26 грудня, 2017

Макролиды в лечении острых инфекций дыхательных путей: по страницам зарубежных рекомендаций

Макролиды вот уже более полувека применяются в широкой клинической практике и зарекомендовали себя как одни из наиболее эффективных и безопасных антибиотиков (АБ). В последние годы в рутинную практику украинских врачей широко внедряются принципы доказательной медицины. Но наряду с несомненной актуальностью подобного подхода у него имеется и своя обратная сторона. Зачастую врачам приходится пересматривать отработанные годами схемы лечения той или иной патологии. Какое же место отведено макролидам в современных зарубежных и отечественных рекомендациях по лечению инфекций дыхательных путей (ИДП)? Сохранили ли макролиды свои позиции и каким из этих препаратов стоит отдавать предпочтение?

По данным Всемирной организации здравоохранения, начало XXI века ознаменовалось беспрецедентным ростом распространенности инфекционной патологии во всем мире. Причиной этого стали как возврат ранее побежденных инфекций, так и появление новых атипичных патогенов. При этом все эти процессы происходят на фоне возрастающей антибиотикорезистентности (АБР). Неудивительно, что врачи при назначении препаратов для лечения того или иного заболевания часто оказываются на распутье: «слабые» АБ – путь к развитию осложнений и хронизации воспалительных процессов, «сильные» – прямая дорога к АБР.

Макролиды в понимании украинских клиницистов оказались сегодня где-то посередине между сильными и слабыми АБ. Однако это не соответствует действительности, поскольку макролиды уникальны по своему спектру активности и уровню безопасности, что объясняет, почему им отведено такое заметное место в рекомендациях по лечению практически любых ИДП – как острых, так и хронических.

Макролиды представляют собой группу лекарственных средств природного происхождения, основой их химической структуры является макроциклическое 14- или 16-членное лактонное кольцо, к которому присоединены один или несколько углеводных остатков. Макролиды считаются наименее токсичными АБ (это одна из самых безопасных групп антимикробных препаратов) и хорошо переносятся пациентами. За время применения макролидов не отмечено случаев гемато- и нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, токсического влияния на центральную нервную систему, фотосенсибилизации, а ряд нежелательных лекарственных реакций, свойственных другим классам антимикробных препаратов, в частности анафилактические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы и антибиотикассоциированная диарея, встречаются крайне редко (А.И. Синопальников, 2012). Спектр активности макролидов при этом – один из наиболее широких среди всех известных на сегодня АБ. Их «изюминкой» является как раз активность в отношении атипичных патогенов, таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Legionella pneumophila, Spirochaetes и др.

Говоря о селекции АБР, нужно отметить, что не все макролиды в этом отношении одинаковы. Во-первых, стоит напомнить, что понятие «антибиотикорезистентность» прежде всего относится к типичным возбудителям ИДП, профиль чувствительности атипичных микроорганизмов за последние 10-15 лет практически не изменился. Как известно, наибольшую индукцию селекции пенициллинрезистентных пневмококков вызывают пероральные пенициллины, аминопенициллины и цефалоспорины, а резистентных к макролидам – кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин и джозамицин. В то же время эритромицин, олеандомицин и спирамицин не приводили к селекции резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, и с этих позиций их применение в широкой амбулаторной практике следует считать более оправданным, причем несомненные преимущества по фармакокинетике и переносимости среди трех указанных макролидов имеет спирамицин (О.У. Стецюк, И.В. Андреева, 2015) – природный 16-членный макролид. Спектр его антимикробной активности включает грамположительные (Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк серогруппы А – БГСА), Str. pneumoniae, Streptococcus viridans, Corynebacterium diphtheriae, метициллинчувствительные штаммы Staphylococcus aureus) и некоторые грамотрицательные микроорганизмы (Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Campylobacter spp., Helicobacter pylori, Haemophilu influenzae), не дейcтвует на гемофильную палочку, Bordatellа – атипичная. Помимо этого спирамицин, как и другие макролиды, высокоактивен в отношении представителей атипичной флоры. Важным преимуществом именно спирамицина среди прочих макролидов является оптимизированный профиль безопасности. В частности, спирамицин не влияет на метаболизм цитохрома Р450 печени, поэтому отсутствует риск лекарственных взаимодействий, характерных для 14-членных макролидов, что крайне важно в терапии пациентов с коморбидной патологией. Спирамицин официально разрешен для применения при беременности, так как ни в одном из клинических исследований не было получено данных о тератогенных или фетотоксических эффектах.

При каких же острых ИДП сегодня могут быть эффективны макролиды, в частности Роваміцин^®? Для ответа на этот вопрос необходимо рассмотреть действующие клинические рекомендации по лечению ИДП, которыми сегодня должен руководствоваться в своей практике каждый врач.

Острый риносинусит

В Украине сегодня действует Унифицированный клинический протокол «Острый риносинусит» (ОРС) (приказ МЗ Украины от 11.02.2016 № 85). В основу этого документа были положены европейские Рекомендации EPOS-2012 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012). Клинический протокол обязателен к выполнению семейными врачами, терапевтами, педиатрами и оториноларингологами. Согласно положениям документа необходимо дифференцировать 3 основные формы ОРС: вирусный, поствирусный, бактериальный (ОБРС). Удельный вес последнего в структуре всех ОРС составляет не более 2%. Это важно учитывать при назначении антибиотикотерапии (АБТ), ведь антибактериальные препараты (АБП) могут быть показаны лишь пациентам с ОРС, имеющим явные клинические признаки бактериального процесса. Диагноз ОБРС устанавливается при наличии как минимум 3 симптомов из 5 следующих:

наличие выделений из полости носа (преимущественно с одной стороны) и/или гнойных выделений в носу при риноскопии;
значительная локальная болезненность (в области проекции придаточных пазух носа);
температура тела >38 °C;
повышенные скорость оседания эритроцитов и/или С-реактивный белок;
двухфазность заболевания.

При этом ОБРС, как правило, развивается после 10-го дня от начала заболевания и длится не более 12 нед. Сегодня препаратами выбора в лечении ОБРС являются защищенные аминопенициллины, однако в ряде клинических ситуаций они могут быть заменены на макролиды (при аллергии на пенициллины, у беременных, в случае приема пациентом аминопенициллинов в последнее время). Длительность лечения определяется индивидуально, доза зависит от тяжести течения ОБРС. Так, взрослым Роваміцин^® может быть рекомендован по 1 таблетке (3 000 000 МЕ) 2 или 3 раза в сутки сроком на 5-10 дней. Для детей с 6 лет суточная доза составляет 1 500 000 МЕ на каждые 10 кг массы тела. Суточная доза должна быть распределена на 2-3 приема, при этом необходимо использовать таблетки по 1 500 000 МЕ.

Острый тонзиллит

Отечественный Унифицированный клинический протокол «Острый тонзиллит» (ОТ) был утвержден в МЗ Украины совсем недавно, однако с проектом этого протокола медицинское сообщество, прежде всего оториноларингологическое, познакомилось несколько месяцев назад. За основу документа также были взяты международные рекомендации, в частности документ IDSA (Infectious Diseases Society of America). Согласно сведениям из протокола ОТ в 70-95% случаев обусловлен вирусными инфекциями. В качестве же основных возбудителей бактериального ОТ нужно рассматривать β-гемолитический стрептококк группы А Str. pyogenes (БГСА), а также β-гемолитические стрептококки группы С и G: H. influenzae, Corynebakterium, Neisseria gonorhoea. Разумеется, лечение АБ может быть показано только в случае бактериальной инфекции. Для дифференциальной диагностики сегодня рекомендуется использовать шкалу Centor/McIsaac (табл.), где 3-5 баллов для конкретного пациента являются признаком высокой вероятности БГСА-инфекции.

Выбор АБ при ОТ достаточно прост. Согласно протоколу препаратом выбора при ОТ является амоксициллин, при рекуррентной форме – ко-амоксициллин. В качестве альтернативы могут быть рассмотрены цефалоспорины, однако при аллергии или непереносимости амоксициллина альтернативой являются только макролиды. Учитывая, что почти 10% пациентов имеют аллергию на пенициллин (в том числе перекрестную с цефалоспорином) (N.F. Adkinson, 1998), макролиды, в частности Роваміцин^®, имеют достаточно широкую нишу для использования при ОТ.

Негоспитальная пневмония

В медицине большинства стран мира «эталонными» рекомендациями по менеджменту негоспитальной пневмонии (НП) сегодня признаны документы Общества инфекционных заболеваний Америки (Infectious Diseases Society of America, IDSA) и Американского торакального общества (Тhe American Thoracic Society, ATS). Согласно положениям указанных документов адекватная АБТ НП должна быть эффективной по отношению как к Str. pneumoniae, так и к атипичной флоре, распространенность которой в последние годы существенно увеличилась (S.L. Baer, 2017). Изучив положения Рекомендаций IDSA (L.A. Mandell et al., 2007), можно говорить о том, что пациентам с НП, находящимся на амбулаторном лечении, могут быть показаны АБ класса макролиды или доксициклин.

Коморбидным пациентам (хронические заболевания сердца, легких, печени или почек; сахарный диабет; алкоголизм; злокачественные новообразования; аспления; иммуносупрессия и др.), которым ранее были назначены курсы АБТ в течение последних 90 дней, или имеющим другие риски лекарственно устойчивой инфекции, рекомендуется назначать респираторные фторхинолоны или β-лактамные АБ в сочетании с макролидами или доксициклином. Лечение пациентов с НП, находящихся в стационаре, предусматривает назначение цефтриаксона в сочетании с макролидом или респираторного фторхинолона. В терапии госпитальной пневмонии (неосложненные случаи, низкий риск метициллинрезистентных штаммов) рекомендуется использовать β-лактамы в сочетании с макролидом или фторхинолоном. Как можно убедиться, макролиды присутствуют в каждой без исключения комбинации АБ для лечения пневмонии. Разумеется, предпочтение следует отдавать наиболее безопасному препарату, например препарату Роваміцин^® производства компании «Санофи».

Важно отметить, что фармацевтическая компания-производитель «Санофи» ведет активную борьбу с селекцией антибиотикорезистентности по всем возможным направлениям: от научных исследований до коммерческой стратегии. Внушительный опыт Санофи в области противодействия селекции антибиотикорезистентности позволяет компании по праву находиться в числе ключевых партнеров системы общественного здравоохранения.

Формат этой статьи не дает возможности как можно более подробно рассказать о месте макролидов в терапии наиболее распространенных ИДП. Тем не менее вышеприведенная информация позволяет сделать вывод, что АБТ каждой из перечисленных нозологий обязательно включает варианты назначения макролидов. Это следует признать целесообразным, учитывая широкий спектр активности этих препаратов и хороший профиль безопасности. Наличие такой серьезной проблемы, как рост распространенности антибиотикорезистентности, дает основания рассматривать макролиды в качестве препаратов первой линии в лечении ИДП, а не только как резерв, в отличие от фторхинолонов. Безусловно, не все макролиды равноценны по своей эффективности и безопасности. Однако оптимального баланса можно достичь, назначая препарат Роваміцин^® – антибиотик не только с большой историей, но и с широкими возможностями.

Подготовила Елена Рыженко

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.