17 грудня, 2017
Современные подходы к диагностике и лечению диарейного синдрома
26-27 октября 2017 года в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Проблемы и перспективы семейной медицины в Украине», в ходе которой большое внимание было уделено патологии желудочно-кишечного тракта. Значительный интерес участников конференции вызвало выступление, посвященное инфекционным и неинфекционным заболеваниям, основным проявлением которых является диарейный синдром. Доклад представил заведующий кафедрой инфекционных болезней Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Дуда.
– Острые инфекционные диарейные заболевания занимают 2-е место в структуре инфекционной заболеваемости, уступая по распространенности лишь острым респираторным заболеваниям. В развитых странах мира на одного человека приходится в среднем не менее 3 эпизодов диареи в год. Ежегодно в мире около 2,5-3,2 млн случаев острых гастроэнтеритов заканчиваются летально. В наши дни не теряет своей актуальности проблема эпидемий опасных инфекций: так, по данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня в Йемене бушует эпидемия холеры (заболело уже свыше 630 тыс. человек, умерло более 1200), а на Мадагаскаре наблюдается эпидемическое распространение чумы. Поэтому каждому врачу, который обследует пациента с диарейным синдромом, крайне важно тщательно собрать эпидемиологический анамнез и выяснить, не посещал ли пациент перед этим страны с жарким климатом, в которых проблема острых кишечных инфекций стоит особенно остро. Также не стоит забывать и о таком функциональном состоянии, часто возникающем при смене географического региона, как диарея путешественников.
Диарейный синдром – это комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующимся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением каловых масс жидкой консистенции и/или в большом количестве. В зависимости от длительности сохранения данных симптомов различают острую (не более 2-3 недель) и хроническую диарею. В этиологической структуре диарейного синдрома доминируют инфекционные диареи. При этом более чем в 60% случаев возбудителями диареи являются вирусы, более чем в 20% – бактерии. В примерно 10% всех случаев диарея носит функциональный характер. Кроме того, с каждым годом возрастает значимость проблемы антибиотикассоциированной диареи, с которой сталкиваются врачи практически всех специальностей.
С учетом патогенетических особенностей традиционно выделяют секреторную, инвазивную, осмотическую, экссудативную и дискинетическую диарею. Особенностью патогенеза вирусных диарей является то, что при данных заболеваниях воспалительные изменения в слизистой оболочке кишечника не играют ключевой роли, поскольку диарея возникает уже при низких уровнях вирусной нагрузки до развития цитопатических изменений. Так, при ротавирусной инфекции воспалительный ответ в слизистой оболочке кишечника ограничен мононуклеарной инфильтрацией lamina propria; при норовирусном гастроэнтерите отмечается утолщение и укорочение отечных ворсинок верхних отделов тонкой кишки с инфильтрацией lamina propria мононуклеарами (D.Y. Graham, 1994; M.K. Estes, 2000; M.A. Franco, 2000; A.P. Morris, 2001).
Хорошо известно, что диарея является ключевым симптомом таких функциональных расстройств, как синдром раздраженного кишечника (СРК) – в вариантах с преобладанием диареи и смешанного типа. Диагностика СРК основывается на оценке соответствия симптоматики Римским критериям IV (2016 г.) и, в первую очередь, предполагает исключение инфекционного характера диареи. Согласно Римским критериям IV у пациентов с подозрением на СРК проводят тщательное лабораторно-инструментальное обследование, включающее клинический и биохимический анализ крови (в том числе С-реактивный белок, антитела к тканевой трансглутаминазе – TGA, антинейтрофильные цитоплазматические антитела с определением перинуклеарного свечения – p-ANCA, антитела к сахаромицетам – ASCA, провоспалительные цитокины), анализы кала (копрограмма, анализ на скрытую кровь, кальпротектин, бактериологическое исследование), исследование на непереносимость лактозы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректосигмоскопию или колоноскопию, а также осмотр женщин гинекологом и консультацию психотерапевта.
Крайне актуальной и практически повсеместно распространенной клинической проблемой является дисбиоз кишечника. Показано, что дисбиоз кишечника отмечается примерно у 87% пациентов с хроническими колитами, у 90-92% пациентов, которые перенесли острые бактериальные кишечные инфекции, у 97,3% взрослых пациентов после перенесенного ротавирусного гастроэнтерита, у 73% пациентов с туберкулезом, у 95,3% пациентов с реактивными артритами и у 80% людей, по роду профессии занятых на производстве антибиотиков. В настоящее время четко установлено, что состояние микрофлоры кишечника влияет на все виды обмена веществ, а также определяет функционирование ключевых звеньев иммунной и противоопухолевой защиты организма. Именно поэтому на сегодняшний день в практике каждого врача встает вопрос о целесообразности профилактического и терапевтического применения пре- и пробиотических средств, которые будут препятствовать развитию дисбиотических изменений кишечной микрофлоры, функциональных расстройств кишечника и инфекционной патологии. Механизм благоприятного воздействия пребиотиков на кишечную микрофлору организма реализуется посредством увеличения числа полезных анаэробных бактерий, стимуляции их метаболической активности и уменьшения популяции условно-патогенных микроорганизмов. Пробиотики, в свою очередь, представляют собой живые микроорганизмы, которые оказывают благотворное воздействие на желудочно-кишечную экосистему, стимулируя иммунные механизмы защиты слизистой оболочки и неиммунные механизмы (путем антагонизма/конкуренции с потенциальными патогенами). При этом в последние годы все большее внимание клиницистов привлекают синбиотики – средства, содержащие как пребиотики, так и пробиотики. Сравнительно недавно на рынке Украины появился новый поликомпонентный синбиотик Лактимак Форте (Маклеодс Фармасьютикалс Лтд.), который мы уже широко применяем в своей практике. Лактимак Форте представляет собой уникальное сочетание 3 биоэнтеросептиков, 4 пробиотических штаммов лакто- и бифидобактерий, а также пребиотиков – фруктоолигосахаридов.
Каждый из компонентов, входящих в состав синбиотика Лактимак Форте, выполняет присущие ему важные функции. Так, биоэнтеросептики (Clostridium butyricum, Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii) подавляют рост и развитие патогенной кишечной микрофлоры (бактерий, вирусов и грибов). Эта их способность особенно востребована при вирусной диарее, когда назначение антибиотиков нецелесообразно. Грамположительные анаэробные термоустойчивые бактерии Clostridium butyricum, впервые культивированные японскими учеными, продуцируют молочную кислоту, которая обладает противовоспалительным эффектом и предотвращает опухолевую трансформацию колоноцитов. Кроме того, Clostridium butyricum препятствует росту высокопатогенных штаммов Clostridium difficile, благодаря чему используется для профилактики псевдомембранозного колита у стационарных больных и на фоне парентерального введения некоторых антибиотиков (например, левофлоксацина). Сахаромицеты в составе Лактимак Форте (Saccharomyces boulardii) подавляют рост и активное размножение целого ряда патогенных и условно-патогенных бактерий, вирусов и грибов (Clostridium difficile, Salmonella typhi, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Shigella dysenteriae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Vibrio cholerae, Candida (C. krusei, C. pseudotropicalis, C. albicans), Shigella flexneri, Enthamoeba hystolitica, Lambliae, Enterovirus, Rotavirus и др.), обезвреживают клеточные и кишечные токсины в просвете кишечника, а также оказывают трофическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки. Кроме того, показано, что Saccharomyces boulardii способны усиливать иммунную защиту вследствие повышения продукции IgA и других иммуноглобулинов, оказывать ферментативное действие и снижать частоту нежелательных явлений на фоне антихеликобактерной терапии (Y. Vanderplas et al., 2005). Третий биоэнтеросептик в составе Лактимак Форте – Bacillus clausii – является антагонистом патогенных микроорганизмов и ингибирует рост золотистого стафилококка, энтерококков, Clostridium difficile, ротавирусов. Bacillus clausii продуцируют дипиколиновую кислоту, обладающую свойствами антисептика, а также синтезируют каталазу и субтилизин, активирующие рост лактобактерий в кишечнике. Bacillus clausii способствуют нормализации процессов пищеварения, модуляции иммунного ответа и выработке пищевой толерантности (C.O. Elson, V. Cong, 2002). Важной характеристикой Bacillus clausii является устойчивость к действию антибактериальных препаратов различных фармакологических групп: пенициллинов, цефалоспоринов, тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов, новобиоцина, хлорамфеникола, тиамфеникола, линкомицина, изониазида, циклосерина, рифампицина, налидиксовой кислоты и пилемидовой кислоты.
Включенные в состав Лактимак Форте штаммы пробиотических лакто- и бифидобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium longum) относятся к хорошо известным представителям нормальной кишечной микрофлоры. Они стимулируют ее восстановление, улучшают обменные процессы и пристеночное пищеварение, а также оказывают благоприятное воздействие на состояние иммунной защиты. Фруктоолигосахариды в составе Лактимак Форте оказывают пребиотический эффект – они выступают питательной средой для представителей нормальной микрофлоры.
Таким образом, благодаря столь удачно подобранному и сбалансированному составу Лактимак Форте оказывает разностороннее влияние на кишечную микрофлору и организм человека в целом. Важной особенностью данного синбиотика является то, что включенные в его состав штаммы микроорганизмов обладают природной устойчивостью к действию антибактериальных средств и противогрибковых препаратов, что позволяет принимать Лактимак Форте на фоне антибиотикотерапии. Кроме того, существенным преимуществом Лактимак Форте является сама его форма выпуска – каждая капсула содержит микрокапсулы, состав оболочки которых обеспечивает замедленное высвобождение активных компонентов и их защиту от воздействия соляной кислоты желудочного сока, желчи и термических факторов. Микрокапсулы имеют ядро из фруктоолигосахаридов, которые служат пищевым субстратом для пробиотических бактерий и улучшают их выживаемость и адаптацию в кишечнике.
Синбиотик Лактимак Форте может быть рекомендован к употреблению (по 1 капсуле 2 раза в сутки) в дополнение к проводимой комплексной терапии пациентам с бактериальными и вирусными диареями, диареей путешественников, СРК, клостридиальной инфекцией, дисбиозом кишечника, а также лицам, которые получают антибиотикотерапию, нерационально питаются и подвергаются стрессам. Поликомпонентный состав этого синбиотика и возможности его применения вызывают значительный интерес как у отечественных врачей, так и у ученых, и мы планируем провести его исследование на базе нашей кафедры.
Подготовили Елена Терещенко и Марина Титомир
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 4 (46), листопад 2017 р.