24 грудня, 2017
Відкриття відділення малоінвазивної хірургії в Київському міському клінічному онкологічному центрі – крок до покращення якості медичної допомоги онкологічним хворим
Розвиток медичної допомоги пацієнтам з онкологічними захворюваннями має на меті не лише удосконалення наявних методик, а й упровадження нових. Окрім покращення онкологічних результатів (подовження безрецидивної та загальної виживаності), дослідники дедалі більше уваги приділяють якості життя хворих після лікування, термінам соціальної та трудової реабілітації. Їх науковий інтерес зумовлений не тільки гуманістичними міркуваннями, а й матеріальними причинами, адже зі скороченням термінів реабілітації пацієнта зменшуються витрати на її проведення, а працевлаштовані особи раніше повертаються до професійної діяльності. З погляду довгострокової перспективи цей ефект більш тривалого та більш повноцінного життя після лікування онкологічного захворювання обґрунтовує економічну доцільність впровадження новітніх високотехнологічних методик, незважаючи на значні матеріальні ресурси для їх розвитку. В умовах обмеженого фінансування лікувально-профілактичних закладів, що на сьогодні характерно для державного сегмента ринку медичних послуг, нагальною є потреба в їх технічному переоснащенні, а також підвищенні професійної компетентності медичного персоналу.
Людський ресурс – це основна рушійна сила розвитку будь-якої галузі. Медицина загалом і хірургія зокрема не є винятком. Зауважимо, що становлення медичної науки завжди було нерозривно пов’язане з досягненнями інших галузей знання (фізики, хімії та ін.). Ще в дохристиянську епоху допитливі винахідники, прагнучи пізнати будову людського тіла, використовували для цього природні отвори. Так, у середньовічній Європі, ґрунтуючись на законах геометричної оптики, були розроблені перші рефлектори для огляду прямої кишки та жіночих статевих органів, однак через тогочасні жорсткі релігійні обмеження їх широко не застосовували. На початку XIX ст. аналогічні, дещо модифіковані, пристрої отримали друге життя, а їх розробники вже мали на меті огляд грудної та черевної порожнин. Реалізацію поставлених цілей значною мірою уможливили досягнення науково-технічного прогресу кінця XIX – початку XX ст. З поступовим вдосконаленням технічного оснащення для ендоскопічних втручань їх почали дедалі ширше проводити не тільки для діагностики, а й з лікувальною метою.
Чи не найбільше застережень онкологічної спільноти стосувалося лапароскопії. Вважалось, що ревізія органів черевної порожнини та малого таза має вищу інформативність при лапаротомному доступі. Проте синергізм сучасних лапароскопів (прямих і, особливо, косих), освітлювачів, світловодів та ендовідеокамер забезпечує більш деталізовану візуалізацію і малоінвазивний огляд віддалених ділянок очеревини.
Існує гіпотеза, що експозиція очеревини діоксидом вуглецю, інтенсивним освітленням, гіпербаричними та гіпотермічними умовами може призводити до порушення її фізіологічних функцій (імунорегуляції, ангіогенезу) та патологічних змін (запалення, фібринолізу). Це, в свою чергу, створює сприятливі умови для імплантації пухлинних клітин на її поверхні і, відповідно, прогресування онкологічного захворювання. Тривалість діагностичних лапароскопічних втручань є незначною порівняно з циторедуктивними, тому такі ускладнення для них нехарактерні. Що стосується радикальних хірургічних втручань, то на сьогодні відсутня доказова база, яка б підтверджувала цю гіпотезу. Отже, компенсаторні механізми людського організму здатні нівелювати наслідки коливань перитонеального гомеостазу, спричинених лапароскопічними втручаннями, що продемонстровано в експериментальних дослідженнях.
Скептичне ставлення до впровадження лапароскопічних хірургічних втручань у лікування онкологічних хворих переважає серед лікарів-практиків, які не володіють технікою ендоскопічних втручань. Натомість загальносвітова тенденція полягає у пошуку максимально ефективних методик малоінвазивних втручань та розширенні спектра їх застосування. Досягнуті результати свідчать про доцільність та перспективність цього напряму. Опанувавши технічні аспекти лапароскопічних втручань, хірурги з достатнім досвідом ендоскопічних втручань не вважають доцільним проведення лапаротомних хірургічних втручань у тих випадках, коли існує можливість виконати аналогічну малоінвазивну операцію.
Серед основних переваг лапароскопічних втручань – зменшення операційної травми і, відповідно, скорочення терміну перебування пацієнта у відділенні інтенсивної терапії та зниження потреби у знеболювальних препаратах, скорочення терміну перебування хворого у стаціонарі, нижча частота ускладнень, значне зменшення тривалості реабілітації та швидше повернення хворого до повсякденного життя.
Перші кроки в розвитку лапароскопії у Київському міському клінічному онкологічному центрі було зроблено на базі відділень хірургічного профілю. Лапароскопія застосовувалась не лише з діагностичною метою, а й як самостійний метод хірургічного лікування злоякісних новоутворень органів черевної порожнини та онкогінекологічної патології. Наведемо деякі результати проведеного лікування гінекологічних хворих. Протягом грудня 2016 – вересня 2017 р. малоінвазивні хірургічні втручання виконані 147 пацієнткам, з яких 88% (n=129) становили випадки злоякісних новоутворень (рак шийки матки – 16 жінок, рак тіла матки – 88, рак яєчника – 25). У всіх випадках оперативні втручання були виконані в об’ємі оптимальної циторедукції. Втручання на тазових лімфатичних вузлах виконувались в онкогінекологічних хворих за наявності показань до профілактичного чи циторедуктивного втручання (n=57; 44%). Інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, пов’язаних із лапароскопічним виконанням лімфаденектомії, не зареєстровано. У всіх хворих на рак яєчника об’єм оперативного втручання включав оментектомію. Специфічних ускладнень, пов’язаних із цим етапом, не було. Загальна частота післяопераційних ускладнень становила 1%, післяопераційна летальність – 0%. У середньому при застосуванні малоінвазивних втручань госпіталізація тривала 4-5 днів, що значно менше порівняно з аналогічними лапаротомними хірургічними втручаннями.
За результатами аналізу перших результатів, отриманих протягом року, та оцінки перспектив розвитку цього напряму було ухвалено рішення щодо створення окремого структурного підрозділу – відділення малоінвазивної хірургії Київського міського клінічного онкологічного центру. Ураховуючи скорочення терміну перебування хворих у стаціонарі, відділення може розраховувати на більший обіг ліжко-місць і, відповідно, не тільки підвищити якість спеціалізованої медичної допомоги, а й надавати її більшій кількості пацієнтів. У рамках роботи новоствореного відділення планується виконувати увесь спектр радикальних (у тому числі органозберігаючих), паліативних, симптоматичних і діагностичних хірургічних втручань у онкогінекологічних хворих, а також у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями органів черевної порожнини.
Наведений приклад впровадження та сприяння розвитку високотехнологічних методик лікування у державному спеціалізованому медичному закладі є унікальним для сучасних реалій України. Відділення малоінвазивної хірургії Київського міського клінічного онкологічного центру надає всі види медичної допомоги, які належать до його компетенції, не лише киянам, а й всім, хто потребує консультації висококваліфікованих фахівців та надання допомоги з приводу злоякісних новоутворень. Якщо брати до уваги те, що покриття витрат здійснюватиметься частково за рахунок бюджетних коштів, то загальна вартість лапароскопічних втручань буде значно нижчою порівняно з послугами приватних медичних закладів. При цьому якість медичних послуг буде щонайменше аналогічною, а то і значно вищою, завдяки тим перевагам, які має профільний спеціалізований заклад.
Протягом останнього десятиліття приватні клініки України активно включають у спектр своїх послуг лікування онкологічних хворих, відкривають онкологічні відділення чи навіть окремі заклади. Як відомо, попит породжує пропозицію: громадяни звертаються за медичною допомогою, у тому числі з приводу онкологічної патології, до приватного медичного сектора. Цінова політика приватних клінік – як стверджують їх власники – часто обґрунтовується вищою якістю лікування, яку вони прирівнюють до зарубіжних стандартів, та більш комфортними умовами перебування у стаціонарі. Іноді пацієнтам пропонують безпосередню чи дистанційну консультацію зарубіжних фахівців. Таке позиціонування приватні медичні заклади активно підтримують завдяки рекламі, хоча в ній пацієнтам не повідомляють про цілу низку недоліків такого лікування.
Приватні медичні заклади здебільшого є вузькопрофільними, тому не можуть забезпечити повний цикл спеціалізованого лікування та консультування всіх суміжних спеціалістів в області діагностики та лікування онкологічної патології, проведення яких є необхідним у багатьох випадках. Обсяг клінічного навантаження і досвід фахівців у лікуванні злоякісних новоутворень – дуже важливий чинник у забезпеченні належної якості лікування цієї категорії хворих. На сьогодні найбільші обсяги лікування як за кількістю пролікованих пацієнтів, так і за спектром наданих медичних послуг мають державні профільні онкологічні установи. Саме в них досконало відпрацьовані алгоритми діагностики та мультидисциплінарний підхід до планування лікування й контролю його ефективності. Фахівці, які у своїй клінічні практиці постійно займаються діагностикою і лікуванням злоякісних новоутворень, а також мають можливість спостерігати за роботою колег свого профілю та суміжних спеціальностей, використовують більш індивідуалізований підхід до пацієнта. Можливість залучення широкого спектра консультантів у межах однієї установи та наявність відповідного устаткування є одними з найбільш вагомих логістичних переваг великих профільних медичних закладів.
Економічна ситуація у державі зараз є складною, що негативно позначається, зокрема, на фінансуванні медичної галузі. Проте навіть за таких умов пацієнти, які отримують спеціальне лікування з приводу злоякісних новоутворень у спеціалізованих державних закладах, можуть отримувати безкоштовно препарати для системної терапії, закуплені за бюджетні кошти згідно з відповідними державними програмами. Це дозволяє частково, а у деяких випадках і повністю, забезпечити їх необхідним протипухлинним лікуванням. Якщо не брати до уваги загальні витрати на забезпечення роботи стаціонарного відділення, фінансування хірургічного лікування має свої особливості. Це пов’язано, з одного боку, з переліком витратних матеріалів, які необхідні для кожного конкретного хворого і не підлягають повторному використанню, а з іншого – з потребою у постійному оновленні матеріально-технічної бази. Останнє визначає можливість кваліфікованих працівників виконувати свої обов’язки на належному рівні та реалізовувати власний фаховий потенціал з максимальною користю для пацієнта.
Система фінансування медичних послуг у країнах із розвиненою економікою вимагає чіткого розрахунку витрат та їх зваженого аналізу. Проте навіть за таких умов виконання малоінвазивних втручань має переваги. Австралійські дослідники показали, що інтраопераційні затрати є вищими при лапароскопії, проте вартість післяопераційного лікування – значно вищою у групі відкритих хірургічних втручань, що не лише компенсує затрати, а й збільшує сумарні витрати.
Лапароскопічні втручання – найбільш дешевий варіант хірургічного лікування раку ендометрію. Завдяки швидкому поверненню пацієнта до звичного способу життя цей метод є оптимальним із соціальної точки зору. Згідно з результатами проспективного багатоцентрового дослідження, лапароскопія, затрати на виконання якої є аналогічними таким при лапаротомних втручаннях, дає можливість виконати повноцінне хірургічне втручання у хворих на рак шийки матки і при цьому значно покращити якість життя пацієнток у післяопераційний період.
Розвиток та впровадження новітніх високотехнологічних методик хірургічного лікування зумовлює також потребу в належній мотивації медичного персоналу. Вона полягає передусім у бажанні працівників опановувати сучасні технології, навчатись і проходити відповідне стажування. Яким би сучасним не було обладнання операційної, та без кваліфікованого персоналу ефективність його використання буде мінімальною. З огляду на власний досвід зазначимо, що рушійною силою змін у Київському міському клінічному онкологічному центрі було саме величезне прагнення лікарів розвивати сучасні технології, яке підтримала адміністрація закладу. Ентузіазм та націленість на результат, взаєморозуміння та відданість спільній справі, прогресивні погляди та бажання розвиватися – і це стосувалося не лише власного професійного, а й колективного розвитку – допомогли колективу лікарів, середнього та молодшого медичного персоналу продемонструвати те, що зміни у державній медицині можливі і вони починаються з кожного з нас.
Втілити будь-які – навіть найбільш сміливі – ідеї можливо, якщо є порозуміння між медичним персоналом та адміністрацією лікарні. Відкриття відділення малоінвазивної хірургії Київського міського клінічного онкологічного центру – це важливий крок на шляху покращення якості медичної допомоги онкологічним хворим. Завдяки цьому більше хворих отримають доступ до сучасної діагностики та якісного хірургічного лікування. Позитивні зміни у цьому закладі, так само як і в інших закладах охорони здоров’я, свідчать про поступ у розвитку сучасної медицини в Україні.
Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.