15 грудня, 2017
Стратегія утримання синусового ритму при фібриляції передсердь
Фібриляція передсердь
На сьогодні фібриляція передсердь (ФП) є одним із найчастіших порушень серцевого ритму. У різних країнах ФП становить понад 40-60% усіх аритмій і посідає перше місце серед причин госпіталізації з приводу порушень серцевого ритму. ФП супроводжується високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, розвитком аритмогенної кардіоміопатії та значно підвищує смертність пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю.
Існують дві основні стратегії ведення хворих із ФП: контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) та контроль і підтримання синусового ритму. При обох стратегіях пацієнти з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень потребують призначення антикоагулянтної терапії.
Контроль ЧСС vs контроль синусового ритму
Згідно з результатами дослідження AFFIRM порівняльна оцінка двох можливих стратегій у лікуванні хворих із персистуючою ФП – відновлення й підтримання синусового ритму vs контроль ЧСС – переваг одного методу над іншим не виявила.
Основними цілями тактики відновлення та збереження синусового ритму при ФП є: зменшення симптомів (серцебиття, слабкість, задишка), профілактика тромбоемболічних ускладнень, запобігання розвитку аритмогенного ремоделювання міокарда та серцевої недостатності. Синусовий ритм має властивість фізіологічного контролю частоти ритму й нормальної функції клапанів серця. Підтримання синусового ритму, ймовірно, є ідеальним підходом як для профілактики інсульту, так і для полегшення симптомів і покращення виживаності. Однак тривале підтримання синусового ритму може бути складним завданням через високу частоту рецидивів, часові й фінансові витрати (через високу вартість антиаритмічних препаратів і необхідність частих госпіталізацій, наприклад, для кардіоверсії) та не позбавлене ускладнень. Основними обмеженнями стратегії підтримання синусового ритму є низька ефективність у віддаленому періоді та побічні ефекти антиаритмічних препаратів (наприклад, проаритмогенний ефект і токсичність).
Переваги контролю частоти ритму – простота, доступність і низька вартість, хоча в деяких пацієнтів адекватний контроль частоти може виявитися непростим і не зменшувати симптоми хвороби, пов’язані з аритмією, а іноді навіть викликає побічні ефекти (наприклад, брадикардія чи посилення серцевої недостатності) та збільшення смертності.
Переваги підтримання синусового ритму
При синусовому ритмі:
- зберігається найбільш оптимальний контроль ЧСС;
- регуляція ритму серця відбувається фізіологічно;
- відбувається відновлення насосної функції передсердь;
- покращується кардіогемодинаміка;
- зберігається нормальна електрофізіологія серця;
- запобігається дилатації лівого передсердя та зменшується ймовірність дисфункції лівого шлуночка;
- зменшується ризик тромбоемболічних ускладнень;
- покращується якість життя завдяки відсутності симптоматики аритмії.
Профілактична антиаритмічна терапія
Антиаритмічну терапію слід починати з антиаритміків IC класу. Лікування ФП у хворих з ішемічною хворобою серця та хронічною серцевою недостатністю, як правило, обмежується використанням аміодарону.
Артеріальна гіпертензія, що призводить до гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, збільшує ризик розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует» (torsades de pointes). У зв’язку з цим за відсутності вираженої гіпертрофії міокарда віддають перевагу антиаритмічним препаратам IC класу, зокрема пропафенону, який істотно не впливає на тривалість реполяризації та інтервал QT.
Пропафенон – один із небагатьох антиаритмічних препаратів, фармакологічні властивості якого дають змогу призначати його в навантажувальної дозі, не спричиняючи при цьому побічних гемодинамічних ефектів у хворих зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка.
Це було відзначено в багатьох клінічних дослідженнях, зокрема в дослідженні ПРОМЕТЕЙ, у якому пропафенон застосовували з метою відновлення й підтримання синусового ритму в пацієнтів із персистуючою ФП. За даними дослідження ПРОСТОР, пропафенон не погіршує показників гемодинаміки у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця чи хронічною серцевою недостатністю зі збереженою систолічною функцією, тому може використовуватися при порушеннях серцевого ритму в таких хворих.
За необхідності можливе застосування пропафенону в поєднанні з β-адреноблокатором.
Примітки. ХСН – хронічна серцева недостатність; ГКС – гострий коронарний синдром; ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень; ТЕ ЕхоКГ – трансезофагеальна ехокардіографія; СССВ – синдром слабкості синусового вузла;
АВ – атріовентрикулярна; ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка.
*Згідно з рекомендаціями Європейского товариства кардіологів (2016) із лікування ФП при застосуванні пропафенону для постійного прийому необхідно контролювати тривалість комплексу QRS перед початком терапії, через 1 та 3 доби.
Рис. 1. Тактика застосування пропафенону при ФП (ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Eur. Heart J. 2006; 27: 1995)
Стратегія «таблетка в кишені»
Альтернативою тривалому лікуванню може бути призначення навантажувальної дози таблетованих антиаритмічних препаратів, що дає змогу відновити ритм не лише в стаціонарі, а й в амбулаторних умовах, – стратегія «таблетка в кишені».
Використання антиаритмічної терапії per os для відновлення ритму може значно покращити якість життя пацієнтів із персистуючою формою ФП.
Результати досліджень показали високу ефективність пропафенону при відновленні та утриманні синусового ритму, і відповідно до «Рекомендацій із діагностики та лікування ФП» пропафенон належить до препаратів першого ряду для проведення фармакологічної кардіоверсії при персистуючій формі ФП (клас рекомендації I, рівень доказів А).
Ефективність пропафенону в стратегії «таблетка в кишені»: доказова медицина
- Ефективність одноразового прийому пропафенону 450-600 мг per os, за даними багатьох плацебо-контрольованих досліджень, становить 56-83% (G. Boriari, M. Biffi, A. Capucci et al., 1997).
- Ефективність прийому пропафенону per os для купірування пароксизму ФП досягає 76%.
- Застосування пропафенону per os у дозі 600 мг відновлювало ритм у 72% хворих із рецидивуючою формою ФП (A. Capucci et al., 1999).
- Дослідження з використанням навантажувальної дози пропафенону per os показали найвищу ефективність препарату при купіруванні пароксизмів ФП тривалістю до 24 год, при цьому час відновлення ритму, за даними різних авторів, становив 2-4 год.
- Одним із наймасштабніших досліджень, які вивчали ефективність пероральної навантажувальної дози пропафенону при купіруванні пароксизмів ФП, є метааналіз, у якому було показано, що при призначенні per os 600 мг пропафенону синусовий ритм протягом 4 год відновили 41% хворих, що було достовірно вище при порівнянні з прийомом per os аміодарону.
Рис. 2. Медикаментозна терапія антиаритмічними препаратами для підтримання синусового ритму в пацієнтів із пароксизмальною та персистуючою ФП (ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines)
Коментар експерта
Керівник відділу аритмій ДУ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов:
– Питання відновлення синусового ритму при пароксизмі ФП є важливим сьогодні, оскільки це призводить до частих викликів бригад швидкої медичної допомоги (ШМД), госпіталізацій, зниження якості життя та підвищення ймовірності розвитку ускладнень. Проте частина пацієнтів із пароксизмами ФП не потребують виклику ШМД і госпіталізації, тож відновлення синусового ритму в них можливе в амбулаторних і домашніх умовах.
На жаль, метод «таблетка в кишені» для самостійного купірування пароксизму ФП, який описаний у сучасних рекомендаціях, часто залишається за межами уваги лікарів і пацієнти не отримують інформації щодо можливості самостійного безпечного (за відсутності протипоказань) відновлення синусового ритму. В Україні при застосуванні цього підходу може використовуватися пропафенон.
У відділі аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України було проведено клінічне дослідження з оцінювання ефективності та безпеки препарату пропафенон (Пропанорм®, PRO.MED.CS Praha a.s) у пацієнтів із ФП і мінімальними структурними змінами міокарда. У дослідженні використовували схему швидкого насичення пропафеноном per os: 300 мг при виникненні пароксизму, через 1 год іще 150 мг, якщо ритм не відновлюється – через 1 год іще 150 мг. При використанні цієї схеми синусовий ритм був відновлений у 86% пацієнтів. Середній час відновлення ритму становив 240±35 хв. Побічні ефекти були виявлені в 6% випадків і не потребували відміни препарату. Пропанорм® (PRO. MED.CS Praha a.s) є ефективним засобом і при тривалому прийомі, як протирецидивна терапія пароксизмів ФП. Для підтримання синусового ритму пропафенон застосовують у добовій дозі 450 мг (схема призначення: 150 мг 3 рази на добу кожні 8 год).
Отже, переваги стратегії «таблетка в кишені»:
- Найбільш ефективна в пацієнтів із нечастими пароксизмами ФП, коли тактика лікування може зводитися лише до призначення купіруючої антиаритмічної терапії.
- Швидке відновлення синусового ритму після прийому пропафенону (ефективність – 56-86%), відсутність тяжких побічних ефектів.
- Немає потреби в госпіталізації, що дає змогу значно покращити якість життя пацієнтів.
- Можливість самостійно лікувати аритмію хворим в амбулаторних умовах, що зменшує витрати на медичне обслуговування.
Слід зауважити, що перший прийом навантажувальної дози пропафенону має бути здійснений під наглядом лікаря, після чого можна рекомендувати використовувати пропафенон амбулаторно для купірування пароксизмів ФП.
Підготував Олексій Терещенко
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (54) листопад 2017 р.