28 грудня, 2017

Современные возможности лечения хронического обструктивного заболевания легких: в фокусе фиксированная комбинация бронхолитиков длительного действия

Октябрь традиционно является для отечественных пульмонологов месяцем науки, ведь именно в это время каждый год проходит Национальный астма-конгресс. В нынешнем году это было уже 11-е по счету мероприятие, организованное при содействии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» (г. Киев), Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика (г. Киев), Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины, а также Ассоциации специалистов по проблемам бронхиальной астмы и аллергии Украины.

Как всегда, программа мероприятия была очень насыщенной и интересной. Ведущие пульмонологи и аллергологи страны рассказали о современных тенденциях в лечении таких заболеваний, как хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) и бронхиальная астма (БА), поделились собственным опытом, ответили на вопросы практикующих специалистов. В рамках конгресса состоялся сателлитный симпозиум компании «Берингер Ингельхайм» «Дискуссионные вопросы в лечении ХОЗЛ», модератором которого выступил академик НАМН Украины, профессор Юрий Иванович Фещенко.

Научную часть симпозиума открыла ректор ДУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева.

– Последние 10-20 лет ознаменовались кардинальными метаморфозами в портрете среднестатистического больного ХОЗЛ. Если раньше это заболевание выявляли, как правило, у курящих пациентов ниже среднего социального статуса, то сегодня ХОЗЛ поражает и тех, кто никогда не курил. Гендерные различия в заболеваемости ХОЗЛ сейчас уже едва различимы: среди женщин эта болезнь регистрируется практически так же часто, как и среди мужчин. В последние годы подходы к диагностике, лечению и профилактике обострений ХОЗЛ меняются достаточно динамично. С 2001 года квинтэссенцией диагностических и лечебных стандартов менеджмента больных ХОЗЛ являются Рекомендации GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD), обновленная редакция которых была опубликована в начале 2017 года. Рекомендации GOLD‑2017 существенно отличаются от редакции 2016 года. Практически это означает задокументированную необходимость учета индивидуальных и клинических особенностей пациента – фенотип ХОЗЛ (пол, возраст, курение, внешние факторы риска, наличие гиперинфляции, скорость падения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁), сопутствующая патология, снижение толерантности к физическим нагрузкам, избыток или дефицит массы тела, склонность к обострениям, нарушения газообмена), а следовательно, и персонализированный подбор терапии для выполнения задач лечения ХОЗЛ.

Эксперты GOLD‑2017 предлагают новый индивидуализированный принцип оценки принадлежности к группам «квадратов» ABCD. Отныне стратификация пациентов по группам ABCD для дальнейшего выбора фармакотерапии основывается на оценке симптомов (с помощью опросников CAT или mMRC) и истории обострений и не учитывает данные спирометрии. Несмотря на это, последние остаются важным аспектом диагностики, прогноза и принятия решения в отношении других необходимых терапевтических подходов.

Согласно руководству GOLD‑2017 для пациентов групп B, C, D в качестве базисной терапии может быть рекомендована комбинация β₂-агонистов длительного действия (БАДД) и М-холинолитиков длительного действия (МХДД), причем для групп C и D такое сочетание препаратов является средством первого выбора. Почему именно комбинация двух бронхолитиков? Во-первых, такое лечение дает возможность добиться максимального бронходилатационного эффекта. Во-вторых, назначение комбинации БАДД/МХДД позволяет преодолеть вариабельность ответа на терапию одним из препаратов. В-третьих, двойная бронходилатационная терапия получила мощную доказательную поддержку. Современным препаратом, содержащим фиксированную комбинацию БАДД (олодатерол) и МХДД (тиотропий), является Спиолто^® Респимат^®. Препарат представляет собой комбинацию двух бронходилататоров со схожими фармакокинетическими характеристиками в одном доставочном устройстве типа Респимат^®. Клинические исследования III фазы по комбинированному препарату тиотропий/олодатерол были объединены в обширную программу TOviTO, включающую 12 исследований, большая часть которых на сегодняшний день уже завершена. В этой программе принимают участие >15 тыс. пациентов с ХОЗЛ. В исследованиях TONADO 1 и 2 с участием >5 тыс. пациентов с ХОЗЛ, получавших терапию в течение 1 года, было установлено, что при комбинированном лечении тиотропием/олодатеролом в дозе 5/5 мкг в сутки улучшение качества жизни пациентов было более выраженным, чем при лечении тиотропием или олодатеролом в монотерапии. Кроме того, на фоне лечения комбинацией тиотропий/олодатерол на 22% в дневное время и на 26% в ночное время снижалась потребность в короткодействующих бронходилататорах для купирования симптомов по сравнению с монотерапией каждым из компонентов.

Полученные результаты позволяют рекомендовать Спиолто^® Респимат^® в качестве препарата выбора для лечения ХОЗЛ у пациентов групп В-D.

Член-корреспондент НАМН Украины, заведующая кафедрой медицинской и лабораторной генетики НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Наталия Григорьевна Горовенко рассказала о значении персонализированного подхода в терапии ХОЗЛ.

– В целом персонализированный подход является трендом для медицины последних лет. Но для ХОЗЛ – это чрезвычайно актуальный подход, ведь данное заболевание является мультифакторным, имеет сложный патогенез, разнообразную клиническую картину и, к сожалению, не всегда предсказуемый ответ на терапию. Раньше к основным факторам развития ХОЗЛ относили курение, сегодня же установлено, что среди заядлых курильщиков европеоидной расы данное заболевание развивается лишь в 10-20% случаев. При этом увеличивается количество пациентов, никогда ранее не куривших. Все эти факты свидетельствуют о существенном вкладе других, в том числе генетических, факторов в развитие данного заболевания.

ХОЗЛ представляет собой сложное и гетерогенное заболевание, поэтому не все пациенты ожидаемо реагируют на стартовую базисную терапию. В связи с этим клиническое ведение больных ХОЗЛ сегодня должно быть максимально персонализировано. Современная классификация пациентов с ХОЗЛ на группы позволяет обеспечивать прогностическую информацию, а также определять соответствующую терапию.

Согласно статистическим данным, в мире более 80% пациентов с ХОЗЛ (например, в Европе – примерно 15 млн больных, относящихся к группам А и В согласно классификации GOLD) принимают ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в качестве монотерапии или в комбинации с БАДД. С учетом того, что у большинства больных ХОЗЛ центральную роль в воспалении дыхательных путей играют макрофаги и нейтрофилы, такая статистика покажется несколько пугающей, ведь, как известно, ИГКС – наиболее эффективный вариант лечения для пациентов с преимущественно эозинофильным воспалением. Следовательно, огромное количество больных ХОЗЛ сегодня получают не совсем подходящее конкретно им лечение. Кроме того, нельзя забывать о том, что ИГКС – далеко не безобидные препараты, ведь, как известно, на фоне их приема достоверно повышается риск присоединения инфекционного фактора.

В ряде современных исследований было установлено, что эффективность ИГКС может быть недостаточной у курильщиков, пациентов с ожирением и избыточной массой тела, у лиц, имеющих инфекционные заболевания, а также на фоне резистентности организма к глюкокортикоидам (развивается при уменьшении количества стероидвосприимчивых рецепторов по ряду причин). Таким образом, назначение ИГКС при ХОЗЛ всегда должно быть строго оправданным. На сегодняшний день разработано немало эффективных базисных схем лечения, в которые не включены ИГКС. Например, использование комбинации БАДД/МХДД демонстрирует хорошие результаты лечения ХОЗЛ у пациентов групп В-D.

Доклад заведующего кафедрой фтизиатрии и пульмонологии с курсом профессиональных болезней Ивано-Франковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Николая Николаевича Островского назывался «Двойная бронходилатация: момент истины в лечении ХОЗЛ?».

– Бронходилататоры были и остаются краеугольным камнем терапии ХОЗЛ. Они занимают центральное место в терапии заболевания, улучшают показатель ОФВ₁, уменьшают одышку и гиперинфляцию, улучшают качество жизни, повышают толерантность к физической нагрузке, предотвращают развитие обострений. Сегодня значимое место в терапии 3 групп пациентов с ХОЗЛ занимает двойная бронходилатация, то есть одновременное использование двух препаратов классов МХДД и БАДД. Фиксированная комбинация МХДД/БАДД является фармакологически успешной по двум основным причинам:

При добавлении БАДД к холинолитику снижается высвобождение ацетилхолина – за счет изменения холинергической нейрональной передачи пресинаптическими β₂-адренорецепторами, что приводит к усилению релаксации гладких мышц бронхов, вызванной холинолитиками.
При добавлении холинолитика к БАДД снижается констрикторный эффект ацетилхолина, высвобождение которого моделируется β₂-адреноагонистами. Также усиливается бронходилатация, вызванная β₂-адреноагонистами, с помощью прямой стимуляции β₂-адренорецепторов.

Хорошо изученной фиксированной комбинацией БАДД/МХДД на сегодняшний день является препарат Спиолто^® Респимат^®. Он на 24 ч обеспечивает фармакологическое стентирование бронхов, причем клинически ощутимый эффект развивается уже через 5 мин после ингаляции. Помимо улучшения показателей ОФВ₁, уменьшения одышки, повышения качества жизни, снижения гиперинфляции легких и предотвращения обострений, Спиолто^® Респимат^® достоверно усиливает толерантность к физической нагрузке, что было доказано в ряде исследований программы TOviTO. Так, установлено, что в исследовании PHYSACTО^® препарат Спиолто^® Респимат^® при условии того, что пациент изменил свой образ жизни и выполнял физические упражнения, способствовал повышению выносливости при физических нагрузках по сравнению с плацебо через 8 нед (на 46%; р< 0,001).

В заключение необходимо отметить, что согласно Рекомендациям GOLD‑2017 комбинация БАДД/МХДД (например, Спиолто^® Респимат^®) является препаратом выбора:

у впервые выявленных пациентов группы B с выраженными симптомами;
у пациентов группы B, у которых, несмотря на монотерапию БАДД или МХДД, все равно наблюдается выраженная одышка;
у пациентов группы С с персистирующими обострениями, несмотря на прием МХДД;
у пациентов группы D в качестве стартовой терапии;
у пациентов, принимающих БАДД/ИГКС при наличии выраженных симптомов и отсутствии показаний к назначению системных глюкокортикостероидов.

Таким образом, в своих выступлениях докладчики озвучили преимущества персонализированного подхода к диагностике и лечению ХОЗЛ, а также показали значение современных фиксированных кобинаций БАДД/МХДД в лечении пациентов различных групп согласно GOLD‑2017. Важно отметить, что все рекомендации, прозвучавшие в ходе симпозиума, были подкреплены данными из обширной доказательной базы, что свидетельствует о высокой эффективности и благоприятном профиле безопасности комбинации тиотропий/олодатерол.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

Подготовила Елена Рыженко

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.