25 липня, 2017
Роль і місце фітотерапії в лікуванні коморбідних захворювань
До особливостей існування суспільства на сучасному етапі належать: постійно зростаюча інтенсивність темпів життя та асоційовані з нею гострі і хронічні стреси, прогресуючий негативний вплив на здоров’я шкідливих факторів довкілля, т. зв. хвороби ґрунтів та подальше зниження біологічної цінності їжі, техногенне забруднення негативним електромагнітним фоном від різних ґаджетів, гіподинамія тощо.
Наслідками цього є поступова втрата загальнобіологічного потенціалу, дисбаланс регуляторних систем людського організму, зростання захворюваності, зокрема проблема коморбідності (взаємозалежності хвороб) та поліморбідності [1, 7], яка в останні десятиліття визнана однією з основних у сучасній світовій медицині [7, 9, 10, 16, 17].
Більшість нинішніх пацієнтів із хронічними неінфекційними захворюваннями мають ≥2 патологічних станів, проте їх число з віком зростає і після 70 років може перевищувати 10 нозологій [16, 17]. Слід врахувати, що з часом залежно від впливу численних зовнішніх та генетичних факторів прояви коморбідності можуть бути дуже різними (кількість, вираженість хвороб, послідовність їх виникнення тощо).
Необхідно також брати до уваги і зростання тривалості життя на Землі та погіршення переносимості синтетичних лікарських засобів (СЛЗ), особливо серед пацієнтів похилого віку, збільшення частоти побічних явищ та ускладнень [6, 11].
Коморбідність є однією з найважливіших причин вимушеної поліпрагмазії, що пов’язано з побічними ефектами й ускладненнями на фоні застосування великої кількості лікарських засобів (ЛЗ) [9, 10]. Зокрема, за інформацією ДП «Державний експертний центр МОЗ України», використання двох ЛЗ призводить до розвитку побічних явищ у 6,0% хворих, п’яти – у 50%, а десяти і більше – до 100% [14]. Разом з тим у літературі є інформація про призначення поліморбідним хворим від 6 до ≥11 ЛЗ для щоденного вживання, при цьому часто не враховується потенційна медикаментозна взаємодія, особливо в практиці первинної медико-санітарної допомоги [6, 11, 18].
Дослідження проблеми коморбідності передбачає пошук й уточнення спільних патофізіологічних, зазвичай неспецифічних, ланок основної і коморбідних патологій. Унаслідок цього досягається поглиблене розуміння суті взаємодії наявних порушень. Академік НАМН України В.М. Коваленко, акцентуючи увагу на важливості визначення цих спільних патогенетич- них ланок у формуванні і прогресуванні коморбідних процесів, вбачає в такому підході розробку та вдосконалення технологій лікування, які сприятимуть зменшенню ймовірності поліпрагмазії [7]. Складність лікування полі- та коморбідних хворих на сьогодні є проблемою, що потребує невідкладного вирішення. Наразі не існує будь-яких надійних рекомендацій, протоколів курації таких хворих на засадах доказової медицини, що є серйозним викликом та вимагає обґрунтування персоніфікованих підходів до лікувального процесу.
Цією проблемою опікуються також Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) та Європейський парламент, які з 2003 р. опублікували низку важливих рекомендаційних документів щодо консолідованих дій світової медичної спільноти у вирішенні зазначеного виклику [8, 14]. Одним з останніх документів є Стратегія ВООЗ у галузі народної медицини на 2014-2023 рр. [8], у якій серед іншого вказано, що впродовж цього десятиліття методи народної медицини (НМ) повинні стати складовими частинами сучасних стандартів лікування багатьох патологій.
Особлива увага звертається на формування кадрів з НМ, підвищення рівня їх майстерності на післядипломному етапі як у спеціалізованих вищих навчальних закладах, так і шляхом самовдосконалення, у т. ч. міжнародний обмін досвідом, формування фармацевтичного ринку засобів НМ тощо. Надбання світової науково-практичної фітотерапії останніх десятиліть продемонстрували, що кожна лікарська рослина містить широкий спектр компонентів, які сприятливо впливають на ослаблений хворобами організм людини. Застосування фітозасобів є поєднувальною, гармонізуючою ланкою, яка оптимізує дію сучасних потужних синтетичних ліків, запобігає виникненню побічних ефектів чи зменшує їхні прояви. Звичайно, кожна лікарська рослина містить основні, характерні тільки їй, активні речовини (чи групі подібних до неї лікарських рослин), що визначають її головні фармакологічні властивості: кардіотонічні, сечо-, жовчогінні, гіпотензивні, відхаркувальні, протимікробні, протизапальні тощо.
Патофізіологічні дослідження механізму формування різних хвороб продемонстрували, що частими спільними ланками патогенезу коморбідних процесів при найбільш поширених і соціально значущих патологіях є оксидативний стрес, ендотеліальна дисфункція і дисбаланс продукції/метаболізму оксиду азоту, системне запалення низької інтенсивності та порушення регуляторних систем нейрогенного, нейроендокринного, імунного, метаболічного характеру. Компоненти більшості лікарських рослин впливають саме на зазначені неспецифічні спільні патогенетичні ланки.
В останні 20-25 років експертами у сфері фармації створено цілу низку рослинних лікарських засобів (РЛЗ) різної спрямованості – як моно-, так і полікомпозитних, призначених саме для хворих з полі- та коморбідністю. Слід відзначити щорічне збільшення асортименту таких ЛЗ та масштабів їх виробництва.
РЛЗ мають певні переваги та недоліки порівняно з сучасними ліками синтетичного походження (табл.).
Однак РЛЗ непросто торувати собі дорогу в сучасній медицині. Окрім обмеженої кількості досліджень РЛЗ в аспекті доказової медицини, мають місце недостатній рівень знань лікарів з фітотерапії й інших галузей НМ, їх низька поінформованість щодо останніх досягнень у цій царині; також існує не зовсім здорова конкуренція щодо РЛЗ серед фармацевтичних фірм, які виробляють СЛЗ.
На сьогодні в клінічній практиці відсутня надійна стратегія щодо оцінки потреби застосування РЛЗ у різних вікових групах, а також згідно з індивідуальними саногенетичними особливостями пацієнта. Один із авторів цієї статті мав можливість ознайомитися з апробацією методів НМ, зокрема фітотерапії, в одній із провідних країн світу – Німеччині.
Основні положення цієї стратегії:
1. У віці 45-50 років необхідно застосувати РЛЗ (у більшості наявний полі- і коморбідний фон помірної вираженості, вікове зниження компенсаторних, адаптаційних і метаболічних процесів).
2. Пацієнтам у віці >45-50 років необхідно застосувати РЛЗ (у більшості наявний полі- і коморбідний фон помірної вираженості, вікове зниження компенсаторних, адаптаційних і метаболічних процесів).
3. Непризначення РЛЗ у схемах лікування хворих віком >60 років з хронічними порушеннями вважається недоліком роботи і свідчить про недостатні фахову ерудицію та досвід інтерніста.
Слід зауважити, що нинішній етап використання фітотерапевтичних засобів у повсякденній практиці суттєво відрізняється від попереднього. Головною причиною є прогресуюче забруднення довкілля та небезпека заготівлі лікарських рослин з антропогенними токсикантами. Це потребує постійного екомоніторингу виробництва РЛЗ, тому відходять у минуле галенові технології виготовлення ліків у домашніх чи аптечних умовах. Причинами такої тенденції також є дефіцит знань з фармакогнозії, фітотерапії, екології, брак часу, кадрів тощо.
Сьогодні у світі значно підвищил ись ви моги як до умов вирощування рослинної лікарської сировини, так і до процесів виробництва РЛЗ у контексті вимог Належної виробничої практики (GМР) та Належної сільськогосподарської практики (GAP). Набувають поширення технології фітонірингу, виробництва полікомпонентних РЛЗ з фармакологічно різноплановими та поліорганними механізмами дії. Людство ще не забуло наслідки талідомідної трагедії. З цієї причини всі ліки синтетичного походження потрапляють на фармацевтичний ринок, особливо міжнародний, тільки після проходження 4-фазового випробування, у т. ч. на засадах доказової медицини, що вимагає значних витрат часу та коштів. Однак щодо РЛЗ такі підходи є не зовсім коректними: людина повинна відповідально перевіряти створений її розумом СЛЗ, але чи потрібно так прискіпливо екзаменувати РЛЗ – творіння Природи? Мабуть, тут потрібні інші стратегії, і міжнародна дослідницька політика в цьому аспекті ще не усталена.
Значна кількість нових РЛЗ представлена на фармацевтичному ринку як біологічно активні добавки (БАД). Не секрет, що ставлення більшості лікарів до таких рослинних засобів нерідко є скептичним. Пояснення досить просте: у відповідь на виклики епохи (зростання захво- рюваності, полі- та коморбідність тощо) вирішувати цю проблему першими взялися новостворені фірми типу Herbalife, в яких технології виготовлення БАД мали численні недоліки. При цьому концепція мережевого маркетингу, яка мала на меті збагачення учасників реалізації цієї продукції (часто без медичної освіти, з не зовсім здоровою формою поширення і реклами), дискредитувала важливу ідею необхідності використання БАД, особливо з профілактичною метою.
Нині виробництво БАД здійснюється переважно фармацевтичними фірмами європейських країн та України, які мають сучасні технології, використовують сертифіковану сировину та в цілому відповідають вимогам GМР, однак більшість такої продукції недостатньо апробована із залученням значних контингентів пацієнтів на засадах доказової медицини. Наразі такі БАД називають парафармацевтиками, оскільки вони виробляються з тієї ж сировини, що і відомі РЛЗ, які мають статус ліків, але можуть відрізнятися від останніх дозуванням (як пра- вило, містять менші концентрації активних речовин), комбінаціями складників тощо. Нерідко в деяких країнах Європи окремі рослинні засоби мають статус БАД, а в інших – є лікарським препаратом. Часто поширені РЛЗ з однієї і тієї ж рослини (різних фірм-виробників) навіть в одній і тій же країні, включаючи Україну, мають різний статус – БАД або лікарський засіб. Як приклад можна навести комплекси на основі гінкго білоба, звіробою, меліси тощо. З часом багато з них здобувають визнання лікарів і хворих завдяки ефективності, широкому застосуванню й отримують статус РЛЗ. Скажімо, Неокардил (екстракти гінкго білоба, глоду та пуерарії), який ще 5-7 років тому вважався БАД, сьогодні є популярним ЛЗ.
Зберігають актуальність проблеми підготовки кадрів з фітотерапії та самоосвіти лікарів з цього напряму. В Україні функціонує ПВНЗ «Київський медичний університет Української асоціації народної медицини», який забезпечує навчання профільних фахівців та підвищення кваліфікації. Донедавна при МОЗ України існував Комітет з вивчення та впровадження в клінічну практику методів НМ, колектив якого дуже багато зробив для законодавчого оформлення діяльності цієї галузі, координації, заохочення наукових досліджень, проведення наукових форумів, видання спеціальної літератури тощо. На жаль, з незрозумілих причин він був розформований.
Плідно розвивалися осередки і центри науково-практичних досліджень з фітотерапії в Ужгороді (НДІ фітотерапії при Ужгородському національному університеті), Харкові, Чернівцях, Львові, Івано-Франківську. Колективами цих центрів підготовлено низку сучасних видань для самоосвіти фахівців з додатковим напрямом «фітотерапія» [1, 2, 3, 5], функціонують також спеціальні курси тощо. Реалії сьогодення потребують активізації цього процесу в Україні в контексті Стратегії ВООЗ у галузі народної медицини 2014-2023 рр., у т. ч. організації нових сучасних фітофармацевтичних виробництв, що максимально наближені до сировинних ресурсів та відповідають вимогам сприятливого екологічного довкілля.
Висновки
1. Основні тенденції екологічної ситуації на Землі, зростаючі темпи життя й асоційовані з ними гострі та хронічні стреси, зниження біологічної цінності їжі, гіподинамія та інші негативні фактори призводять до зростання популяційної захворюваності, полі- та коморбідності.
2. Ко- та поліморбідність потребують поглибленого вивчення з метою розробки нових методів і технологій лікування.
3. Стратегія ВООЗ у галузі народної медицини на 2014-2023 рр. орієнтує світову медичну спільноту та фармацію на всебічне дослідження і впровадження в клінічну практику засобів НМ, зокрема фітотерапії, як необхідних складових частин сучасних програм лікування поліморбідних пацієнтів, що забезпечить розробку ефективніших технологій у медицині.
4. В Україні згідно зі Стратегією ВООЗ у галузі народної медицини на 2014-2023 рр. упродовж найближчого часу необхідно здійснити ряд важливих організаційних, кадрових, науково-практичних заходів у медичних закладах різних рівнів, наукових установах та фарміндустрії задля покращення медичного обслуговування населення і стану здоров’я нації.
Список літератури знаходиться в редакції.