15 грудня, 2017
VII Національний конгрес ревматологів України: актуальні аспекти сучасної ревматології
18-20 жовтня в м. Києві відбувся VII Національний конгрес ревматологів України. Національний конгрес ревматологів відбувається один раз на п’ять років і має особливе значення для фахівців у цій галузі. Потужна наукова програма конгресу включала пленарні засідання, наукові симпозіуми, тематичні круглі столи й майстер-класи, що пройшли в різних форматах та охопили найактуальніші аспекти сучасної ревматології. У рамках конгресу відбувся українсько-європейський форум, на якому виступили відомі закордонні вчені – Генрих Реш Г. (Австрія), Йоханнес Хор (Німеччина), Роберто Джакомеллі (Італія).
Особлива увага була приділена питанням ревматології в сімейній медицині, що пов’язано з необхідністю покращання ранньої діагностики ревматичних хвороб і вдосконалення медичної допомоги пацієнтам ревматологічного профілю.
Доповідь академіка НАМН України, президента Асоціації ревматологів України, директора ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), професора Володимира Миколайовича Коваленка стосувалася інноваційних стратегій у ревматології та їх імплементації в Україні.
Лектор виокремив основні етапи в розвитку ревматології та зауважив роль упровадження в клінічну практику глюкокортикоїдів (1948 р.) і метотрексату (кінець 1960-х рр.). Ці препарати й дотепер залишаються основою лікування хронічних запальних захворювань ревматологічного профілю. Винахід моноклональних антитіл у 1975 р. – ще одна важлива віха в історії ревматології; це відкриття дало можливість створювати специфічні таргетні ліки, що стали доступними для пацієнтів наприкінці 1990-х – на початку 2000-х рр.
Важливим етапом у розвитку ревматології стало впровадження стратегії treat-to-target (рання діагностика та ранній початок лікування, спрямованого на досягнення ремісії ревматичного захворювання). Вдосконалення методів візуалізації та створення біомаркерів для ранньої діагностики – ще один здобуток сучасної науки, який забезпечив можливість своєчасного встановлення діагнозу.
Професор В.М. Коваленко наголосив на застосуванні персоніфікованого підходу до лікування пацієнтів, головною особливістю якого є врахування індивідуальних особливостей.
У виступі віце-президента Асоціації ревматологів України, члена Європейської протиревматичної ліги (EULAR), доктора медичних наук, професора кафедри терапії та ревматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ) Неоніли Михайлівни Шуби було висвітлено нові патогенетичні механізми ревматоїдного артриту (РА) як підґрунтя для монотерапії біологічними агентами.
Актуальність питання щодо використання біологічних агентів як монотерапії визначається високою частотою побічних ефектів метотрексату. Зокрема, значною проблемою є розвиток інфекційних ускладнень. Можливість уникнення цих небажаних тяжких реакцій – це можливість покращення працездатності пацієнтів і підвищення якості їхнього життя.
Завідувач відділення ревматології клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач присвятила доповідь проблемам ранньої діагностики та предикторам ефективності біологічної терапії при спондилоартритах (СпА).
При анкілозуючому спондилоартриті (АС) рідко вдається розпочати ранню терапію, оскільки достовірний діагноз встановлюється в чоловіків у середньому через 8,4 року, а в жінок – через 9,8 року від початку захворювання (M.A. Khan, 2002). Основними причинами несвоєчасної діагностики АС є клінічне та вікове різноманіття дебюту цієї хвороби; тривала відсутність сакроілеїту, необхідного для встановлення діагнозу відповідно до модифікованих Нью-Йоркських критеріїв (1984); слабка вираженість і варіабельність клінічних симптомів на початку хвороби, особливо в дитячому віці; легке усунення симптомів за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП); територіальна віддаленість місця проживання пацієнтів від діагностичних центрів; незадовільна тематична підготовка лікарів первинної ланки; відсутність у пацієнтів віри в результативність офіційної медицини; недостатнє знання симптомів АС лікарями неревматологічних спеціальностей (Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2015). Деякі автори ставлять на чільне місце серед причин «запізнення» правильного діагнозу саме недостатню поінформованість фахівців загального профілю (M. Rudwaleit et al., 2004). Згідно з даними літератури 58,3% пацієнтів із болем запального характеру в спині звертаються до невролога, 37,5% – до мануального терапевта, 4,7% – до ортопеда. Середнє число звернень до лікаря до встановлення правильного діагнозу становить 7±5,4 (Т.В. Дубинина, 2009). 72% випадків СпА не діагностуються вчасно лікарями загальної практики, а серед жінок із ранньою стадією АС або СпА діагноз своєчасно не встановлюється в 94% випадків – це пов’язано з помилковою думкою, що жінки не хворіють на АС (R.N. Jois et al., 2008).
Іншою об’єктивною причиною пізньої верифікації АС є повільне прогресування рентгенологічних ознак сакроілеїту, котрі мають вирішальне значення, а також труднощі в інтерпретації стану крижово-клубового зчленування на ранніх стадіях сакроілеїту.
Предикторами дієвості терапії блокаторами фактора некрозу пухлини при СпА є підвищення рівня С-реактивного білка, молодий вік пацієнтів, невелика тривалість захворювання, позитивний результат типування на HLA-B27. Показниками хорошої клінічної відповіді також можуть бути високі рівні фактора росту ендотелію судин (VEGF) та кальпротектину.
Отже, встановлення діагнозу АС на дорентгенологічній стадії потребує досить високої кваліфікації лікаря, до якого пацієнт звертається вперше. Правильна інтерпретація болю запального характеру в спині, визначення HLA-B27 та раннє скерування пацієнта до ревматолога здатні скоротити час на верифікацію СпА. Своєчасна та адекватна протизапальна терапія інгібіторами фактора некрозу пухлини дає змогу значно зменшити частоту тяжких проявів хвороби, що призводять до зниження якості життя, втрати працездатності та інвалідизації.
Старший науковий співробітник ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук Олена Олексіївна Гарміш привернула увагу аудиторії до проблем низької ефективності терапії в пацієнтів із РА та ожирінням. Ожиріння в пацієнтів із РА достовірно знижує шанси досягти вираженої клінічної відповіді на лікування, включаючи ремісію. Крім того, в разі значного збільшення ваги інтенсивність болю вища, а якість життя та функціональний статус нижчі, ніж аналогічні показники у хворих із нормальною масою тіла.
Встановлено, що наявність ожиріння під час дебюту РА знижує ймовірність ремісії на 43%, стійкої ремісії – на 51%. Ожиріння негативно впливає на динаміку індексів активності хвороби на тлі терапії. Крім того, супутній стеатогепатоз, який часто трапляється в таких хворих, істотно обмежує вибір терапії. Тож ожиріння є предиктором поганої відповіді на лікування разом із такими характеристиками, як жіноча стать, серопозитивність, куріння. Оскільки цей фактор ризику належить до модифікованих, його корекція має стати важливою ланкою терапії РА. Насамперед пацієнтам з ожирінням і РА слід змінити поведінкові стереотипи, пов’язані з харчовими звичками та фізичним навантаженням (D. Ryan, 2013).
Керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» (м. Київ), керівник Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк зосередив увагу учасників конгресу на використанні української версії шкали FRAX у практиці ревматолога. Шкала FRAX – це метод оцінки 10-річного ризику переломів (окремо стегнової кістки та всіх низькотравматичних переломів – променева та плечова кістки, клінічно виражені переломи хребців), розроблений на підставі використання клінічних факторів ризику переломів із визначенням мінеральної щільності кісткової тканини на рівні шийки стегнової кістки методом двохенергетичної рентгенівської денситометрії (DXA) чи без нього. Система FRAX дає можливість розрахувати ризик в осіб віком 40-90 років і передбачає кількісну оцінку сумарного ризику на підставі математичного аналізу наявних чинників ризику остеопорозу. На відміну від інших методів скринінгу та оцінки ризику остеопорозу, що дають змогу прийняти рішення лише щодо доцільності подальшої діагностики, метод FRAX дає можливість визначити обсяг необхідної лікарської інтервенції. Шкала доступна в мережі Інтернет за посиланням http://www.shef.ac.uk/FRAX у вигляді 58 моделей 32 мовами для 53 країн.
Завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов присвятив виступ актуальним питанням діагностики та комплексного лікування хворих на псоріатичний артрит (ПсА).
У діагностиці ПсА важливе значення мають ультразвукове дослідження та рентгенографія суглобів. До ранніх рентгенологічних ознак ПсА належать збільшення щільності, порушення структури та потовщення параартикулярних тканин, нерівномірне звуження суглобової щілини, остеопоротичні зміни в ділянці епіметафізів кісток, крайова резорбція (узури) горбистостей дистальних фаланг стоп і кистей. До пізніх ознак належать потовщення замикальних пластин, лінійні періостальні нашарування у фалангах кистей і стоп, вогнищева чи кістоподібна деструкція та лізис епіметафізів, що в подальшому призводять до деструктивних підвивихів або вивихів, анкілозування дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, однобічний сакроілеїт.
Комплексна терапія ПсА має включати ортопедичну профілактику та лікування (консервативне й оперативне); десенсибілізуючу терапію; препарати, що покращують реологічні властивості крові; імунокорекцію; фізіотерапевтичні заходи; патогенетичну інфузійну терапію; НПЗП, препарати золота, глюкокортикоїди чи цитостатики; локальну протизапальну терапію; плазмаферез; санаторно-курортне, клімато- та бальнеологічне лікування; гепатотропні засоби. Показаннями до консервативного лікування є легкий, середній і тяжкий ступінь запального процесу без структурно-функціональних змін у суглобах; гострий синовіт; хронічний синовіт, який протікає без значного прогресування (рецидиви не частіше одного разу на рік), чутливий до консервативної терапії, без поширених стійких змін у параартикулярних тканинах; контрактури без значних структурних змін у суглобах; передопераційна підготовка.
Абсолютними показаннями до хірургічних втручань є наявність ознак синовіту при неефективності консервативного лікування впродовж 6-8 міс, лізис у суглобах та анкілозування, наявність деформацій і патологічні установки в суглобах унаслідок підвивихів і вивихів. Синовектомія показана при синовіті, резистентному до терапії протягом 6 міс, рецидиві синовіту ≥2 разів упродовж 6 міс, синовіті великих суглобів із наявністю суттєвих імунологічних порушень. Артропластику призначають у разі поширеної деструкції та порушень конгруентності (вивихи, підвивихи), контрактур і патологічних установок, анкілозування/лізису в суглобах. Ендопротезування слід обирати при виражених структурно-функціональних порушеннях, які супроводжуються патологічними вивихами та підвивихами; функціональній недостатності суглобів ІІ-ІІІ ст., чинниками якої є органічні зміни структурних елементів; патологічних установках кінцівок, зумовлених анкілозуванням і лізисом суглобів.
Доповідь кандидата медичних наук Олени Сергіївни Бакай (Універсальна дерматологічна клініка «Євродерм», м. Київ) фокусувалася на психогенних факторах у виникненні й перебігу псоріазу та ПсА, а також на методах їх психологічної корекції. Доповідач підкреслила, що псоріаз характеризується широким спектром коморбідних станів не тільки соматичного, а й психологічного та психосоматичного характеру. Зокрема, 52% пацієнтів із цією патологією вказують на зв’язок розвитку захворювання з психічною травмою; 1/3 хворих відзначають маніфестацію псоріазу через 1 тиж після дії психотравмувального чинника, 2/3 – через 3 тиж.
Псоріаз можна розглядати як істинне психосоматичне захворювання, оскільки його симптоми (патологічні зміни з боку різних органів і нервової системи) є наслідком взаємодії зовнішніх стресових впливів та особистісних якостей. Пацієнт потрапляє в своєрідне замкнуте коло психосоматичного страждання, що супроводжується значними обмеженнями, передусім зниженням соціальної активності.
Метою психологічної підтримки при псоріазі є корекція патопсихологічних станів (тривожно-депресивні, іпохондричні, невротичні розлади) та психоемоційних реакцій (тривожності, агресії, почуттів образи та провини), психотерапія внутрішніх і базових конфліктів, усунення актуальних конфліктів, поведінкова терапія, робота зі звичками, посилення прихильності до лікування та відповідальності за своє здоров’я. Тому у веденні пацієнта з псоріазом має брати участь не тільки дерматолог або ревматолог, а й психіатр і психолог/коуч. Основними методами психологічного лікування є психофармакотерапія, гіпнотерапія, деякі різновиди психотерапії (позитивна, когнітивно-поведінкова, групова), коучингові методики (зокрема, медичний коучинг).
Доповідач підсумувала, що в основі розвитку псоріазу лежить комплекс психонейроімунних реакцій; стресові фактори збільшують ризик виникнення та погіршують результативність лікування цієї хвороби; клінічна тяжкість захворювання не завжди корелює з психоемоційною тяжкістю та якістю життя пацієнта. Психологічна корекція здатна знизити психоемоційне навантаження на хворого з псоріазом, зменшити його страждання. Крім того, застосування психологічних методів покращує прихильність до лікування та підвищує відповідальність пацієнта за свій стан здоров’я.
Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 2 Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Сміян привернула увагу до проблеми інфекційних артритів (ІА), принципів їх діагностики та лікування.
Всі ІА можна розподілити на бактеріальні (лайм-артрит, септичний/гнійний, бруцельозний, гонококовий, сифілітичний артрити, туберкульоз кісток і суглобів) та вірусні (асоційовані з вірусами хронічних гепатитів В та С, ВІЛ, парвовірусом В19). Найчастіше гострий ІА зумовлюють такі бактеріальні патогени, як гонококи, золотистий стафілокок, β-гемолітичний стрептокок, пневмококи, нейсерії; з вірусів – парвовірус В19, віруси гепатитів, краснухи, вітряної віспи, епідемічного паротиту, аденовірус, вірус Коксакі, вірус Епштейна-Барр. Залежно від певних особливостей анамнезу можна запідозрити найбільш імовірний етіологічний чинник.
Загалом гострий моноартрит слід вважати інфекційним, поки не буде доведено інший генез процесу. Переважна локалізація ІА – колінний суглоб, хоча можливий розвиток подібного процесу в кульшовому, гомілковостопному, плечовому, променевозап’ястковому, ліктьовому суглобах. Окрім того, певну частку ІА становлять поліартрити.
При обстеженні пацієнта з ІА слід звернути особливу увагу на наявність гострого болю в суглобах; попередню історію хвороб і травм; моно- чи поліартикулярність ураження; наявність позасуглобових проявів; анамнез внутрішньовенних втручань (наркоманія, встановлення внутрішньовенного катетера), випадки незахищених статевих контактів, укусів кліщів, супутніх захворювань (гепатити, цукровий діабет, лімфома, солідні пухлини, діарея).
У діагностиці артритів важливе значення має дослідження синовіальної рідини: при ІА кількість лейкоцитів у ній становить >50 тис./мм3, рівень глюкози знижується, реєструються позитивні результати культурального дослідження. У разі підозри на ІА під час пункції слід використовувати широку голку, оскільки гній може бути дуже в’язким, що ускладнює аспірацію. Золотим стандартом діагностики ІА є ідентифікація збудника в синовіальній рідині.
Вибір лікувальної тактики здійснюється з урахуванням етіології артриту. При бруцельозному ураженні призначається доксициклін 100 мг 2 р/добу в поєднанні з рифампіцином 600-900 мг/добу (обидва – перорально) протягом 6 тиж; або доксициклін 100 мг 2 р/добу курсом 6 тиж у комбінації з стрептоміцином 1 г/добу впродовж 2-3 тиж. Септичний артрит потребує призначення антибіотиків пеніцилінового ряду; ванкоміцину; одночасного застосування цефтріаксону та азитроміцину; цефепіму тощо.
Професор С.І. Сміян зауважила, що як діагностичний маркер септичного артриту та ранній індикатор інфекції кісток і суглобів використовується прокальцитонін. У стабільних пацієнтів із низьким ризиком розвитку інфекцій вміст прокальцитоніну <0,25 мкг/л може бути підставою для відміни антибіотиків. У пацієнтів у тяжкому стані та/або з підозрою на сепсис не слід припиняти антибіотикотерапію на підставі показника прокальцитоніну, однак його рівень <0,5 мкг/л або зниження на ≥80% від пікових значень можуть бути підґрунтям для відміни антибіотика за умов стабілізації стану.
Під час засідань конгресу було розглянуто безліч питань, які виникають у лікарів під час ведення хворих на ревматичні захворювання. Наукові секції та майстер-класи охопили багато тем, включаючи лікування супутніх захворювань, сучасні методи візуалізації, аспекти клінічної фармакології, сучасні рекомендації з діагностики й лікування ревматичних хвороб. Традиційно багато слухачів зібрало засідання, присвячене проблемам ювенільного РА, а також секція, на якій розглядалися складні клінічні випадки. Конгрес ревматологів продемонстрував високий рівень знань українських фахівців, їхній інтерес до найсучасніших методів діагностики й лікування ревматичних хвороб, бажання вдосконалювати свої знання та навички.
Підготувала Лариса Стрільчук
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (54) листопад 2017 р.