25 грудня, 2017
Глобальний погляд на проблему профілактики раку шийки матки
18 вересня з офіційним візитом Україну відвідав лауреат Нобелівської премії в галузі фізіології та медицини 2008 р., всесвітньо відомий німецький учений Харальд цур Хаузен. За його участю на базі Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами відбувся круглий стіл, присвячений проблемі вірусу папіломи людини (ВПЛ), який спричиняє розвиток раку шийки матки (РШМ), а також можливостям вакцинопрофілактики цього захворювання. Цей захід було проведено в рамках проекту «Лекції майбутнього», засновником якого є громадська організація «Європейська мала академія наук», за сприяння Національної академії наук (НАН) України та Національної академії медичних наук (НАМН) України. У зустрічі з нобелівським лауреатом взяли участь провідні українські вчені, які опікуються проблемами вірусних уражень репродуктивної системи, організатори охорони здоров’я, представники преси та громадських організацій.
Професор Х. цур Хаузен відвідав Україну на запрошення НАН та НАМН України. Цей відомий учений народився в 1936 р. Протягом 20 років (1983-2003) він очолював Німецький центр дослідження раку (м. Гейдельберг, Німеччина), почесним професором якого є й сьогодні. Х. цур Хаузен припустив, що клітини пухлини, в яких є онкогенний вірус, повинні містити вірусну ДНК, інтегровану в геном. У 1983 р. йому вдалося виявити вірусну ДНК в пухлині й таким чином відкрити канцерогенний тип вірусу (ВПЛ 16). У 1984 р. він успішно клонував ВПЛ 16 і 18, узяті у хворих на РШМ. Як показали результати досліджень, ВПЛ був виявлений у 99,7% жінок з підтвердженим діагнозом РШМ. Відкриття зв’язку між вірусом і пухлиною дозволило розробити високоефективні засоби профілактики – ефективність сучасних вакцин сягає 95%. У 2008 р. професор Х. цур Хаузен отримав Нобелівську премію за відкриття вірусів папіломи людини, що спричиняють РШМ, яку він розділив з Люком Монтаньє і Франсуазою Барре-Сінуссі. Відтоді він активно пропагує можливості вакцинопрофілактики, відвідуючи різні країни світу.
Його візит в Україну пов’язаний зі специфічною ситуацією, що склалася в країні й полягає в несприйнятті населенням можливостей профілактики із застосуванням вакцин. Уже багато років профілактичні вакцини доступні в Україні, але залишаються серйозно недооціненими. Вакцинопрофілактика як така сьогодні викликає страх у суспільстві, а оскільки вакцинація проти ВПЛ наразі не внесена до офіційного календаря щеплень і віддається на розсуд батьків дитини, частота проведення щеплень дуже низька. Попри доведену ефективність в профілактиці РШМ, рівень вакцинації та профілактичних оглядів в Україні залишається вкрай незадовільним порівняно з іншими країнами Європи.
Сьогодні РШМ посідає 5-те місце у світі серед причин онкологічної смертності в жінок. Щороку реєструється близько 470 000 нових випадків РШМ і помирає з цієї причини приблизно 233 000 жінок.
Українські фахівці зауважують, що поширеність РШМ зростає серед жінок молодого віку. Хірургічне лікування РШМ негативно впливає на репродуктивне здоров’я жінки, суттєво знижуючи її шанси завагітніти навіть за умови органозбережного лікування. Будь-яка жінка, що живе статевим життям, може бути інфікована вірусом: презервативи не захищають від ВПЛ.
Формат круглого столу передбачав велику кількість запитань, захід проходив у невимушеній дружній атмосфері. Його модератором виступила член-кореспондент НАМН України, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук. Саме вона однією з перших у нашій країні зайняла активну позицію щодо вакцинації та почала інформувати вузьких спеціалістів про можливості щеплення. Вона підкреслила, що розуміння ролі ВПЛ у канцерогенезі дозволяє не лише здійснити профілактику РШМ, але й кардинально змінити підхід до діагностики – на першому етапі визначати наявність вірусу, і лише в разі його виявлення проводити кольпоскопію тощо, тобто дає можливість здешевити саму процедуру скринінгу, охопивши діагностичним обстеженням більшу кількість жінок.
Професор Х. цур Хаузен зауважив, що вивчає проблему ВПЛ протягом 30 років. У Німеччині щорічно діагностують близько 5000 випадків РШМ. Для того щоб виявити ці випадки в межах профілактичних оглядів, необхідно здійснити більше 100 000 біопсій. Упровадження вакцинації дозволяє змінити ситуацію на краще. За даними німецьких дослідників, від моменту інфікування до появи РШМ може минути від 15 до 30 років; ризик виникнення РШМ на тлі інфікування становить 1,1%. Учений нагадав, що вакцини мають профілактичний характер, тобто захищають жінку від зараження вірусом, запобігаючи розвитку спричинених ним передракової патології та раку. Застосування вакцини є безпечним: згідно з даними австралійських дослідників, частота побічних ефектів становить 1 випадок на 100 000 та пов’язана з алергічною реакцією на білковий компонент вакцини. Вакцина зумовлює високий титр антитіл, які зберігаються в організмі від 10 до 20 років. Вона ефективна в жінок, які не були інфіковані онкогенним типом вірусу.
Одне з основних питань, обговорюваних світовою спільнотою, – це визначення вікової групи осіб, які мають бути вакциновані. Більшість фахівців схиляються до думки, що основною цільовою групою для вакцинації є дівчатка від 9 до 14 років (тобто до першого сексуального контакту). Інше важливе питання – чи потрібно впроваджувати щеплення хлопчиків. «Особисто мені здається вкрай доцільною обов’язкова вакцинація не лише дівчаток, а і хлопчиків. Профілактичний ефект від щеплення усіх хлопчиків буде навіть більшим, ніж від щеплення усіх дівчаток», – зазначив він. Це пов’язано з тим, що чоловіки віком від 15 до 45 років мають більше статевих партнерів, ніж жінки тієї ж вікової категорії, а отже, саме чоловіки є основними трансмітерами вірусу. Проте й певні категорії жінок, наприклад, гомо- та бісексуали, також виступають в ролі сильних трансмітерів. Крім того, у чоловіків частіше, ніж у жінок, ВПЛ може уражати аногенітальний тракт (статеві органи та ділянку навколо ануса). Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, протективний ефект щодо РШМ буде досягнуто у випадку, коли вакцинації піддаватимуться ≥80% дівчат. Наразі дуже мало країн з такими показниками – лише Австралія та Великобританія.
«На мій погляд, вакцинація хлопчиків дуже важлива, якщо ми хочемо максимально зменшити захворюваність на РШМ. Вакциновані мають бути всі діти 9-14 років, в яких ще не було сексуального контакту. А в деяких країнах, наприклад Африки, вакцинація може починатися раніше, у віці 7-10 років», – наголосив професор Х. цур Хаузен.
Оптимальним вважається введення вакцини за 2 роки до початку статевого життя. За словами професора Т.Ф. Татарчук, у середньому 40% українських дівчат у віці 15 років уже мають статеві стосунки. У великих містах цей показник навіть вищий – а отже, вакцинацію краще проводити до 12 років. Окрім того, вакцинації проти ВПЛ можуть підлягати дорослі жінки віком 20-35 років, проте її ефективність буде меншою. Якщо жінка планує вагітність, слід враховувати, що титр антитіл у дорослих жінок розвивається в період від 6 тижнів до 3 міс після вакцинації. Існує можливість перинатальної трансмісії ВПЛ новонародженим, матері яких інфіковані ВПЛ. І хоча в таких дітей можуть виявлятися підвищені титри антитіл, оскільки реплікація вірусу має гормонозалежний характер, вірус елімінується з організму. У дітей виявляють неонкогенні типи папіломавірусів, які спричиняють утворення бородавок та папілом, не передаються статевим шляхом та не мають нічого спільного із сексуальним контактом. Зі 170 відомих типів ВПЛ з високим ризиком розвитку неоплазії пов’язують лише такі варіанти, що передаються статевим шляхом: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. Найбільш агресивними є штами ВПЛ 16 і 18 – вони зумовлюють близько 70% усіх випадків РШМ. Одна з вакцин також діє проти типів 6 та 11, які спричиняють появу статевих кондилом. Унаслідок введення повної курсової дози в організмі утворюються антитіла, які захищають його від інфікування. Вважається, що антитіла є досить стійкими, щоб забезпечити тривалий захисний ефект. Усе ще тривають дослідження стійкості і тривалості імунітету, наразі доведеним є строк не менше 5 років, а передбачуваний – до 20 років. Крім того, продовжуються дослідження (за якими поки що немає достовірних даних) щодо можливої лікувальної ефективності вакцини при вже наявній на момент її введення дисплазії шийки матки.
Також активно обговорювалося питання ревакцинації. Повторна вакцинація може бути рекомендована через 10-15 років, однак професор Х. цур Хаузен зазначив, що раніше вакциновані особи отримували вакцину попереднього покоління, однак сучасні вакцини специфічні проти 9 типів і забезпечують профілактику від 90% відомих вірусів, що провокують РШМ. Професор Х. цур Хаузен відмовився обговорювати різницю між наявними вакцинами, оскільки це може розцінюватись як реклама, та зазначив, що всі сучасні вакцини однаково ефективні. Він вважає, що основна проблема – це низька обізнаність населення, а отже, низький рівень його імунізації.
Учений також спростував дані щодо імовірного впливу ВПЛ на розвиток раку грудної залози та яєчника (така гіпотеза висловлювалася в деяких літературних джерелах). Поодинокі випадки виявлення ВПЛ у зразках пухлин цієї локалізації професор Х. цур Хаузен пов’язує з контамінацією операційного матеріалу при одночасному хірургічному втручанні на область шийки матки та зазначених органів. Однак зафіксовані нечисленні випадки, коли ВПЛ виступав як чинник, що провокував рак легені та передміхурової залози, – але це швидше випадковість, аніж закономірність. Цікаво, що невиявлення ВПЛ при тестуванні шляхом полімеразної ланцюгової реакції в жінок, в яких діагностований cancer in situ, не обов’язково свідчить про відсутність вірусу, оскільки вірусна ДНК може бути інтегрована в геном.
Станом на 2013 р. вакцинація проти ВПЛ увійшла до державної програми вакцинації більш ніж 80 країн, зокрема таких, як Австралія, Канада, Нова Зеландія, Південна Корея та переважна кількість країн Євросоюзу. У США вона регламентується законом у більшості штатів. Міністерство охорони здоров’я України також наголошує на необхідності щеплень проти ВПЛ, однак державна підтримка для запровадження обов’язкового щеплення відсутня.
За результатами круглого столу була підготовлена резолюція, в якій Міністерству охорони здоров’я України запропоновано приєднатися до Європейської конвенції щодо включення вакцини проти ВПЛ 16 і 18 типів у протоколи обов’язкової вакцинації підлітків та розробити відповідні рекомендації.
Підготувала Катерина Котенко
Фото автора
Тематичний номер «Онкологія» № 5 (51), грудень 2017 р.