбувається за участю цитокінів, зокрема ФНП, ІЛ (-1, -4, -6, -7, -12, -13, -15, -17, -18, -23), та інтерферонів (Hunter C. A. et al., 2015; McInnes I.B. et al., 2011).
Встановлено, що клітини вродженого імунітету високочутливі до ФНП, а ІЛ-6 впливає практично на всі ланки вродженого та набутого імунітету завдяки різнобічному сигнальному механізму. ІЛ-6 можна розглядати як основний фактор аутоімунних реакцій за умов РА, а також супутнього хронічного запалення та системних проявів. ІЛ-6 може передавати сигнал через два рецептори – мембранозв’язаний та розчинний, на відміну від ІЛ-1 чи ФНП, що послуговуються тільки мембранозв’язаними рецепторами.
ІЛ-6 активує JAK/STAT сигнальні шляхи, а також сигнальний шлях, опосередкований мітогенактивованими протеїнкіназами. Ці шляхи викликають експресію матриксних металопротеїназ та ліганд рецептора активатора нуклеарного фактора kВ (RANKL), які створюють передумови для деградації хрящової тканини та кісткової резорбції, що є проявами структурного ушкодження суглобів за умов РА (Mihara M., Hashizumi M., 2012). ІЛ-6 є також основним індуктором С-реактивного білка. Клінічні дослідження продемонстрували, що застосування блокаторів ФНП у поєднанні із синтетичними хворобо-модифікуючими препаратами (ХМП) дозволяє досягти ремісії у 20-50% випадків. Підвищення рівня сироваткового ІЛ-6 та його розчинних рецепторів корелює з активністю процесу при РА. Успішне лікування РА тоцилізумабом стало поштовхом для дослідження нових біологічних агентів, спрямованих на ІЛ-6 та його рецептори (сірукумаб, олокізумаб, сарілумаб).
Рекомендації EULAR визначають місце монотерапії тоцилізумабом в алгоритмі лікування РА. За умов поєднання біоагента з ХМП перевага надається метотрексату. Порівняльні дослідження показали, що ефективність монотерапії тоцилізумабом зіставна з дією комбінації, при цьому частота побічних явищ менша (дослідження FUNCTION, Burmester G. R. et al., 2017). Монотерапія тоцилізумабом також рекомендована в разі неможливості прийому традиційних базисних препаратів; за відсутності ефективності метотрексату, блокаторів ФНП, ритуксимабу; за умови планованої вагітності; при бажанні хворого отримати швидкий ефект без попереднього застосування традиційних базисних засобів.
Наприкінці доповіді професор Н. М. Шуба зауважила, що важливість застосування монотерапії біологічними агентами пов’язана передусім з тим, що комбінація цих агентів з метотрексатом супроводжується більш частим розвитком інфекційних ускладнень (Horneif G. et al., 2014).
Завідувач відділення ревматології клінічної лікарні «Феофанія» ДУС, доктор медичних наук, професор І. Ю. Головач присвятила доповідь проблемам ранньої діагностики та предикторам дієвості біологічної терапії при спондилоартритах (СпА). СпА є групою запальних ревматичних захворювань, що уражають хребет, периферичні суглоби, зв’язки та сухожилки. Існують два підтипи СпА: переважно аксіальний (осьовий) спондилоартрит, до якого належать анкілозуючий спондиліт (АС) і аксіальний СпА без рентгенологічних ознак АС, та СпА з переважно периферичними проявами, що включає псоріатичний артрит (ПсА), реактивний артрит, артрит, асоційований із запальними захворюваннями кишечнику (ЗЗК), недиференційований СпА. У 20-40% пацієнтів спостерігаються клінічні ознаки обох підтипів СпА (Sieper J., Braun J., 2014). Клінічна симптоматика СпА передбачає наявність аксіальних проявів (сакроілеїт, спондиліт), позааксіальних проявів (ентерит, дактиліт, артрит), позаскелетних проявів (увеїт, ЗЗК, псоріаз, IgA-нефропатія, ураження серця, орхіт, епідидиміт), а також різноманітних ускладнень (амілоїдоз, атланто-аксіальний підвивих, виразкова хвороба, артеріальна гіпертензія). Основними позасуглобовими проявами СпА є увеїт (у 9,7-20,4% хворих з аксіальним СпА та 6,3% пацієнтів з периферичним СпА), псоріаз (8,2-16,0 та 43,8% відповідно), ентезити (8,0-47,8 та 25,0-56,8%), ЗЗК (3,8-6,0 та 3,4%).
Суттєвою проблемою є пізня діагностика СпА. При АС рідко вдається розпочати ранню терапію, оскільки достовірний діагноз встановлюється в чоловіків у середньому через 8,4 року, а в жінок – через 9,8 року від початку захворювання (Khan M. A., 2002). Основними причинами несвоєчасної діагностики АС є клінічне та вікове різноманіття дебюту цієї хвороби; тривала відсутність сакроілеїту, необхідного для встановлення діагнозу відповідно до модифікованих Нью-Йоркських критеріїв (1984); слабка вираженість та варіабельність клінічних симптомів на початку хвороби, особливо в дитячому віці; легке усунення симптомів за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП); територіальна віддаленість місця проживання пацієнтів від діагностичних центрів; незадовільна тематична підготовка лікарів первинної ланки; відсутність віри в пацієнтів у результативність офіційної медицини; недостатнє знання симптомів АС лікарями неревматологічних спеціальностей (Эрдес Ш. Ф. и соавт., 2015). Деякі автори ставлять на чільне місце серед причин «запізнення» правильного діагнозу саме недостатню поінформованість фахівців загального профілю (Rudwaleit M. et al., 2004). Згідно з даними літератури, 58,3% пацієнтів з болем запального характеру в спині звертаються до невролога, 37,5% – до мануального терапевта, 4,7% – до ортопеда. Середнє число звернень до лікаря до встановлення правильного діагнозу становить 7±5,4 (Дубинина Т. В., 2009). 72% випадків СпА не діагностуються вчасно лікарями загальної практики, а серед жінок з ранньою стадією АС або СпА діагноз своєчасно не встановлюється у 94% випадків; це пов’язано з помилковою думкою, що жінки не хворіють на АС (Jois R. N. et al., 2008).
Іншою об’єктивною причиною пізньої верифікації АС є повільне прогресування рентгенологічних ознак сакроілеїту, які мають вирішальне значення, а також труднощі в інтерпретації стану крижово-клубового зчленування на ранніх стадіях сакроілеїту.
Що стосується лікування СпА, то хороші результати продемонстрував голімумаб. Цей препарат зменшує симптоми АС, покращує функціональні індекси, ефективний у лікуванні дактиліту та ентезиту, суттєво збільшує рухомість суглобів.
Предикторами дієвості терапії блокаторами ФНП при СпА є підвищення рівня С-реактивного білка, молодий вік пацієнтів, невелика тривалість захворювання, позитивний результат типування на HLA-B27. Показниками хорошої клінічної відповіді також можуть бути високі рівні фактора росту ендотелію судин (VEGF) та кальпротектину.
Таким чином, встановлення діагнозу АС на дорентгенологічній стадії потребує досить високої кваліфікації лікаря, до якого пацієнт звертається вперше. Правильна інтерпретація болю запального характеру в спині, визначення HLA-B27 та раннє скерування пацієнта до ревматолога здатні скоротити час до верифікації СпА. Своєчасна та адекватна протизапальна терапія інгібіторами ФНП дозволяє значно зменшити частоту важких проявів хвороби, що призводять до зниження якості життя, втрати працездатності та інвалідизації.
Старший науковий співробітник ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ) О. О. Гарміш привернула увагу аудиторії до проблем низької ефективності терапії в пацієнтів з РА та ожирінням. З 1970-80-х рр. розповсюдженість надлишкової ваги зросла на 48%, а ожиріння – на 134%. Один із 20 дорослих має індекс маси тіла (ІМТ) на рівні >40 кг/м2. Встановлено, що частота артритів прямо корелює з вагою.
На сьогодні відомо кілька закономірностей співіснування надмірної маси тіла та РА. Зокрема, РА за умов ожиріння характеризується поганим клінічним, але не рентгенологічним прогнозом. Ожиріння достовірно знижує шанси досягти вираженої клінічної відповіді, включаючи ремісію. Пацієнти з ожирінням гірше реагують на лікування синтетичними ХМП. Крім того, у разі значного збільшення ваги інтенсивність болю вища, а якість життя та функціональний статус нижчі, ніж аналогічні показники у хворих із нормальною масою тіла.
Відповідно до дослідження SWEFOT за участю 260 пацієнтів з раннім РА, інтенсивність болю за візуально-аналоговою шкалою та швидкість осідання еритроцитів були істотно вищими в підгрупах учасників з ожирінням та надлишковою масою тіла, ніж такі в підгрупі хворих із нормальною вагою. Автори відзначили в 5,2 раза нижчі шанси на досягнення ремісії за умов ожиріння (Levitsky A. et al., 2017). Подібні результати показав аналіз італійського реєстру GIZEA: високий ІМТ супроводжувався меншою імовірністю розвитку ремісії.
Згідно з метааналізом європейських досліджень наявність ожиріння під час дебюту РА знижує вірогідність ремісії на 43%, стійкої ремісії – на 51%. Ожиріння негативно впливає на динаміку індексів активності хвороби на тлі терапії. Крім того, у зв’язку з поширеністю супутнього стеатогепатозу лікарі уникають призначення ХМП.
Перспективними засобами для лікування РА в пацієнтів з ожирінням є ритуксимаб, тоцилізумаб (внутрішньовенно), голімумаб (підшкірно).
Таким чином, ожиріння є предиктором поганої відповіді на лікування разом з такими характеристиками, як жіноча стать, серопозитивність, куріння. Однак оскільки цей фактор ризику відносять до модифікованих, його корекція повинна стати важливою ланкою терапії РА. Насамперед пацієнтам з ожирінням та РА слід змінити поведінкові стереотипи, пов’язані з харчовими звичками та фізичним навантаженням (Ryan D., 2013).
Керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), керівник Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, доктор медичних наук, професор В. В. Поворознюк зосередив увагу учасників конгресу на використанні української версії FRAX у практиці ревматолога. Шкала FRAX – це метод оцінки 10-річного ризику переломів (окремо – стегнової кістки та всіх низькотравматичних переломів (променева та плечова кістки, клінічно виражені переломи хребців), розроблений на підставі використання клінічних факторів ризику переломів з визначенням мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) на рівні шийки стегнової кістки методом двоенергетичної рентгенівської денситометрії (DXA) або без нього. Система FRAX дозволяє розрахувати ризик в осіб віком 40-90 років та передбачає кількісну оцінку сумарного ризику на підставі математичного аналізу наявних чинників ризику остеопорозу. На відміну від інших методів скринінгу та оцінки ризику остеопорозу, що дозволяють прийняти рішення лише щодо доцільності подальшої діагностики, метод FRAX дає змогу визначити обсяг необхідної лікарської інтервенції. Він доступний у мережі Інтернет за посиланням http://www.shef.ac.uk/FRAX у вигляді 58 моделей 32 мовами для 53 країн.
Крім безпосередньої негативної дії на стан здоров’я, остеопороз характеризується значним економічним впливом. Щорічні прямі витрати на лікування остеопорозу та його наслідків удвічі перевищують аналогічні на ведення хворих бронхіальною астмою. Оскільки середня тривалість життя населення планети зростає, імовірність переломів, пов’язаних з віковими остеопоротичними змінами, також збільшується. Згідно з аналітичними підрахунками В. В. Безрукова (2013), до 2050 р. у структурі населення України 38,1% будуть становити особи віком ≥60 років, що зумовлює значну актуальність зазначеного питання.
Відповідно до показників FRAX 10-річний ризик переломів 65-річних жінок європеоїдної раси без додаткових факторів ризику становить 9,5%. Особливо важливою є проблема переломів шийки стегнової кістки (ПШСК) у жінок похилого віку. Наслідками подібних переломів упродовж першого року є залежність від оточуючих (у 80% пацієнтів), потреба в сторонній допомозі при ходьбі (40%), інвалідизація (30%), смерть (20%) (Cooper C. et al., 1997). Тривалість госпіталізації з приводу ПШСК перевищує аналогічний показник для цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, раку грудної залози (Rizzoli R., 2005).
Основними факторами ризику остеопорозу та переломів кісток є переломи в анамнезі, вік >65 років, жіноча стать, низька МЩКТ, ІМТ <20 кг/м2 або вага <57 кг, схильність до падінь, обтяжена спадковість, системний прийом ГК довше 3 міс, гіпогонадизм, куріння, недостатнє вживання кальцію, дефіцит вітаміну D, зловживання алкоголем, цукровий діабет 1 типу, РА, целіакія.
Сучасні дослідження свідчать, що застосування осеїн-гідроксиапатитного комплексу (ОГК), який містить мікрокристалічну форму кальцію та білки (остеокальцин, колаген І типу, інсуліноподібний фактор росту-1 та -2, трансформуючий фактор росту β), є більш ефективним засобом для збереження та збільшення кісткової маси в жінок у період постменопаузи та при інших клінічних ситуаціях, пов’язаних із втратою кісткової маси, ніж карбонат кальцію. ОГК зменшує вираженість больового синдрому, прискорює консолідацію переломів та покращує якість життя пацієнтів з остеопенією або остеопорозом (Castelo-Branco C., Guardia J. D., 2015). ОГК – важливе джерело надходження кальцію, проте основною його особливістю є вплив на метаболізм кісткової тканини.
Завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, (м. Київ), доктор медичних наук, професор О. А. Бур’янов охарактеризував комплексне лікування хворих на ПсА.
ПсА – це неспецифічне запальне ураження суглобів мультифакторного генезу, яке характеризується хронічним прогресуючим перебігом, призводить до важких структурно-функціональних змін, втрати працездатності та інвалідизації пацієнтів. Це ускладнення розвивається в 76% хворих на псоріаз, переважно в чоловіків віком 30-59 років. За поширеністю уражень переважає поліартрит (87,3%), типова локалізація – міжфалангові суглоби кисті (74,7%), плеснофалангові та міжфалангові суглоби стопи (64,7%), колінні та ілеосакральні суглоби (58,2 та 53,2% відповідно). У всіх пацієнтів із псоріазом мають місце різноманітні порушення з боку внутрішніх органів та систем. Згідно з концептуальною моделлю розвитку ПсА генетична схильність разом з патогенними факторами зовнішнього середовища, мікробною сенсибілізацією, гормональними та циркуляторними розладами, неадекватними функціональними навантаженнями призводять до порушень імунного гомеостазу і метаболізму сполучної тканини. Таким чином, виникають аутоімунне запалення та дезадаптація трофічних систем суглоба, дистрофія його елементів, їх дегенерація та деструкція.
У діагностиці ПсА важливе значення мають УЗД та рентгенографія суглобів. До ранніх рентгенологічних ознак ПсА належать збільшення щільності, порушення структури та потовщення параартикулярних тканин, нерівномірне звуження суглобової щілини, остеопоротичні зміни в області епіметафізів кісток, крайова резорбція (узури) горбистостей дистальних фаланг стоп та кистей. До пізніх ознак відносять потовщення замикальних пластин, лінійні періостальні нашарування у фалангах кистей та стоп, вогнищеву або кістоподібну деструкцію та лізис епіметафізів, що надалі призводять до деструктивних підвивихів або вивихів, анкілозування дистальних міжфалангових суглобів кистей та стоп, однобічний сакроілеїт.
Гістологічні дослідження свідчать про розвиток у суглобі гострого неспецифічного ексудативно-проліферативного процесу, який вражає переважно синовіальну оболонку капсули суглоба з поступовим переходом у хронічну стадію з періодичними загостреннями.
Комплексна терапія ПсА повинна включати ортопедичну профілактику та лікування (консервативне та оперативне); десенсибілізуючу терапію; препарати, що покращують реологічні властивості крові; імунокорекцію; фізіотерапевтичні заходи; патогенетичну інфузійну терапію; НПЗП, препарати золота, ГК або цитостатики; локальну протизапальну терапію; плазмаферез; санаторно-курортне, клімато- та бальнеологічне лікування; гепатотропні засоби. Показаннями до консервативного лікування є легкий, середній та важкий ступінь запального процесу без структурно-функціональних змін у суглобах; гострий синовіт; хронічний синовіт, який перебігає без значного прогресування (рецидиви не частіше 1 разу на рік), чутливий до консервативної терапії, без поширених стійких змін у параартикулярних тканинах; контрактури без значних структурних змін у суглобах; передопераційна підготовка.
Абсолютними показаннями до хірургічних втручань є наявність ознак синовіту при неефективності консервативного лікування впродовж 6-8 міс, лізис у суглобах та анкілозування, наявність деформацій та патологічні установки в суглобах унаслідок підвивихів та вивихів. Синовектомія показана при синовіті, резистентному до терапії протягом 6 міс, рецидиві синовіту ≥2 разів упродовж 6 міс, синовіті великих суглобів з наявністю суттєвих імунологічних порушень. Артропластика призначається в разі поширеної деструкції та порушень конгруентності (вивихи, підвивихи), контрактур та патологічних установок, анкілозування/лізису в суглобах. Ендопротезування слід обирати при виражених структурно-функціональних порушеннях, які супроводжуються патологічними вивихами та підвивихами; функціональній недостатності суглобів ІІ-ІІІ ст., чинниками якої є органічні зміни структурних елементів; патологічних установках кінцівок, зумовлених анкілозуванням та лізисом суглобів.
Доповідь кандидата медичних наук О. С. Бакай (Універсальна дерматологічна клініка «Євродерм», м. Київ) фокусувалася на психогенних факторах у виникненні та перебігу псоріазу і ПсА, а також на методах їх психологічної корекції. Доповідач підкреслила, що псоріаз характеризується широким спектром коморбідних станів не тільки соматичного, а й психологічного та психосоматичного характеру. Зокрема, 52% пацієнтів з цією патологією вказують на зв’язок розвитку захворювання з психічною травмою; 1/3 хворих відзначають маніфестацію псоріазу через 1 тиж після дії психотравмуючого чинника, 2/3 – через 3 тиж.
Психодерматологія є окремою галуззю медицини, яка вивчає зв’язок психологічного стану людини з розвитком дерматологічних розладів. Псоріаз можна розглядати як істинне психосоматичне захворювання, оскільки його симптоми (патологічні зміни з боку різних органів та нервової системи) є наслідком взаємодії зовнішніх стресових впливів та особистісних якостей. Пацієнт потрапляє в своєрідне замкнуте коло психосоматичного страждання, що супроводжується значними обмеженнями, передусім зниженням соціальної активності.
Метою психологічної підтримки при псоріазі є корекція патопсихологічних станів (тривожно-депресивних, іпохондричних, невротичних розладів) та психоемоційних реакцій (тривожності, агресії, почуттів образи та провини), психотерапія внутрішніх та базових конфліктів, усунення актуальних конфліктів, поведінкова терапія, робота зі звичками, посилення прихильності до лікування та відповідальності за своє здоров’я. Тому у веденні пацієнта з псоріазом має брати участь не тільки дерматолог чи ревматолог, а й психіатр та психолог/коуч. Основними методами психологічного лікування є психофармакотерапія, гіпнотерапія, деякі різновиди психотерапії (позитивна, когнітивно-поведінкова, групова), коучингові методики (зокрема, медичний коучинг).
Доповідач підсумувала, що в основі розвитку псоріазу лежить комплекс психонейроімунних реакцій; стресові фактори збільшують ризик виникнення та погіршують результативність лікування цієї хвороби; клінічна тяжкість захворювання не завжди корелює з психоемоційною важкістю та якістю життя пацієнта. Психологічна корекція здатна знизити психоемоційне навантаження на хворого з псоріазом, зменшити його страждання. Крім того, застосування психологічних методів покращує прихильність до лікування та підвищує відповідальність пацієнта за свій стан здоров’я.
Перевагами ведення пацієнта з псоріазом у співпраці з психологами та психотерапевтами для лікаря загальної практики є зменшення навантаження на нього та запобігання професійному вигоранню.
Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2 Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор С. І. Сміян привернула увагу відвідувачів заходу до проблеми інфекційних артритів (ІА), принципів їх діагностики та лікування.
Усі ІА можна розподілити на бактеріальні (лайм-артрит, септичний/гнійний, бруцельозний, гонококовий, сифілітичний артрити, туберкульоз кісток та суглобів) та вірусні (асоційовані з вірусами хронічних гепатитів В та С, ВІЛ, парвовірусом В19). Найчастіше гострий ІА викликають такі бактеріальні патогени, як гонококи, золотистий стафілокок, β-гемолітичний стрептокок, пневмококи, нейсерії; з вірусів – парвовірус В19, віруси гепатитів, краснухи, вітряної віспи, епідемічного паротиту, аденовірус, віруси Коксакі, вірус Епштейна-Барр. Залежно від певних особливостей анамнезу можна запідозрити найбільш імовірний етіологічний чинник.
Загалом кажучи, гострий моноартрит слід вважати інфекційним, поки не буде доведено інший генез процесу. Переважна локалізація ІА – колінний суглоб, хоча можливий розвиток подібного процесу в кульшовому, гомілковостопному, плечовому, променезап’ястковому, ліктьовому суглобах. Крім того, певну частку ІА становлять поліартрити.
При обстеженні пацієнта з ІА слід звернути особливу увагу на наявність гострого болю в суглобах; попередню історію хвороб та травм; моно- чи поліартикулярність ураження; наявність позасуглобових проявів; анамнез внутрішньовенних втручань (наркоманія, встановлення внутрішньовенного катетера), випадки незахищених статевих контактів, укусів кліщів, супутніх захворювань (гепатити, цукровий діабет, лімфома, солідні пухлини, діарея).
У діагностиці артритів важливе значення має дослідження синовіальної рідини: при ІА кількість лейкоцитів у ній >50 тис./мм3, рівень глюкози знижується, реєструються позитивні результати культурального дослідження. У разі підозри на ІА під час пункції слід використовувати широку голку, оскільки гній може бути дуже в’язким, що ускладнює аспірацію. Золотим стандартом діагностики ІА є ідентифікація збудника в синовіальній рідині.
Клінічними показаннями до обстеження на ВІЛ-інфекцію є лихоманка тривалістю >1 міс, діарея протягом >1 міс, втрата ≥10% ваги без з’ясованих причин, затяжні або рецидивуючі пневмонії та відсутність ефекту від лікування, постійний кашель тривалістю >1 міс, затяжні або рецидивуючі вірусні, бактеріальні чи паразитарні хвороби, сепсис, лімфаденопатія двох та більше груп лімфовузлів упродовж >1 міс, підгострий енцефаліт, когнітивні розлади в раніше здорових осіб.
Підставою для вибору лікарської тактики є етіологія артриту. При бруцельозному ураженні призначається доксициклін 100 мг 2 р/добу в поєднанні з рифампіцином 600-900 мг/добу (обидва – перорально) протягом 6 тиж; або доксициклін 100 мг 2 р/добу курсом 6 тиж у комбінації зі стрептоміцином 1 г/добу впродовж 2-3 тиж. Септичний артрит потребує призначення антибіотиків пеніцилінового ряду; ванкоміцину; одночасного застосування цефтріаксону та азитроміцину; цефепіму тощо.
Професор С. І. Сміян зауважила, що як діагностичний маркер септичного артриту та ранній індикатор інфекції кісток та суглобів використовується прокальцитонін. У стабільних пацієнтів з низьким ризиком розвитку інфекцій вміст прокальцитоніну <0,25 мкг/л може бути підставою для відміни антибіотиків. У пацієнтів у важкому стані та/або з підозрою на сепсис не слід припиняти антибіотикотерапію на основі показника прокальцитоніну, однак його рівень <0,5 мкг/л або зниження на ≥80% від пікових значень може бути підґрунтям для відміни антибіотика за умов стабілізації стану.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.