1 грудня, 2017

Стартова антибактеріальна терапія гострого середнього отиту в дітей

Автори:

Ю.В. Гавриленко

Гострий середній отит (ГСО) є одним із найбільш розповсюджених патологій у педіатричній та оториноларингологічній практиці. Проте питання антибіотикотерапії ГСО наразі викликає особливу зацікавленість, адже нові європейські рекомендації, які українські лікарі почали брати до уваги останніми роками, містять досить незвичну для них інформацію. Так, на сьогодні діагностування ГСО в дитини вже не є підставою для призначення антибактеріальної терапії (АБТ). Такий підхід є досить «сміливим» для українських лікарів, адже ще 5 років тому призначення антибіотика при ГСО було рутинною справою. Варто зазначити, що серед дискусійних моментів – не тільки показання до АБТ, а й вибір стартового антибіотика.

Цю тему не оминає жоден тематичний профільний захід. Не стала винятком і щорічна осіння конференція Українського наукового товариства лікарів-оториноларингологів «Досягнення сучасної оториноларингології», що відбулася 2-3 жовтня в Міжнародному конгрес-центрі «Український дім» (м. Київ).

Так, доповідь кандидата медичних наук Ю. В. Гавриленка (кафедра дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, м. Київ) мала назву «Стартова АБТ ГСО в дітей» та охоплювала основні питання як діагностики, так і лікування патології.

– ГСО є серйозною проблемою дитячої оториноларингології й через небезпеку розвитку різних ускладнень, і з огляду на високу поширеність цієї нозології. Частка ГСО в структурі захворювань вуха коливається, за даними різних авторів, від 25 до 40%. При цьому не менше 50% дітей у віці <6 міс вже перенесли це захворювання, а до 3-го року життя кількість дітей, що мали хоча б один епізод ГСР, сягає 90%.

ГСО – патологічний стан, при якому виникає запалення слизової оболонки всіх порожнин середнього вуха, але здебільшого – барабанної порожнини. ГСО виникає внаслідок проникнення патогенних мікроорганізмів у барабанну порожнину, яка в нормі є стерильною. Мікрофлора ж барабанної порожнини дитини при ГСО є дуже різноманітною: у 26-57% випадків виявляється пневмокок, 14-31% – гемофільна паличка, 3-7% – мораксела, 10% – грибкова флора, 10% – атипові збудники, 5-10% – анаероби. Значний відсоток ГСО викликаний вірусними патогенами, про що також не можна забувати.

Загалом ГСО не випадково називають «дитячим діагнозом». Дійсно, у дитячій практиці такий діагноз реєструється частіше, ніж у дорослій.

Передумовами до цього є декілька факторів:

часті дитячі інфекції;
недосконалий неспецифічний імунітет у дітей віком до 2 років;
штучне вигодовування;
алергічні реакції;
патологія бронхолегеневої системи;
спадковість;
відвідування дитячих колективів;
аномалії розвитку та ін.

Діагностика ГСО, як правило, не викликає особливих труднощів. З цією метою найчастіше використовуються отоскопія, тимпанометрія, акустична рефлексометрія. Отоскопія – найбільш простий і доступний метод, але при цьому високочутливий (88-99%) і високоспецифічний (56-90%).

Окрім очевидних ознак – болю у вусі, виділень з нього та порушення слуху, симптомами ГСО в дітей можуть бути відмова від їжі, апатія, неспокій, гіпертермія, порушення сну, діарея, блювання, напади крику.

Сучасними критеріями встановлення діагнозу ГСО є:

гострий початок (до 3 тиж);
наявність випоту в середньому вусі (≥1 отоскопічного симптому – видимий випіт/рідина, зміни світлового рефлексу, тьмяність, випинання барабанної перетинки);
виражене запалення барабанної перетинки (принаймні середньої важкості);
наявність ≥1 специфічного симптому (оталгія, зниження слуху, гіперемія барабанної перетинки, наявність перфорації);
наявність ≥1 неспецифічного симптому (лихоманка, дратівливість, зниження апетиту, сонливість, блювання, діарея).

Визначення ступеня тяжкості ГСО також має чіткі критерії, які детально описані в таблиці 1.

Згідно з рекомендаціями Американської педіатричної академії (ААР) 2013 року лікар:

повинен діагностувати в дитини ГСО при помірному чи різкому випинанні барабанної перетинки або в разі виникнення отореї, не пов’язаної із зовнішнім отитом;
повинен діагностувати в дитини ГСО з легким випинанням барабанної перетинки й недавнім (<48 год) дебютом оталгії або інтенсивною гіперемією барабанної перетинки;
не повинен діагностувати в дитини ГСО при відсутності ексудату в барабанній порожнині.

Згадане керівництво ААР надає докладні рекомендації з лікування дітей з діагностованим ГСО. Так, препаратами вибору для усунення оталгії визнані ібупрофен і парацетамол. Вушні краплі, що містять місцевоанестезуючі речовини (бензокаїн, прокаїн, лідокаїн), повинні використовуватися тільки в разі відсутності ушкоджень барабанної перетинки. При цьому короткочасну перевагу таких крапель порівняно з парацетамолом доведено тільки в дітей старше 5 років. Отже, використання вушних крапель у дітей більш раннього віку має лише допоміжне значення. Рекомендації ААР щодо показань до АБТ ГСО викладені в таблиці 2.

ААР дає досить чіткі рекомендації щодо алгоритму вибору препарату для АБТ. У разі відсутності в анамнезі прийому антибіотиків останні 30 днів, гнійного кон’юнктивіту (є фактором ризику гемофільної інфекції), алергії на антибіотики пеніцилінового ряду препаратом вибору є амоксицилін (Флемоксин Солютаб^®). Якщо амінопеніцилін призначається повторно протягом місяця, при наявності гнійного кон’юнктивіту або у випадках рецидивуючого ГСО (≥3 окремих епізодів ГСО за 6 міс або ≥4 за 1 рік з урахуванням того, що останній з них був діагностований не більше 6 міс назад) антибіотиком вибору є амоксицилін/клавуланат. У разі відсутності результату від застосування стандартної АБТ упродовж 48-72 год рекомендується перевести пацієнта на ін’єкційні форми цефтриаксону.

Необхідно нагадати, що експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) визнали перевагу диспергованих форм таблеток перед стандартними, тому внесли розчинну лікарську форму до Переліку лікарських препаратів першої необхідності (WHO Model List of Essential Medicines for Children). На думку експертів ВООЗ, саме дисперговані таблетки найдоцільніше використовувати в дитячій та геронтологічній практиці. Крім того, такі форми здатні забезпечити найбільш високий рівень біодоступності активної речовини. У дослідженні М. Р. Богомильського й В. М. Фейгіної (2001) вивчалась ефективність диспергованих таблеток амоксициліну в порівнянні з амоксициліном у вигляді традиційних капсул. Результати дослідження показали, що біодоступність диспергованих таблеток становить у середньому 93 проти 70% для амоксициліну у формі капсул. Саме швидке всмоктування та створення в крові високих концентрацій амоксициліну забезпечує цій лікарській формі рівень ефективності, який можна порівняти з таким при парентеральному введенні. Біоеквівалентність диспергованої форми амоксициліну/клавуланату й оригінального амоксициліну/клавуланату вивчалася в ході порівняльного дослідження, проведеного Н. Sourgens і співавт., результати якого були опубліковані в International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. Концентрації клавуланату при прийомі різних лікарських форм амоксициліну/клавуланату відрізнялися, при цьому відчутні переваги продемонстрували саме дисперговані форми. Слід зазначити, що у 6% пацієнтів, які отримували амоксицилін/клавуланат у вигляді традиційних таблеток, концентрація клавуланату виявилася вкрай низькою (<1 мкг/мл) і не забезпечувала надійний антибактеріальний ефект. Це дуже важлива особливість, оскільки клавуланат не просто захищає амоксицилін від дії β-лактамаз, а й володіє власною антибактеріальною активністю. Ефективність клавуланату залежить від температури й терміну зберігання. Саме з метою попередження його деградації доцільніше використовувати дисперговані форми таблеток, в яких активація клавуланату відбувається безпосередньо в момент використання (при мінімальному впливі зовнішніх факторів у процесі зберігання). У підручнику з дитячої оториноларингології (Лайко А. А. і співавт. Дитяча оториноларингологiя: Нацiональний пiдручник, 2013) також відзначаються переваги антибіотиків у формі Солютаб перед традиційними таблетками в лікуванні таких станів, як ГСО, гострий риносинусит, а також при післяопераційному веденні пацієнта.

На окрему увагу заслуговує питання тривалості АБТ. У кожному випадку підхід повинен бути індивідуальним, однак важливо підкреслити, що короткі курси АБТ (особливо при перфорації барабанної перетинки, гноєтечі, рецидивах ГСО) неприпустимі. АБТ повинна бути достатньою як за дозуванням, так і за тривалістю; це є запорукою її ефективності й профілактики рецидивів надалі.

Рекомендації ААР щодо тривалості АБТ при ГСО наведені в таблиці 3.

Дисперговані форми амоксициліну (Флемоксин Солютаб^®) та амоксициліну/клавуланату (Флемоклав Солютаб^®) мають широкий спектр дозувань, що дозволяє призначати їх як дітям раннього віку, так і дорослим пацієнтам. Легкість приготування суспензії та відсутність необхідності її зберігати забезпечують зручність використання антибіотиків у формі диспергованих таблеток Солютаб при лікуванні дітей.

У педіатричній практиці основними факторами, що впливають на комплаєнс і підвищують ефективність лікування, є зручність та смакові якості препаратів. У терапії ЛОР-захворювань можуть застосовуватися тільки ефективні й безпечні антибактеріальні препарати, рекомендовані європейськими та вітчизняними документами. Такими лікарськими засобами є амоксицилін і амоксицилін/клавуланат у вигляді диспергованих таблеток Солютаб.

Підготувала Олександра Мєркулова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (418), листопад 2017 р.