25 грудня, 2017
Дифференцированный подход к лечению кашля у детей
Несомненно, кашель относится к числу ключевых симптомов респираторной патологии у детей. Однако, учитывая значительное количество заболеваний, которые сопровождаются кашлем, различия в самом его характере, а также широкий ассортимент противокашлевых лекарственных средств, представленных в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины, выбор схемы лечения каждого конкретного ребенка с кашлем по праву можно считать той классической клинической ситуацией, в которой в полной мере проявляется искусство врачевания. О том, как выбрать оптимальную тактику терапии у детей с кашлем, в рамках XII Конгресса педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии» (10-12 октября 2017 года, г. Киев) подробно рассказала научный руководитель отделения детской пульмонологии и аллергологии Государственного учреждения (ГУ) «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», доктор медицинских наук Елена Александровна Речкина.
– Кашель – это именно та проблема, по поводу которой родители ежедневно обращаются к педиатрам, детским пульмонологам и аллергологам. На сегодняшний день известно множество причин, приводящих к развитию кашля, связанных как с заболеваниями органов дыхания, так и с другой патологией. С позиций физиологии кашлевой рефлекс – это сложный рефлекторный акт, возникающий как защитная реакция в случае скопления в воздухоносных путях слизи, мокроты, попадания инородного тела и позволяющий очистить от них дыхательные пути.
На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины представлено около 250 различных препаратов, которые могут назначаться пациентам с кашлем. Однако следует помнить о том, что показания к применению препаратов, влияющих на кашель, определяются следующими основными факторами:
• фармакологическими свойствами препарата;
• видом, тяжестью и течением конкретной патологии;
• возрастом ребенка;
• сочетанностью поражения верхних и нижних дыхательных путей;
• характером и выраженностью кашля;
• качеством и количеством отделяемой мокроты;
• воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (в частности, пассивного табакокурения);
• эффектом от ранее проводимой терапии;
• способностью пациента соблюдать режим назначенного лечения.
Одним из общепринятых в клинической практике является подход к классификации кашля по его характеру. Выделяют сухой (непродуктивный) кашель, не сопровождающийся отделением мокроты, и влажный (продуктивный) кашель (с отделением скудной вязкой мокроты, обильной вязкой мокроты либо большого количества жидкой мокроты). Поскольку механизмы возникновения сухого и влажного кашля принципиально отличаются, с целью их купирования следует использовать разные препараты.
Важно помнить, что кашель не всегда выполняет функцию очистки дыхательных путей, т.е. не всегда бывает собственно защитным рефлексом. При развитии заболеваний дыхательной системы и некоторых заболеваний лор-органов кашель становится их клиническим проявлением и симптомом, нарушающим общее состояние пациента, и, следовательно, его необходимо лечить.
Первым этапом фармацевтической опеки пациентов с кашлем является установление его причины и выявление угрожающих симптомов, вторым этапом – реализация дифференцированного подхода к ведению каждого пациента, т.е. правильный выбор той фармакологической группы, к которой должен принадлежать препарат. Общий алгоритм симптоматического лечения сухого кашля подразумевает назначение собственно противокашлевых препаратов, а влажного кашля – отхаркивающих препаратов либо муколитиков. Этот выбор основан именно на механизмах возникновения сухого и влажного кашля. Так, известно, что сухой кашель в большинстве случаев обусловлен раздражением рецепторов дыхательных путей и плевры (например, при воспалительном процессе), но также может быть связан с возбуждением кашлевого центра головного мозга либо с раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания (в слуховом проходе, пищеводе и др.).
Сухой кашель у детей наблюдается при острых респираторных вирусных инфекциях (грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, корь и др.), коклюше и паракоклюше, респираторном хламидиозе и микоплазмозе, плеврите, при попадании в бронхи инородных тел, а также может носить поствирусный характер. Зачастую сухой кашель вызывает нарушение сна ребенка и сопровождается резким снижением качества жизни его самого и всей его семьи. К более редким осложнениям сухого кашля, связанным с резким повышением внутригрудного давления, относят формирование паховых и диафрагмальных грыж, нарушение церебрального кровотока, а также сознания и сердечного ритма, спонтанный пневмоторакс, кровоизлияния в конъюнктиву глаз и головной мозг.
Следует отметить, что в рутинной педиатрической практике ограничено применение противокашлевых препаратов центрального действия, а наркотические противокашлевые средства вообще не используются. Для купирования сухого кашля детям, как правило, назначают ненаркотические противокашлевые препараты периферического действия.
Одним из комбинированных ненаркотических противокашлевых средств центрального и периферического действия, которое относительно недавно появилось на фармацевтическом рынке Украины и привлекло к себе пристальное внимание педиатров и детских пульмонологов, является уникальный четырехкомпонентный препарат Тос-Май («Сперко Украина»). Это лекарственное средство обеспечивает устранение приступов сухого кашля уже через 15 мин после приема и способствует переходу в продуктивный. Препарат Тос-Май был разработан и изначально выведен на испанский фармацевтический рынок каталонской компанией. Свое название он получил от словосочетания на каталонском языке: tos – кашель и mai – больше не будет. Тос-Май имеет большой опыт пострегистрационного применения: он был впервые зарегистрирован в Испании в 1968 г. и успешно применяется до настоящего времени.
В состав препарата Тос-Май включены декстрометорфана гидробромид (2 мг), бензокаин (0,2 мг), гуайяколсульфонат калия (35 мг) и бензоат натрия (15 мг). Каждый из этих компонентов оказывает влияние на различные звенья патогенеза развития кашля.
Декстрометорфан воздействует на периферическое звено кашлевого рефлекса путем подавления афферентных импульсов, поступающих со слизистой оболочки верхних дыхательных путей; при этом не угнетается моторика мерцательного эпителия, что позволяет сохранить активный дренаж бронхов. Декстрометорфан в составе препарата Тос-Май содержится в дозе 2 мг – при ее приеме кашлевой рефлекс не блокируется, а лишь повышается кашлевой порог. В случае появления мокроты в просвете бронхов через несколько дней приема препарата (т.е. при переходе кашля в продуктивный) появляется дополнительный раздражитель, благодаря которому срабатывает кашлевой рефлекс и происходит очищение бронхов от секрета. В отличие от наркотических препаратов центрального действия, декстрометорфан не угнетает дыхательный центр и функцию мерцательного эпителия бронхов, не вызывает лекарственной зависимости и побочных эффектов, присущих опиатам (С.В. Оковитый, Н.А. Анисимова, 2011). Согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 06.05.2000 № 770 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров» (с изменениями, внесенными постановлением Кабинета Министров Украины от 26.10.2016 № 747) декстрометорфан не входит в перечень наркотических веществ. Высокая эффективность и хорошая переносимость декстрометорфана подтверждены в ряде зарубежных исследований, выполненных в течение последнего десятилетия (C.P. Taylor et al., 2006; M.N. Shadkam et al., 2010; S. Faruqi et al., 2014).
Вторым компонентом, который входит в состав препарата Тос-Май, является бензокаин – высокоактивное поверхностное местноанестезирующее средство. Он начинает действовать уже через несколько секунд при рассасывании таблетки, через 15 мин полностью устраняет боль в горле, которая может быть изначально как причиной возникновения сухого кашля, так и последствием его, и сохраняет действие на протяжении длительного времени. Бензокаин не оказывает резорбтивного эффекта, механизм его действия связан с уменьшением ионной проницаемости нервных окончаний.
Такие компоненты препарата Тос-Май, как гуайяколсульфонат калия и бензоат натрия, способствуют переходу сухого кашля во влажный. Гуайяколсульфонат калия обеспечивает уменьшение вязкости слизи и облегчение ее эвакуации, деполимеризацию мукополисахаридов, повышение активности ресничек мерцательного эпителия, уменьшение поверхностного натяжения и адгезивных свойств мокроты. Бензоат натрия также разжижает мокроту и облегчает ее эвакуацию, подавляет воспалительный процесс в дыхательных путях.
Благодаря синергическому действию этих 4 компонентов Тос-Май воздействует на отдельные патогенетические звенья кашля и устраняет сухой кашель, переводя его во влажный. Выраженное облегчение сухого раздражающего кашля отмечается через 15-30 мин после применения, действие препарата сохраняется на протяжении 5-6 ч. Тос-Май не вызывает зависимости, не обладает наркотическими свойствами и ввиду высокого профиля безопасности имеет статус безрецептурного препарата. Тос-Май выпускается в форме таблеток для рассасывания в полости рта, которые имеют приятный вкус. Препарат изготавливается из субстанции европейского производства и не имеет аналогов в Украине. В педиатрической практике Тос-Май разрешен к применению с 6-летнего возраста.
Что же касается пациентов с влажным кашлем, то в их лечении на первое место выходят препараты с муколитическими и мукорегулирующими свойствами. Влажный кашель сменяет сухой при гриппе, острых респираторных вирусных инфекциях и бронхитах, а также отмечается при пневмонии, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни и др. В этих клинических ситуациях рекомендуется назначать препарат Лангес (карбоцистеин), который представляет собой муколитик и мукорегулятор с 2 точками приложения. Как муколитик карбоцистеин влияет на гелевую фазу слизи дыхательных путей: путем разрыва дисульфидных мостиков гликопротеинов он вызывает разжижение чрезмерно вязкого секрета бронхов и способствует его отделению. Как мукорегулятор карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета, уменьшает количество выделяющих слизь гиперплазированных бокаловидных клеток, восстанавливает вязкость и эластичность секрета, что способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и быстрому отхождению секрета. Благодаря реализации этих эффектов при всех видах влажного кашля Лангес эффективно разжижает мокроту и ускоряет ее выведение без увеличения объема – т.е. не вызывая синдрома «затопления» легких.
Лангес имеет высокий профиль безопасности, не влияет на мышечные волокна бронхов и не провоцирует бронхоспазм. В составе препарата, который также изготавливается из субстанции европейского производства, содержится минимальное количество вспомогательных веществ, что снижает риск развития аллергических реакций. Лангес выпускается в форме раствора для перорального приема (флаконы по 60 и 200 мл) и может применяться у детей в возрасте от 2 лет. После вскрытия флакона Лангес можно использовать в течение 12 мес, что очень удобно и экономно в случае повторных эпизодов острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся влажным кашлем.
Высокая эффективность препарата Лангес (в 95% случаев) у детей раннего возраста с сочетанными заболеваниями верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа была убедительно продемонстрирована в ходе клинических исследований, проведенных на базе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (О.Г. Шадрин, 2014). Об эффективности карбоцистеина у детей с острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей свидетельствуют и данные Кокрановского обзора (М. Chalumeau, Y.C.M. Duijvestijn, 2013).
В настоящее время на базе отделения детской пульмонологии и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» нами проводится исследование по оценке эффективности поэтапного дифференцированного лечения кашля у детей в возрасте 6-18 лет. Его алгоритм подразумевает назначение препарата Тос-Май в первые 3 дня заболевания, а затем в течение последующих 7 дней – препарата Лангес. Предварительные результаты демонстрируют общую эффективность поэтапной терапии: установлено, что на 10-й день лечение препаратами Тос-Май и Лангес оказалось эффективным в 93,3% случаев, что в 2 раза выше, чем при применении других муколитиков (51,7%). При этом хорошая переносимость исследуемых препаратов зарегистрирована у 96,7% пациентов.
Подготовили Елена Терещенко и Марина Титомир
Тематичний номер «Педіатрія» №4 (43), грудень 2017 р.