24 грудня, 2017
Обсуждая возможности лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом
5-6 октября текущего года в г. Киеве состоялась IX Научно-практическая конференция с международным участием «Современные подходы к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний» под эгидой Национального института рака (НИР), Ассоциации онкогематологов Украины и Всеукраинской общественной организации «Ассоциация помощи инвалидам и пациентам с хроническими лимфопролиферативными заболеваниями». На конференции обсуждались многие актуальные вопросы, в том числе изменение стандартов лечения пациентов с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ) и возможности имплементации современных методов лечения в украинских реалиях. Были внесены конкретные предложения, отразившиеся в резолюции. С просьбой прокомментировать ситуацию мы обратились к организаторам конференции. Об изменении стандартов лечения и попытке улучшить доступ украинским пациентам к современным методам диагностики и лечения нам рассказала заведующая научно-исследовательским отделением химиотерапии гемобластозов НИР, доктор медицинских наук, профессор Ирина Анатольевна Крячок.
Ирина Анатольевна, ежегодная конференция, посвященная рассмотрению современных подходов к диагностике и лечению ХЛЛ, является важным событием в украинской онкогематологии. В чем отличие последней конференции, каковы ее результаты?
– Мы проводим эту конференцию ежегодно вот уже девятый год. Отличительной ее чертой является присутствие ведущих мировых экспертов в области изучения и лечения лимфопролиферативных заболеваний – ученых, которые стоят у истоков исследования новых молекул и механизмов патогенеза, принимают непосредственное участие в создании и изменении международных стандартов. Она дает нам уникальную возможность получить информацию и ценнейшие комментарии от первоисточника, в живой дискуссии обсудить пути улучшения подходов к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний в нашей стране. Конференция с мощным международным участием стала ценным инструментом обучения украинских специалистов, позволяя оперативно донести новую информацию – ведь изменения в онкогематологии происходят очень быстро. С каждым годом конференция развивается, привлекает к участию новых зарубежных гостей, происходят изменения в ее формате. В этом году основным рабочим языком конференции стал английский, что удостоилось высокой оценки со стороны зарубежных гостей и отражает наше движение к интеграции в мировое онкологическое сообщество. Сегодня мы уже начинаем работать на будущее – в следующем году состоится десятая, юбилейная конференция «Современные подходы к диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний», и мы ждем ее с нетерпением.
В рамках конференции вы посвятили свое выступление рассмотрению современных подходов к диагностике и лечению ХЛЛ. На чем бы вы хотели акцентировать внимание?
– Действительно, мы обсуждали прогресс в понимании природы хронического лимфолейкоза, говорили о раскрытии глубоких механизмов его патогенеза, результатах исследований, которые демонстрируют прогностическую значимость биологических маркеров. Следует отметить, что более глубокое понимание природы любого онкологического заболевания и механизмов его патогенеза приводит к созданию новых препаратов, которые прицельно воздействуют на определенные мишени, играющие ключевые роли в патогенезе. Первым ярким примером таргетного препарата при хроническом миелолейкозе стал иматиниб, который применяется при мутации гена Bcr-Abl (ингибирует соответствующую гибридную тирозинкиназу).
В лечении ХЛЛ в последние годы наблюдается колоссальный прогресс. Это связано с открытием целого ряда ранее неизвестных патогенетических механизмов и, соответственно, с разработкой новых препаратов, которые в настоящее время активно исследуются либо уже доказали свою эффективность. В течение одного лишь 2014 года к применению при ХЛЛ были одобрены сразу четыре принципиально новые молекулы, и это стало беспрецедентным явлением в онкогематологии. Речь идет о двух препаратах анти-СD‑20 моноклональных антител новой генерации (обинутузумаб и офатумумаб) и двух препаратах из класса ингибиторов тирозинкиназ – ибрутинибе и иделалисибе.
Появление новых препаратов, в особенности ибрутиниба, привело к изменению стандартов лечения ХЛЛ. Ибрутиниб является мощным низкомолекулярным ингибитором тирозинкиназы Брутона – важной сигнальной молекулы в путях метаболизма, связанных с активностью антигенных рецепторов В-клеток (BCR) и цитокиновых рецепторов. Сигнальный путь BCR задействован в патогенезе ряда В-клеточных злокачественных новообразований, в том числе ХЛЛ.
Как отличаются подходы к ведению больных ХЛЛ в зависимости от группы риска?
– Тактика лечения больных ХЛЛ зависит от распространенности опухолевого процесса, возраста пациента, наличия симптомов активности патологического процесса, наличия и тяжести сопутствующей патологии, биологических характеристик опухоли. Выбор подхода к лечению пациента с ХЛЛ начинается с определения группы риска. Помимо индивидуальных различий между пациентами, само по себе это заболевание неоднородно не только в клиническом отношении – имеются существенные биологические и молекулярно-генетические различия между популяциями лейкозных клеток у разных больных. При наличии же у пациента с ХЛЛ нарушений делеции хромосомы 17p, а также мутации гена TP53 заболевание развивается агрессивно и трудно поддается лечению. Даже на ранних клинико-гематологических стадиях болезни сочетание этих признаков предсказывает сравнительно невысокую эффективность терапии. Таким образом, при оценке группы риска необходимо учитывать возраст пациента, его общее состояние – функциональный статус по шкале Карновского или ECOG, наличие факторов высокого риска, в первую очередь неблагоприятных аномалий кариотипа. В зависимости от этого мы выделяем несколько групп риска. К первой группе относятся молодые пациенты с хорошим общим состоянием и без факторов повышенного риска. Вторую группу составляют пациенты молодого возраста с наличием генетических факторов риска, третью – пациенты пожилого возраста или молодые с отягощенным соматическим статусом без неблагоприятных генетических факторов. И наконец, четвертая группа состоит из наиболее сложной категории больных с плохим функциональным статусом и наличием факторов высокого риска. Все эти положения отражены в рекомендациях Европейского общества клинических онкологов (ESMO), Национальной онкологической сети США (NCCN), а также в достаточно большом количестве национальных клинических руководств. В каждой стране разрабатываются свои подходы к лечению, они немного различаются в зависимости от локальных условий, однако везде рекомендуется планировать дальнейшее лечение исходя из группы риска, к которой относится пациент.
Пациентам с делецией 17 хромосомы уже в первой линии терапии рекомендуется назначение таргетных препаратов, в частности ибрутиниба, другим категориям пациентов включение таргетных препаратов показано во второй линии терапии. Немецкая кооперативная группа рекомендует для пациентов из группы высокого риска более интенсивное лечение, которое должно начинаться с момента постановки диагноза. Ибрутиниб применяется для лечения взрослых пациентов с ХЛЛ, ранее получавших по крайней мере одну линию терапии. Помимо этого, ибрутиниб может использоваться в качестве первой линии терапии у пациентов с ХЛЛ с делецией хромосомы 17p или мутацией гена TP53 при наличии противопоказаний к химиотерапии. Ряд исследований показал, что ибрутиниб проявляет высокую эффективность у пациентов с рефрактерными формами и рецидивами ХЛЛ, в том числе из группы высокого риска.
Следует констатировать, что стандарты в лечении ХЛЛ в последние годы кардинально изменились. Внедрение новых таргетных препаратов существенно повлияло на результаты лечения. Фактор крайне неблагоприятного прогноза при ХЛЛ – делеция 17р – обнаруживается примерно у 10% всех пациентов. Такие больные практически не отвечают на стандартную терапию первой линии; внедрение в клиническую практику ибрутиниба дает им шансы на достижение длительной ремиссии. Кроме того, те 40% пациентов, у которых делеция 17 хромосомы происходит при рецидиве заболевания, получили шанс на достижение длительной глубокой ремиссии.
Как представленные результаты могут повлиять на ситуацию с лечением ХЛЛ в Украине?
– Целью конференции является не только обмен новыми данными и результатами исследований, опубликованных в течение последнего года, и ознакомление аудитории с новыми стандартами диагностики и лечения, но и активное обсуждение возможностей имплементации новых методов в практику врача в Украине. Это одна из главных задач конференции – получить новые знания, а также подумать о том, как они могут быть внедрены в реальную клиническую практику в нашей стране, в украинских реалиях. Все самые важные аспекты были внесены в резолюцию, и мы надеемся, что все отраженные в ней положения и решения могут быть реализованы на практике.
В связи с результатами, полученными в ходе большого количества международных рандомизированных клинических исследований, на конференции активно обсуждались новые подходы к лечению ХЛЛ. Эта дискуссия вылилась в предложение Министерству здравоохранения (МЗ) Украины утвердить специальную целевую программу для больных ХЛЛ, что позволит обеспечить их высокоэффективным лечением препаратом ибрутиниб, а также (для определенной подгруппы пациентов) брентуксимабом ведотином. Это предложение было внесено в резолюцию.
Кроме того, активно обсуждалось создание на базе НИР специализированного Центра диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний, острая потребность в котором ощущается уже много лет. Важнейшие функции этого центра будут заключаться в оказании методической поддержки всем регионам Украины и проведении всего спектра диагностических исследований, с тем чтобы пациент в пределах одного учреждения мог быть полностью обследован с использованием молекулярно-генетических, цитогенетических, фенотипических методов. В настоящее время ситуация с диагностикой остается сложной: для ее проведения требуются дорогостоящее оборудование и препараты, которыми в большинстве своем не располагают гематологические отделения или центры в нашей стране. Пациенты вынуждены проходить разные диагностические процедуры в разных учреждениях разного административного подчинения, эти исследования не всегда могут быть проведены оперативно. Таким образом, существует целый ряд препятствий на пути к быстрой и эффективной диагностике. Объединение всех необходимых методов исследования в одном центре позволит в короткие сроки поставить диагноз и определить оптимальную тактику лечения. С другой стороны, в последние годы появилось множество новых дорогостоящих таргетных препаратов, которые демонстрируют свою эффективность, в связи с чем меняются и стандарты терапии. Далеко не каждый врач в Украине оперативно получает доступ к точным алгоритмам назначения тех или иных препаратов и построения оптимальных схем лечения. Информация о том, кому, когда и с какой ожидаемой эффективностью может быть назначен тот или иной препарат и какой план лечения может быть предложен конкретному больному, очень важна, и обеспечение ее доступности требует определенных усилий. Планируется, что новый специализированный центр будет активно сотрудничать с МЗ Украины и в помощь врачам будут разрабатываться методические документы по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний.
Резолюція IX Науково-практичної конференції «Сучасні підходи до діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань» (5-6 жовтня 2017 р., м. Київ)
- Створити центр із діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань на базі Національного інституту раку.
- Створити референтні лабораторії на базі Національного інституту раку.
- Продовжити роботу з удосконалення діагностики та лікування пацієнтів з лімфопроліферативними захворюваннями.
- Обласним онкологічним диспансерам при обстеженні первинних хворих із неходжкінськими лімфомами забезпечити виконання обов’язкового обсягу діагностичних процедур відповідно до світових стандартів.
- Обласним онкологічним диспансерам необхідно впровадити схеми поліхіміотерапії для пацієнтів з лімфопроліферативними захворюваннями відповідно до світових стандартів.
- Національному інституту раку всіляко сприяти та забезпечувати виконання стандартів щодо обстеження та лікування пацієнтів з лімфопроліферативними захворюваннями.
- Товариству онкогематологів України провести просвітницькі заходи щодо діагностики та лікування лімфопроліферативних захворювань.
- Запланувати проведення Х конференції з проблем діагностики та лікування злоякісних лімфом з міжнародною участю на жовтень 2018 р.
Подготовила Катерина Котенко
Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.