24 грудня, 2017
Методика HIPEC: расширение возможностей лечения больных перитонеальным карциноматозом
Профессор A. Nissan отметил, что карциноматоз долгое время свидетельствовал об инкурабельности без малейших шансов на выживание. Впервые успешно использовал методику НІРЕС John Spratt в 1979 г. у больного с псевдомиксомой брюшной полости, но на то время широкого применения она не получила. Спустя десятки лет Paul H. Sugabaker (США) и Francois-Noel Gilly (Франция) заново начали воплощать в реальность идею применения НІРЕС.
НІРЕС (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия, суть которой состоит в введении растворов химиопрепаратов, подогретых до 42-43 °С, в брюшную полость. Задачей НІРЕС прежде всего является продление общей выживаемости (ОВ) и улучшение качества жизни пациентов с карциноматозом.
Злокачественный процесс в брюшине может быть обусловлен как первичным ее поражением (мезотелиома брюшины, первичная перитонеальная карцинома брюшины), так и метастазированием злокачественных опухолей различных локализаций. Чаще всего метастазируют в брюшину аденокарцинома аппендикса, колоректальный рак (КРР), рак желудка (РЖ) и рак яичника (РЯ).
В контексте процедуры НІРЕС удалению подлежат все опухолевые депозиты в брюшной полости, при технической возможности удаляются пораженные органы. При НІРЕС может быть выполнена сосудистая реконструкция, а также сформированы дигестивные анастомозы. Кишечные анастомозы в клинике профессора A. Nissan формируются вручную, за исключением анастомозов между тонкой и толстой кишкой, которые предпочтительно формировать с помощью степлера. Необходимость резекции всех опухолевых депозитов обусловлена тем, что глубина проникновения подогретого раствора в толщу брюшины лимитирована 2-3 см, чего невозможно достичь без адекватной циторедукции. Степень последней оценивается по шкале Completeness of Cytoreduction (СС), где CC-0 обозначает отсутствие видимых опухолевых депозитов в брюшной полости, CC-1 – депозиты <0,25 см, CC-2 – депозиты 0,25-2,5 см и CC-3 – депозиты >2,5 см либо конгломераты неоперабельных опухолевых депозитов на любом участке брюшной полости или таза. Выполнение циторедукции в объеме CC-0 обеспечивает 90% положительного результата.
Висцеральные метастазы (в легких, печени) хорошо поддаются системной химиотерапии благодаря накоплению препаратов в опухолевой ткани. При метастазах в брюшине этого не происходит, поэтому для воздействия на опухолевые депозиты требуется иной подход – прямой контакт химиотерапевтического препарата с опухолевой тканью. Таким подходом и является использование технологии HIPEC. Необходимым условием при использовании этой методики является равномерное распределение химиопрепарата по всей брюшной полости и в малом тазу, что достигается путем рассечения спаек.
Использование гипертермии основано на нескольких аспектах, объясняющих ее преимущество по сравнению с нормотермической интраперитонеальной химиотерапией. Под воздействием высокой температуры расширяются капилляры и мелкие лимфатические сосуды, которыми богата опухолевая ткань, что обусловливает высокую концентрацию препарата в опухолевых депозитах. Гипертермия ускоряет химические реакции, и эффективность некоторых препаратов под ее воздействием повышается в десятки раз. Однако при использовании гипертермии важно придерживаться терапевтического окна – температуры, при которой повышается терапевтическая эффективность препаратов, но не происходит необратимого термического поражения неизмененных тканей. Несмотря на соблюдение этого принципа, гипертермия все же наносит определенный вред здоровым тканям. Например, при таких вмешательствах часто отмечается длительный послеоперационный парез кишечника вследствие повреждения нервных сплетений, но этот процесс обратим.
В 1980-х гг. Paul H. Sugabaker ввел в клиническую практику индекс перитонеального карциноматоза PCI (peritoneal canceromatosis index). Для его определения брюшная полость условно разделяется на 13 регионов и оценивается по шкале от 0-3 в зависимости от количества и размеров опухолевых депозитов на брюшине. PCI является прогностическим показателем, на основе которого решается вопрос о показаниях или противопоказаниях к проведению НІРЕС. Индекс PCI, свидетельствующий в пользу проведения НІРЕС, разнится между нозологиями. Так, в случае КРР НІРЕС возможна при PCI <20, в случае РЖ – при PCI <12. У пациентов с мезотелиомой брюшины и раком аппендикса НІРЕС можно выполнять при любом значении PCI.
По словам докладчика, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не являются чувствительными методами в диагностике карциноматоза. Радиологический РСІ очень часто оказывается ниже интраоперационного. Этот факт необходимо учитывать при диагностике и определении показаний к проведению НІРЕС. Так, пациент с радиологическим РСІ при КРР >12 подлежит неоадъювантной химиотерапии и последующему контролю через 3 мес; при РСІ 10-12 проводят диагностическую лапароскопию и НІРЕС.
Многие больные перед НІРЕС проходят длительные курсы химиотерапии, что нередко приводит к тяжелому постхимиотерапевтическому поражению печени (ПХТПП). Гипертермия как таковая и химиопрепараты, используемые при НІРЕС, поражают печень. На фоне снижения печеночной функции при тяжелом ПХТПП это ведет к негативным последствиям. Поэтому тяжелое ПХТПП следует считать противопоказанием к проведению НІРЕС.
Что касается других противопоказаний к HIPEC, необходимо учитывать наличие так называемых критических узлов – метастатически пораженных лимфатических узлов в проекции гепатодуоденальной связки, воротах печени, других технически опасных локализациях, при которых процедура технически не выполнима.
В целом НІРЕС подлежат пациенты с первичным или вторичным метастатическим поражением брюшины без наличия висцеральных метастазов (за исключением метастазов в печени). В клинике профессора A. Nissan больным с метастатическим поражением легких проводится НІРЕС после первичной абляции метастазов легких и при отсутствии их рецидива в течение 6 мес.
Прежде чем констатировать эффективность новой методики в онкохирургии и онкологии в целом, необходима оценка общей выживаемости (ОВ). Больные с псевдомиксомой брюшной полости подвергаются повторным операциям по поводу рецидива заболевания до самой смерти, и единственным действенным методом их лечения является НІРЕС. С помощью этого метода удается достичь показателей ОВ около 20 лет у >90% больных. При псевдомиксоме брюшной полости депозиты являются сложными в удалении ввиду опасности разрыва их капсулы и обсеменения брюшной полости.
Выживаемость при мезотелиоме брюшной полости колеблется в пределах 9 мес. Мезотелиома представляет собой группу заболеваний, между гистологическими типами которых существует огромная клиническая разница. Так, тубулопапиллярная мезотелиома отличается плохим прогнозом и лимитированным использованием НІРЕС, тогда как эпителиоидная мезотелиома является излечимым заболеванием вне зависимости от РСІ. Большинство пациентов с мезотелиомой брюшины лечатся у онкологов и никогда не попадают к хирургу. Однако возможности медикаментозной терапии у таких больных достаточно скудные, выживаемость при медикаментозной терапии составляет 9-13 мес. Диагностика мезотелиомы брюшины сложная, поскольку не существует специфических онкомаркеров (СА-125 повышается лишь в 50% случаев, так же малоинформативно определение СА 15-3, СА 19-9 и СЕА), а аспирационная биопсия и цитологическое исследование малочувствительны. Наиболее достоверным методом диагностики является лапароскопия с биопсией и последующим патогистологическим исследованием.
На фоне отсутствия ответа на химио- и биологическую терапию у пациенток с карциноматозом при РЯ положительные результаты обеспечивает НІРЕС. Даже у пациенток с наличием асцита может быть проведена паллиативная НІРЕС после лапароскопического дренирования брюшной полости. По опыту доктора A. Nissan, после паллиативной НІРЕС рецидива асцита не отмечалось. Тем не менее в связи с относительно высокой стоимостью процедуры проведение НІРЕС в качестве метода паллиативной терапии на сегодняшний день не имеет большой популярности. В 3 клинических исследованиях показано, что интраперитонеальная химиотерапия имеет значительные преимущества перед системной химиотерапией. Также продемонстрированы преимущества выполнения интраперитонеальной химиотерапии в комбинации с циторедуктивной хирургией. Что касается карциноматоза при РЖ, то данные проведения НІРЕС у этой категории пациентов разнятся в Азии и Европе. У 60% пациентов с РЖ после НІРЕС диагностируется рецидив. В Японии в практику внедряется метод неоадъювантной интраперитонеальной химиотерапии (NIPEC).
Как и любое лечебное вмешательство, методика НІРЕС имеет ряд возможных осложнений, частота и выраженность которых напрямую зависят от опыта хирургической бригады. Наиболее частыми осложнениями являются фистулы, несостоятельность анастомозов и кровотечение. Смертность после проведения НІРЕС колеблется в диапазоне от 2 до 6%.
Лекция завершилась интерактивной дискуссией с большим количеством вопросов из зала. По окончании официальной части мероприятия молодые врачи и опытные специалисты имели возможность пообщаться с профессором лично. Такой высокий интерес к методике НІРЕС указывает на хорошие перспективы дальнейшего развития этого метода лечения в нашей стране.
Подготовила Анна Кальченко
Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.