15 грудня, 2017
Стандарты тромбопрофилактики у пациентов с фибрилляцией предсердий
26-27 октября в г. Одесса состоялся экспертный совет – общее заседание рабочей группы по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины и президии Ассоциации аритмологов Украины. Одной из тем повестки дня стало уточнение национальных стандартов антикоагулянтной профилактики кардиоэмболического инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий (ФП).
Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко прокомментировал текущую ситуацию с применением «старых» (антагонисты витамина К – АВК) и инновационных (витамин-К-независимые пероральные антикоагулянты – НОАК) препаратов в мире и в Украине, оперируя данными международного проспективного реестра GARFIELD AF.
На сегодняшний день в пяти последовательных когортах реестра набрано уже около 57 тыс. пациентов с впервые диагностированной ФП, в том числе 2 тыс. – в украинских центрах. По данным анализа первых двух когорт, набранных с 2010 по 2013 г., большинство пациентов с ФП в Украине (86%) имеют ≥2 факторов риска инсульта и должны получать антикоагулянтную терапию в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2016).
Анализ 3-й когорты (2013-2014) показал, что в Украине более 50% пациентов с ФП не лечились правильно – вообще не получали тромбопрофилактику или принимали только антиагреганты. В 2015-2016 гг. ситуация несколько улучшилась: около 60% пациентов получили назначения пероральных антикоагулянтов. Но нет улучшения по частоте назначения НОАК: 4/5 пациентов с ФП до сих пор принимают АВК и только 17% – ингибиторы Ха фактора свертывания, а 3% – ингибиторы тромбина.
По данным GARFIELD AF, только 35% пациентов находятся более 70% времени (TTR) в терапевтическом диапазоне международного нормированного отношения (МНО) 2-3. Эксперт подчеркнул, что пациенты, плохо контролирующие МНО на АВК, имеют высокий риск как тромбоэмболических событий, так и кровотечений, а при TTR <50% потенциальный вред от АВК уже превышает пользу. Поэтому в проект резолюции совета экспертов предложено включить следующие практические рекомендации (табл.).
Сопредседатель Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев акцентировал внимание на преимуществах НОАК по сравнению с АВК. В метаанализе исследований III фазы по профилактике инсульта и системной эмболии при ФП (C.T. Ruff et al. Lancet, 2014; 383: 955-962) установлено, что клиническая польза при применении НОАК выше, чем при применении варфарина: на 19% ниже относительный риск инсульта / системной эмболии, на 52% ниже относительный риск внутричерепных кровотечений (ВЧК), на 14% ниже относительный риск больших кровотечений и на 10% ниже относительный риск смерти.
Как показал анализ результатов основных исследований НОАК в профилактике инсульта при ФП (ARISTOTLE, ROCKET-AF, RE-LY), улучшение качества контроля МНО (увеличение TTR) на фоне приема АВК снижает риск тромбоэмболических событий, но не предотвращает развитие больших кровотечений (A. Amin et al. J. Thromb. Thrombolysis, 2014; 38: 150-9). Реальная практика подтверждает этот вывод. По данным Дрезденского регистра НОАК, больших кровотечений на фоне терапии АВК фактически было больше, чем при приеме ривароксабана (Ксарелто®), несмотря на то что оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов, которые принимали Ксарелто, были выше, а пациенты, продолжавшие терапию АВК, имели очень хороший контроль МНО (TTR >70%), (Michalski et al. Thromb. Haemost. 2015; 114; J. Hecker et al. Thromb. Haemost. 2016; 115).
Доказательства высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности Ксарелто® по сравнению с варфарином в реальной клинической практике у пациентов с ФП без инсульта / транзиторной ишемической атаки в анамнезе (первичная профилактика) получены в исследовании REVISIT-US. В группе ривароксабана частота комбинированной конечной точки «ишемический инсульт и ВЧК» была достоверно ниже на 39% по сравнению с группой варфарина. При использовании дабигатрана и апиксабана также отмечены преимущества, но различия с группами варфарина не достигли уровня статистической достоверности.
Исследование REAFFIRM – ретроспективный анализ базы данных US Truven MarketScan с января 2012 по июнь 2015 г. – было проведено с целью сравнения эффективности и безопасности Ксарелто®, апиксабана и дабигатрана с варфарином во вторичной профилактике инсульта или системных эмболий у пациентов с ФП в реальной клинической практике.
Только Ксарелто® достоверно превзошел варфарин по первичной конечной точке: терапия Ксарелто® ассоциировалась с достоверно меньшим на 52% (p<0,05) относительным риском развития ишемического инсульта по сравнению с варфарином, выраженной тенденцией к снижению риска ВЧК, при сопоставимом риске больших кровотечений.
Таким образом, реальная практика подтверждает преимущества Ксарелто® перед варфарином в отношении эффективности и профиля безопасности как в первичной, так и во вторичной профилактике инсульта, а также снижения риска смерти при неклапанной ФП.
Подготовил Дмитрий Молчанов