Обструктивный синдром в педиатрии: от доказательной медицины к современной практике

Статья в формате PDF.

Во время XII Конгресса педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии» (10-12 октября 2017 года, г. Киев) значительное внимание было уделено проблеме ведения детей с респираторными заболеваниями, сопровождающимися развитием бронхообструктивного синдрома (БОС), – ​в первую очередь таким, как бронхиальная астма (БА).

О новых подходах к лечению БА у детей в условиях реформирования системы здравоохранения в Украине участникам конгресса рассказала авторитетный эксперт в области детской аллергологии, главный научный сотрудник отдела заболеваний органов дыхания и респираторных аллергозов у детей ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Рудольфовна Уманец.

– БА остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания у детей – ​им страдает до 10% всего детского населения мира. Ос­новным международным документом, регламентирующим диагностику и лечение БА, в настоящее время является руководство Глобальной инициативы по астме GINA от 2017 г.

Согласно современным представлениям БА рассматривается как гетерогенное заболевание, характеризующееся хрони­ческим воспалением дыхательных путей независимо от степени тяжести, которое сопровождается гиперреактивностью бронхов. Анамнез у детей с БА характеризуется ­наличием типичных респираторных симптомов, таких как одышка, затрудненное дыхание, ощущение сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока. Воспали­тельный характер заболевания определяет соответствующие подходы к диагностике и лечению БА.

Целью лечения БА у детей является достижение контроля над симптомами заболевания, а также минимизация риска его обострений, ухудшения легочной функции и развития побочных эффектов фармакотерапии.

В 2017 г. в руководство GINA были внесены важные изменения. Прежде всего обновлены рекомендации, касающиеся оценки легочной функции: было показано, что обязательные спирометрические исследования возможно проводить у детей с возраста 5-6 лет при первоначальной оценке и затем как минимум 1 раз в год (лучше – ​каждые 3 мес) при оценке ответа на лечение. На ­ступени 3 и 4 добавлена сублингвальная иммунотерапия для взрослых пациентов с БА и АР, которые сенсибилизированы к клещам домашней пыли и имеют обострения на фоне лечения ингаляционными глюкокортико­стеро­идами (ИГКС). Кроме того, в обновленной версии руководства GINA появилась более подробная информация о потенциальном влиянии неконтролируемой БА и ИГКС на темпы роста ребенка: ​данные анализа подтвердили, что при исполь­зовании в адекватных дозах ИГКС не вызывают задержки роста, в отличие от плохо контролируемой астмы и частого использования оральных кортикостероидов. Также в документе сделан особый акцент на важности своевременной постановки диагноза – ​отмечается, что длительный кашель в раннем детстве и кашель без симптомов острой респираторной инфекции зачастую ассоциированы с наличием у ребенка БА и поздним обращением родителей за медицинской помощью.

Диагноз БА у детей до 5 лет основывается прежде всего на характерной клиничес­кой картине, в которой доминируют сле­дую­щие симптомы: повторные эпизоды свистящего дыхания (так называемый визинг); повторный непродуктивный кашель, который усиливается ночью; затрудненное дыхание, которое возникает при физической нагрузке, смехе или плаче; снижение физической активности ребенка.

Помочь поставить диагноз БА у детей этой возрастной группы может тщательный анализ анамнеза и выраженный эффект от своевременного назначения пробной терапии ИГКС и β2-агонистами короткого действия (в течение 2-3 мес).

К назначению фармакотерапии при БА у детей в настоящее время сохраняется ступенчатый подход. Первой линией базисной терапии БА у детей всех возрастных групп остаются ИГКС. Назначение ИГКС в первую очередь следует рассматривать у детей с рецидивирующей бронхообструкцией, у которых требуется частое применение бронхолитиков, а также у детей с тяжелым вирус-индуцированным визингом.

Убедительно доказано, что ежедневные ингаляции ИГКС в терапии БА улучшают симптомы и функцию легких; уменьшают частоту дополнительной бронхолитической терапии; уменьшают частоту и тяжесть обос­трения; снижают частоту вызовов скорой медицинской помощи и частоту госпитализаций; оказывают выраженный противовоспалительный эффект и препятствуют ремоделированию бронхов.

Однако в реальной клинической практике, к большому сожалению, у очень многих врачей и родителей имеет место гормонофобия по отношению к ИГКС. В результате этого теряется время для начала эффективного лечения, ухудшается со­стоя­ние ребенка в связи с прогрессированием заболевания.

В настоящее время к ИГКС, применяемым в педиатрической практике, предъявляются высокие требования, которым соответствует будесонид. Благодаря высокому профилю безопасности именно Пульмикорт сегодня является единственным ИГКС в форме для небулайзерной терапии, раз­решенным для применения у детей уже с 6-месячного возраста. Будесонид обеспечивает быстрый терапевтический эффект за счет выраженного топического действия и представляет собой реальную эффективную альтернативу системным кортикостероидам. В настоящее время он является одним из самых изученных ИГКС, которые используются при БА у детей.

В целом ряде исследований была продемонстрирована безопасность будесонида: частота нежелательных явлений, в том числе влияние на функцию надпочечников, была сравнима с применением плацебо.

Учитывая все вышеперечисленные характеристики будесонида, в рамках реа­лизации программы «Доступні ліки» в Ук­раине на государственном уровне было принято решение включить Пульмикорт в форме суспензии и сухо­порошковый ингалятор

Пульмикорт Турбухалер, исполь­зуе­мые в лечении БА у детей, в Реестр лекарственных препаратов, стоимость которых компенсируется государством в соответствии с приказом МЗ Украины от 26.07.2017 № 856 «Об утверждении Реестра лекарственных средств, стоимость которых подлежит возмещению по состоянию на 26 июля 2017 года». Это позволяет существенно облегчить финансовое бремя, которое ложится на плечи родителей детей с БА в связи с хроническим характером этого заболевания и необходимостью пожизненной терапии.

Таким образом, при принятии решения о терапии ИГКС выбор в пользу назначения препарата Пульмикорт обосновывается целым рядом весомых преимуществ: выраженное топическое (местное) противовоспалительное действие ориги­наль­ного будесонида; более быстрый противовоспалительный эффект в сравнении с системными ГКС; возможность при­менения оригинального будесонида (Пульмикорт ­суспензия) для небулай­зерной терапии БА (как в рамках базисной терапии, так и в ­терапии обострений); официальное разрешение к применению у детей с 6-месячного возраста (Пульмикорт ­суспензия); возможность использования будесонида в виде сухопорошкового ингалятора с 5 лет; экономическая доступность для каждой семьи в условиях реализации государственной программы возмещения стоимости препаратов.

Роль воспаления как неотъемлемого компонента бронхообструкции раскрыла в своем выступлении заведующая кафедрой факультетской педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Светлана Николаевна Недельская.

– БОС – ​симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального либо органи­чес­кого происхождения. БОС является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний, поэтому данный термин не должен использоваться в качестве самостоятельного диагноза. Перечень заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией, действительно огромен.

Однако бронхообструкция любой этиологии имеет принципиально одинаковые ключевые патогенетические механизмы возникновения: воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи и бронхоспазм.

В настоящее время многое известно о тесной взаимосвязи острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и воспаления. Респираторные вирусы вызывают повреждение эпителиальных клеток, на фоне которого повышается их проницаемость для аллергенов.

Все это приводит к формированию сначала вирус-индуцированной гиперреактивности дыхательных путей, а затем и к развитию хронического воспаления.

Показано, что острые обструктивные бронхиты переносят до 30% детей в возрастной группе до 5 лет. При этом у 10% детей, у которых на фоне ОРВИ отмечаются повторные обструктивные бронхиты, в дальнейшем развивается БА (Е.И. Юлиш, 2014). По данным исследований зарубежных ­авторов (J.Y. Chung et al., 2007), чаще всего (в 61,5% случаев) причиной возникновения острого эпизода свистящего дыхания (визинга) у детей до 5 лет выступают именно респираторные вирусы: риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы, а также вирусные ассоциации.

Необходимо помнить, что под маской БОС у 20-40% детей раннего возраста может скрываться БА. При этом ее диагностирование в данной возрастной группе сопряжено со значительными трудностями, поскольку у маленьких детей невозможно выполнить спирометрию и объективно оценить функцию внешнего дыхания. По сути, этот диагноз ставится исключительно клинически, что в реальной практике зачастую обусловливает задержку диагностики и, соответственно, начала адекватного лечения в среднем на 3-5 лет.

Симптомы БА могут манифестировать в любом возрасте, а ее течение характеризуется рецидивирующей бронхообструкцией, которая может купироваться как на фоне медикаментозного лечения, так и самостоятельно, что порой вводит врачей в заблуждение. В свою очередь, кашель и свистящие хрипы широко распространены у детей и в отсутствие БА.

Если у ребенка с бронхообструкцией есть показания к терапии ИГКС, ее не следует откладывать, поскольку раннее начало применения этих препаратов эффективно восстанавливает функцию легких, о чем свидетельствует положительная ­динамика основных спирометрических показателей – ​объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковой скоро­сти выдоха. Согласно

Унифицированному клини­ческому протоколу первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Бронхиальная астма у детей», детям с рецидивирующей бронхообструкцией и высоким риском БА может быть назначена пробная терапия ИГКС.

В настоящее время для лечения БА в ­педиатрической практике и приме­нения с 6 мес зарегистрирован только один ИГКС, ингаляции которого воз­можны ­через не­булайзер, – будесонид (Пульмикорт ­суспензия). Это один из ­наиболее изученных ИГКС, применя­е­мых при БА у детей. С 5 лет у детей также может применяться сухопорошковый ингалятор Пульмикорт Турбухалер.

Будесонид представляет собой ИГКС с быстрым и мощным топическим противовоспалительным действием. В отличие от других ИГКС, будесонид за счет механизма эстерификации обладает способностью обратимо связываться с внутриклеточными жирными кислотами и затем в течение длительного времени задерживаться в клетках слизистой оболочки бронхов. Это позволяет длительно поддерживать эффективную концентрацию буде­сонида в дыхательных путях и, соответст­венно, обеспечивает продолжительное действие препарата.

Будесонид демонстрирует высокий профиль безопасности. В настоящее время будесонид является единственным ИГКС категории В, разрешенным FDA для использования во время беременности. В клинических исследованиях было подтверждено, что ингаляционная терапия будесонидом не приводит к остеопорозу, не влияет на функцию надпочечников и на линейный рост у детей.

Таким образом, сегодня ИГКС – ​это базисная терапия первой линии у детей любого возраста с БА, а также в периоды обострений, которые развиваются на фоне ОРВИ. Раннее ингаляционное введение ИГКС обес­печивает быстрый терапевтический эффект, снижает частоту госпитализаций и препятствует ремоделированию бронхов. Комплексное лечение таких пациентов должно включать мероприятия, направ­ленные на улучшение дренажной функции легких, и адекватную бронхо­литическую и противовоспалительную терапию.

Подготовила Елена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.