15 грудня, 2017
Кардіохірургія: час міні-інвазивних операцій
У липні 2017 року українські кардіохірурги з Центру кардіохірургічної допомоги медичної мережі «Добробут» (м. Київ) провели повну реваскуляризацію міокарда з міні-доступом через передню ліву торакотомію. З приводу цього висловлюється думка щодо можливості виконання практично всього спектра ізольованих операцій на серці міні-інвазивним методом.
Стрімкий розвиток міні-інвазивної кардіохірургії в 1996-2001 роках давав надію на швидкі якісні зміни в хірургії серця. Однак прориву не сталося. І якщо міні-інвазивні операції з пластики та протезування клапанів, резекції аневризми аорти та усунення окремих вроджених вад серця проводили в деяких клініках, то багатосудинне коронарне шунтування з міні-доступу повністю «програло» стандартній методиці з використанням стернотомії. Чому так сталося та що спонукало українських кардіохірургів через 20 років усе-таки повернутися до теми міні-інвазивних операцій із повного відновлення коронарного кровотоку, ми поговорили із завідувачем Центру кардіохірургічної допомоги медичної мережі «Добробут», доктором медичних наук Олександром Дмитровичем Бабляком.
? Олександре Дмитровичу, чому не вийшло тоді, а вийшло сьогодні? Що змінилося?
– Кардинально змінилося тільки одне – воля кардіохірургів рухати хірургію серця вперед. Насправді всі передумови для проведення міні-інвазивних операцій із багатосудинного коронарного шунтування були ще декілька років тому. Проте розвитку завадили, по-перше, певні міфи стосовно міні-інвазивної кардіохірургії, по-друге, відсутність у хірургів мотивації для виходу із зони комфорту. А операції з міні-доступу – це, безперечно, певною мірою некомфортно для лікаря, принаймні спочатку.
Головний міф, пов’язаний із міні-інвазивною коронарною хірургією, – що це тільки один шунт LIMA-LAD (ліва внутрішньогрудна артерія – ліва передня низхідна артерія). Річ у тім, що однією з небагатьох міні-інвазивних операцій, які легко освоїли хірурги по всьому світу, було односудинне коронарне шунтування. Тому саме з ним і асоціювалася міні-інвазивна коронарна хірургія. Зокрема й у моєму уявленні, оскільки односудинного шунтування потребують тільки 5% пацієнтів, а міні-доступ, як я вважав, унеможливлює двомамарне шунтування, обов’язкове для пацієнтів молодого віку, та інші найкращі досягнення коронарної хірургії.
Однак питання міні-інвазивного багатосудинного коронарного шунтування почали дедалі частіше порушувати на європейських конгресах. І вже перша операція, проведена нами в липні 2017 року, підтвердила, що більшість уявлень про міні-інвазивну коронарну хірургію є міфами. З міні-доступу через міжреберний розріз довжиною від 5 до 10 см можна нашивати не один, а декілька шунтів, використовуючи як LIMA, так і RIMA (праву внутрішньогрудну артерію). Отже, через передню ліву торакотомію є можливість виділити не тільки ліву внутрішню грудну артерію, а й праву, забезпечуючи повну реваскуляризацію міокарда.
Зрозуміло, що перехід із відкритого доступу на міні-інвазивну кардіохірургію вимагає від хірурга певного виходу за межі комфорту.
При цьому варто враховувати, що добре знайома стернотомія насправді не «вселенське зло». Єдиний її недолік із медичної точки зору – невисока якість життя пацієнта в перші 2 міс після операції, поки зростається грудна кістка й загоюється рана. Проте власне на результат шунтування це не впливає, тоді як оперувати з відкритого доступу зручніше. Виникає запитання: чому лікар має відмовитися від зручного для нього 25-сантиметрового розрізу грудини на користь міні-доступу? Тому що цього вимагає сучасна медицина, котра стає дедалі більше пацієнтоорієнтованою. Вже не достатньо вилікувати, важливо при цьому максимально зменшити біль, страждання та дискомфорт і максимально швидко повернути пацієнта до звичного життя, помітно покращивши його якість. На мою думку, це головне в понятті міні-інвазивної кардіохірургії – має значення не розмір рани, а те, наскільки мінімальним буде дискомфорт для пацієнта.
Міні-інвазивні втручання – це менш виразний больовий синдром, менша травма, менший ризик інфекційних ускладнень, менша тривалість штучної вентиляції легенів, менша необхідність переливання крові, менше часу у відділенні інтенсивної терапії й узагалі в лікарні, швидше відновлення пацієнта й повернення до звичної активності, косметика. У результаті маємо такий важливий фактор, як зростання прихильності пацієнтів до хірургічного лікування. Пацієнтів старшого віку заспокоює, що в разі міні-інвазивного втручання їхній організм матиме більше ресурсів для відновлення. Молодші особи задоволені, що швидко повернуться до активного життя.
? Чи є вікові обмеження, гендерні особливості?
– Ми працюємо над тим, щоб не було селекції пацієнтів. Наразі найстаршому чоловіку, прооперованому в клініці «Добробут» із приводу багатосудинного коронарного шунтування через міні-доступ, 87 років. Найбільша маса тіла пацієнта, якого ми взяли на операцію, – 120 кг.
Свого часу міні-інвазивне багатосудинне коронарне шунтування «програло» стандартним операціям із використанням стернотомії якраз з огляду на істотну селекцію пацієнтів. 15-20 років тому вважали, що повна реваскуляризація міокарда за міні-інвазивною методикою неможлива при системному атеросклерозі, низькій фракції викиду, судинних ускладненнях, поганому стані коронарних судин, легеневих захворюваннях, певних особливостях анатомії коронарних судин. Наше завдання на найближчий час – усунути максимальну кількість застережень. Сьогодні ми вже говоримо про те, що міні-інвазивне багатосудинне коронарне шунтування однозначно можна виконувати в пацієнтів з ожирінням, цукровим діабетом, серцевою недостатністю, інфарктами міокарда в анамнезі, а також у людей літнього віку.
? Які особливості передопераційного періоду в разі міні-інвазивної операції?
– Дуже важлива робота кардіолога та передопераційна візуалізація за допомогою комп’ютерної томографії. Великий внесок роблять перфузіолог і анестезіолог, забезпечуючи однолегеневу вентиляцію й постійний моніторинг за допомогою черезстравохідного датчика.
? Яким Ви бачите майбутнє міні-інвазивної кардіохірургії?
– На моє переконання, ера серединної стернотомії завершується, якщо вже не завершилася. Настав час міні-інвазивних операцій. Із широким упровадженням міні-інвазивного багатосудинного коронарного шунтування практично весь спектр ізольованих операцій на серці можна буде проводити з міні-доступу. Попереду – робота над гібридними втручаннями: коли реваскуляризація йде ендоваскулярно, а клапан оперується хірургічно залежно від анатомічної ситуації. Чи, навпаки, робиться міні-інвазивне коронарне шунтування та процедура ендопротезування клапана.
Якщо сьогодні багато спеціалістів не вважають міні-інвазивну кардіохірургію необхідністю – скоріше, забаганкою, то років через п’ять ситуація напевне кардинально зміниться. Медицина стрімко рухається в бік покращення якості життя пацієнта на всіх етапах лікування, а не тільки після одужання. І це однозначно прискорить розвиток міні-інвазивних методик.
Коментар спеціаліста
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Хірургія серця і магістральних судин у дорослих», доктор медичних наук Костянтин Володимирович Руденко (Національний інститут серцево-судинної хірургії (НІССХ) ім. М.М. Амосова НАМН України, м. Київ)
Костянтине Володимировичу, в НІССХ ім. М.М. Амосова проводиться багато операцій саме з використанням стернотомії. Дуже цікаво було би вислухати ще одну думку з приводу досить сміливих заяв щодо завершення ери цієї методики.
– Насправді твердження щодо завершення ери «відкритої» хірургії лунають уже протягом останніх 15-20 років. Тоді я працював в одній з італійських клінік, спостерігав справжній прорив у галузі інвазивних втручань і був свідком того, як із трибун наукових форумів звучали думки щодо повної заміни аортокоронарного шунтування (АКШ) на стентування. Тоді здавалося, що кардіохірурги, які спеціалізуються на АКШ, невдовзі залишаться без роботи. Проте минуло багато часу, а цього не сталося. Виявилося, що є групи пацієнтів, у яких АКШ має переваги, а переваги чи недоліки будь-якого методу в кардіохірургії – це не лише питання якості життя. Часто це питання життя або смерті. За час, що минув, визначилися ніші для кожного методу, інвазивні кардіологи та кардіохірурги конструктивно співпрацюють, і роботи для хірургів, які виконують АКШ, не зменшилося. Гадаю, що в цьому контексті слід розглядати й питання щодо використання міні-інвазивного доступу при тотальній артеріальній реваскуляризації. Безумовно, ця методика має багато переваг – насамперед швидше загоєння післяопераційної рани та відновлення пацієнтів. Однак для будь-якої методики, навіть найсучаснішої та найінноваційнішої, все ж існують обмеження. Безперечно, спеціалісти прагнутимуть до усунення цих обмежень, але завжди існуватимуть групи пацієнтів із протипоказаннями до певної методики чи в яких буде більша ймовірність кращих результатів за умови виконання втручання іншим методом. Тому слід зважувати всі «за» та «проти», коли приймаємо такі важливі рішення.
Потрібно зазначити, що виконання багатосудинного артеріального шунтування з міні-доступом потребує використання апарата штучного кровообігу (АШК). Спеціалісти нашого інституту прихильні до проведення операцій без застосування штучного кровообігу: 96-97% втручань здійснюють без «виключення» серця. Навіть якщо пацієнт потребує підтримки гемодинаміки, наші спеціалісти використовують АШК, але без зупинки серця. Лише невеликій кількості хворих – найбільш тяжким (зі стволовими ураженнями, аневризмами лівого шлуночка серця тощо) – здійснюємо втручання в умовах кардіоплегії. Ми вважаємо, що в тому числі завдяки застосуванню такого підходу ми забезпечуємо дуже низький рівень періопераційної летальності при АКШ – 0,5%. Наша позиція ґрунтується на величезному досвіді та результатах понад 11 тис. операцій.
Безумовно, з часом збільшиться частота виконання повної реваскуляризації міокарда з міні-доступом через передню ліву торакотомію, спеціалісти зможуть остаточно визначитися з перевагами та недоліками цієї методики. Проте, на мою думку, зарано говорити про повну відмову від операцій із використанням стернотомії. Можливо навіть, що цього ніколи не станеться, адже періодично ми спостерігаємо зміни позицій щодо різних питань, поступово змінюються й наші пацієнти – сьогодні ми беремо на операції таких хворих, яких не мали можливості оперувати 15 років тому. Кардіохірургія, інвазивна кардіологія – це ті галузі, де для остаточних висновків потрібні роки. Отже, найближчими роками в усіх нас є багато роботи, й час покаже, наскільки швидко ми зможемо відмовитися від методів, які вже не є інноваційними, але перевірені часом.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (54) листопад 2017 р.