28 грудня, 2017

Респираторная недостаточность и хроническое легочное сердце

Автори:

В.К. Гаврисюк

Неспособность легких обеспечить нормальный газовый состав крови с клиническим проявлением в виде одышки и недостаточность кровообращения с развитием периферических отеков – наиболее серьезные осложнения хронических заболеваний бронхолегочной системы, вызывающие снижение уровня физической активности и качества жизни больных.

Респираторная недостаточность

Механизмы развития и терминология

В 1998 году был принят Официальный документ Американского торакального общества «Одышка. Механизмы, оценка, лечение: консенсус» [1]. Документ содержит вопросы терминологии, патофизиологии, оценки и лечения одышки. Вместе с тем консенсус рассматривает исключительно легочные механизмы развития, к которым относятся:

обструкция дыхательных путей (бронхоспазм, нарушения дренирования мокроты, воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, экспираторный стеноз, инородные тела и др.);
рестрикция альвеол (воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек, пневмосклероз, плеврит, пневмоторакс и др.);
диффузионные расстройства при утолщении альвеоло-капиллярной мембраны (интерстициальный отек, коллагенозы, силикоз и др.);
нарушения легочного кровотока (вентиляционно-перфузионного баланса, расстройства легочной микроциркуляции, редукция сосудистого русла при идиопатической легочной гипертензии, микроэмболии, капилляротоксикоз и др.);
сокращение легочной функционирующей ткани (пневмония, туберкулез, резекция легких, ателектаз, кистозные и иные поражения и др.).

Синдром, развившийся на основе легочных механизмов и объединяющий такие симптомы, как одышка, цианоз, снижение уровня физической активности и качества жизни, является составной частью более общего патологического состояния, именуемого как дыхательная недостаточность (ДН).

В патогенезе ДН, наряду с легочными механизмами, принимают участие внелегочные факторы.

К внелегочным механизмам ДН относятся [2]:

нарушение центральной регуляции дыхания (травматические, метаболические, циркуляторные, токсические, нейроинфекционные и другие поражения головного и спинного мозга);
нарушение нервно-мышечной передачи импульса (полирадикулоневрит, миастения, столбняк, интоксикация и др.);
патология мышц (миалгия, миодистрофия, травма, коллагенозы и др.);
поражение грудной стенки (деформация, тугоподвижность суставов ребер, окостенение хрящей, травма, воспалительные процессы и др.);
болезни системы крови (анемия, поражение системы гемоглобина и др.);
патология кровообращения (сердечная недостаточность любого генеза, гиповолемия от кровопотери и других причин);
угнетение тканевого дыхания (острые и хронические отравления цианистыми соединениями).

В англоязычной литературе для обозначения нарушений функции газообмена в легких используется термин «respiratory failure». Этот термин переводится как «дыхательная недостаточность», что не вполне корректно, поскольку в английском языке слово «respiration» (дыхание, вдох и выдох) имеет отношение исключительно к аппарату внешнего дыхания. Например, словосочетание «дыхание весны» невозможно перевести как «respiration of the spring».

На III Съезде фтизиатров и пульмонологов Украины (2003) для обозначения ДН, в основе патогенеза которой лежат преимущественно легочные механизмы, было предложено применять термин «легочная недостаточность» [3]. Этот термин также нельзя считать удачным, поскольку газообмен – далеко не единственная функция легких.

С нашей точки зрения, термин «respiratory failure», принятый в Европе и США, требует только частичного перевода (failure – недостаточность), поскольку слово «респираторная» содержится в словарях С.И. Ожегова и В.И. Даля.

Таким образом, неспособность легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови в состоянии покоя или при умеренных физических нагрузках целесообразно именовать синдромом респираторной недостаточности.

Способы оценки одышки

Одышка – несомненно, важнейший показатель качества жизни больных. Измерение легочных объемов и скорости воздушных потоков в дыхательных путях не дает полной оценки функционального состояния пациента, поскольку вентиляционные показатели весьма слабо коррелируют с выраженностью одышки [4]. Очень часто пациенты с резкими нарушениями бронхиальной проходимости имеют достаточно удовлетворительный показатель физической активности – важнейший критерий качества жизни. Все больные различаются по эффективности функционирования компенсаторных механизмов и степени восприятия одышки [1, 5]. Больного интересует не столько величина спирометрического показателя, сколько способность выполнять повседневные нагрузки.

В связи с этим в настоящее время все больше внимания уделяется разработке методов количественной оценки одышки с помощью различных шкал и опросников. При этом различают методы оценки одышки при повседневной активности и методы измерения одышки во время физической нагрузки, например при проведении нагрузочных тестов.

Наиболее часто используемые шкалы для измерения одышки

При повседневной активности:

шкала MRC (Medical Research Council);
диаграмма цены кислорода (Oxygen Cost Diagram – OCD);
исходные и динамические показатели одышки;
опросник для хронических заболеваний органов дыхания (Chronic Respiratory Disease Quiestionnaire) – часть, которая посвящена одышке;
шкала одышки Американского торакального общества (American Thoracic Dyspnoea);
модифицированный опросник по легочному функциональному статусу и одышке (PFSDQ-M);
опросник по нарушению дыхания Университета Калифорнии (г. Сан-Диего, США).

При физической нагрузке:

шкала Борга (Borg Scale);
визуально-аналоговая шкала (VAS).

Одной из наиболее известных и широко используемых в настоящее время является шкала Британского медицинского исследовательского совета (Medical Research Council Scale, MRC). Эта 5-балльная шкала впервые была опубликована C. Fletcher в 1952 году и в дальнейшем после некоторой модификации получила название «шкала MRC». Она проста в использовании и позволяет определить, в какой степени одышка ограничивает активность пациента. Шкала имеет следующие уровни оценки:

0 – одышка только при энергичной (напряженной) физической нагрузке;
1 – одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или при подъеме на небольшую возвышенность;
2 – из-за одышки пациент ходит по ровной местности медленнее, чем люди такого же возраста, либо он вынужден останавливаться при ходьбе по ровной местности в своем обычном темпе;
3 – пациент останавливается из-за одышки через 100 м или после нескольких минут ходьбы по ровной местности;
4 – пациент из-за одышки не выходит из дома либо задыхается при одевании и раздевании.

Шкала MRC рекомендована Руководством GOLD [6] для оценки респираторной симптоматики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ).

Согласно классификации Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины (2003) [3] легочная недостаточность (ЛН) имеет три степени тяжести:

I степень – больной отмечает ранее не наблюдавшееся появление одышки во время выполнения привычной физической нагрузки (уровень привычной нагрузки индивидуален для каждого пациента и зависит от физического развития);
II степень – одышка появляется при выполнении незначительной физической нагрузки (при ходьбе по ровной поверхности);
III степень – одышка беспокоит в состоянии покоя.

Классификация представляет собой не что иное, как шкалу оценки одышки. По сравнению со шкалой MRC она менее чувствительна в определении темпов прогрессирования функциональных расстройств по мере течения заболевания или динамики в процессе лечения, поскольку включает только три уровня оценки.

Оксигенотерапия

Поддержание газового состава крови на оптимальном уровне в первую очередь зависит от качества базисной терапии больных. В группе пациентов, у которых практически исчерпаны или минимальны возможности улучшения легочной вентиляции, диффузии и кровотока с помощью базисной терапии, единственным методом, способным продлить их жизнь, является оксигенотерапия.

Прежде чем перечислить показания к применению и режимы оксигенотерапии, необходимо отметить потенциальные опасности указанного метода лечения.

С развитием и внедрением новых технологий оксигенации результаты лечения гипоксических состояний, несомненно, улучшились, но вместе с тем возникла проблема гипероксии, о которой раньше медицина не знала [2].

При оксигенотерапии гипоксических состояний сначала наблюдаются физиологические эффекты и клинические проявления, связанные с устранением гипоксии. Дальнейшая гипероксигенация приводит к физиологическим эффектам, связанным с задержкой углекислоты в тканях и токсическим действием кислорода.

Во избежание развития гипероксигенации при проведении оксигенотерапии необходимо строгое выполнение ряда требований:

1. Показаниями для выполнения процедуры являются РаО₂ ≤55 мм рт. ст. или SаО₂≤88% в покое; показаниями для оксигенотерапии пациентов с ХЛС или с гиперкапнией – РаО₂ ≤59 мм рт. ст. или SаО₂ ≤89% в покое.

Если уровень гипоксемии не достигает указанных значений, оксигенотерапию не следует назначать «на всякий случай». Необходимо помнить, что О₂и СО₂ в крови являются мощными регуляторами режима легочной вентиляции. Ингаляция кислорода неизбежно «вмешивается» в устоявшийся стереотип автономной регуляции дыхания и приводит к гиповентиляции с задержкой углекислоты в организме.

2. По этой же причине оксигенотерапия должна быть длительной (не менее 15 ч в сутки); применение коротких сеансов недопустимо.

3. Задачей проведения данной процедуры является коррекция газового состава крови и достижение значений РаО₂ >60 мм рт. ст. и SaO₂ >90%. Оптимальным считается поддержание РаО₂ в пределах 60-65 мм рт. ст. и SaO₂ в пределах 90-95%.

4. Эффективность оксигенации должна контролироваться по изменению показателей пульсоксиметрии или газового анализа крови, и уже в соответствии с этими данными должна устанавливаться концентрация О₂ и другие параметры оксигенотерапии. В любом случае концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 40%, что соответствует величине потока кислорода 5 л/мин при вдыхании через носовые канюли. У большинства пациентов для эффективной оксигенотерапии достаточно потока 1-3 л/мин.

Безопасной является 40% концентрация О₂ у больных с нормальным содержанием СО₂ в крови и гипокапнией, часто наблюдающейся при интерстициальных болезнях легких. У больных с гиперкапнией оксигенотерапию следует начинать с минимальной величины потока – 1 л/мин под строгим мониторингом газового состава крови.

5. Ингаляционная оксигенотерапия требует обязательного увлажнения вдыхаемых смесей.

Современные лечебные учреждения имеют централизованную разводку кислорода, которая может применяться для длительной оксигенотерапии при наличии приспособления для увлажнения смеси и дозиметра величины потока.

Длительная оксигенотерапия в домашних условиях требует наличия автономных и портативных источников кислорода и является весьма дорогостоящим методом. Вместе с тем в значительной части случаев – это единственный способ продлить жизнь больного.

Хроническое легочное сердце в свете положений руководств NICE-COPD U GOLD

NICE-COPD – клиническое руководство Chronic obstructive pulmonary disease, разработанное Национальным институтом здоровья Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence) в 2004 году. В последней своей редакции документ был опубликован в 2011 году и размещен на сайте www.nice.org.uk.

GOLD – руководство Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, разработанное в 2001 году экспертами Европейского респираторного общества, Американского торакального общества, Азиатского и Тихоокеанского респираторного общества, Латиноамериканского торакального общества. Документ опубликован в последней редакции в 2017 году и размещен на сайте: www.goldcopd.org.

Оба руководства посвящены вопросам диагностики, лечения и профилактики ХОЗЛ, которое в связи с высоким уровнем распространенности является ведущей причиной развития хронического легочного сердца (ХЛC).

Определение

Более 50 лет назад группа экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) предложила определение ХЛС, основанное на учете гипертрофии и дилатации правого желудочка.

При заболеваниях легких правый желудочек находится в состоянии гиперфункции (компенсаторное увеличение сердечного выброса в ответ на гипоксемию и нагрузка сопротивлением вследствие легочной гипертензии). В связи с этим у подавляющего большинства больных имеет место гипертрофия миокарда правого желудочка. Если она не регистрируется при ультразвуковом исследовании, то это связано с недостаточной чувствительностью метода эхокардиографии (ЭхоКГ). Гипертрофия является обязательным следствием существования гиперфункции если не на макроскопическом, то на ультраструктурном уровне. Что касается дилатации, то в определении не указана ее степень, а небольшое увеличение полости правого желудочка также может быть следствием гиперфункции.

Таким образом, если руководствоваться данным определением, диагноз ХЛС можно поставить почти каждому больному с хроническим заболеванием органов дыхания, поскольку практически у каждого пациента в той или иной степени нарушен газообмен, что обусловливает компенсаторную гиперфункцию сердца. При этом предусматривалось, что диагноз ХЛС будет устанавливать врач функциональной диагностики по частоте электрокардиографических (ЭКГ) признаков гипертрофии правого желудочка (в 1961 году метода ЭхоКГ еще не существовало), поскольку клинических критериев определение не содержит.

В контексте указанных руководств термин «cor pulmonale» служит для определения клинического состояния, идентификация и ведение которого осуществляются на основании оценки клинических симптомов.

Cor pulmonale – это клинический синдром, характеризующийся задержкой жидкости, периферическими отеками и повышением венозного давления у больных с заболеваниями легких при отсутствии других причин вентрикулярной дисфункции (NICE-COPD).

ХЛС рассматривается исключительно как осложнение хронических заболеваний легких. Болезни, первично поражающие легочные сосуды, включены в клиническую классификацию легочной гипертензии (ЛГ), а терапия больных проводится согласно Руководству по диагностике и лечению ЛГ [7]. Таким образом, утрачивает значение термин «васкулярная форма ХЛС».

Патофизиология

Клинический синдром ЛС включает больных с недостаточностью правых отделов сердца вследствие заболевания легких и пациентов, у которых развитие периферических отеков обусловлено другими механизмами задержки соли и воды (NICE-COPD).

Причиной правожелудочковой сердечной недостаточности является ЛГ, обусловленная гипоксической вазоконстрикцией и структурными изменениями сосудов вследствие влияния воспалительного процесса [8].

ЛГ может присутствовать бессимптомно на протяжении многих лет, однако у части больных ЛГ приводит к развитию клинического синдрома ХЛС (GOLD).

В ряде случаев ХЛС формируется и без наличия сердечной недостаточности. В настоящее время существует так называемая «васкулярная» теория увеличения объема внеклеточной жидкости и развития отеков при хронических заболеваниях легких. Одним из основных звеньев этой теории является гиперкапния [9].

Углекислый газ считается мощным вазодилататором, в связи с чем гиперкапния вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления и увеличение емкости артериального русла. При этом снижение прекапиллярного тонуса смещает дистально точку равновесия фильтрации в капиллярах, что способствует потере объема плазмы. Вместе с тем уменьшение эффективного объема циркуляции вызывает стимуляцию симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем и увеличивает продукцию вазопрессина. Включается почечный механизм задержки натрия с целью восстановления внутрисосудистого объема. Все это в конечном итоге ведет к дальнейшему увеличению объема внеклеточной жидкости и развитию отеков [9, 10].

Важное значение в механизмах застоя крови в большом круге при ХОЗЛ имеет повышение внутригрудного давления [11], способствующего экстраторакальному депонированию крови, а также компенсаторный эритроцитоз в ответ на артериальную гипоксемию с развитием нарушений реологических свойств крови [8].

Диагностика ЛГ и ХЛС

В настоящее время с целью косвенной диагностики ЛГ применяется метод Допплер-эхокардиографической оценки трикуспидальной регургитации, предложенный P.G. Yock и R.L. Popp в 1984 году [12]. При расчете величины систолического давления в легочной артерии (PASP) используется уравнение Bernoulli (скорость потока трикуспидальной регургитации (V)2 × 4) + давление в правом предсердии (RAP). Если нижняя полая вена <20 мм в диаметре и коллабирует во время вдоха, величина RAP принимается равной 5 мм рт. ст.; если диаметр нижней полой вены >20 мм, но при этом наблюдается ее инспираторный коллапс, то RAP = 10 мм рт. ст.; при увеличении нижней полой вены >20 мм без изменений ее диаметра во время вдоха RAP = 15 мм рт. ст.

Для применения этого метода необходимо прежде всего наличие трикуспидальной регургитации, а она регистрируется не так уж часто: по данным R. Tramarin и соавт. [13], A. Homma и соавт. [14], у большинства больных хроническими воспалительными заболеваниями легких определение величины PASP с помощью допплер-эхоКГ невозможно вследствие отсутствия трикуспидальной регургитации.

Необходимо отметить, что существенной составляющей расчетной величины PASP является RAP, которое определяется по приведенной выше методике. У здорового человека во время вдоха внутригрудное давление принимает отрицательное значение, что обусловливает присасывающий эффект на экстраторакальные венозные коллекторы. В связи с этим во время вдоха наблюдается частичный коллапс нижней полой вены [11]. При повышении RAP отмечается возрастание венозного давления, что приводит к увеличению диаметра нижней полой вены и исчезновению дыхательных колебаний ее диаметра.

У больных ХОЗЛ вследствие бронхиальной обструкции и эмфиземы наблюдается существенное повышение внутригрудного давления, которое почти никогда не принимает отрицательное значение во время вдоха, а следовательно, отсутствует присасывающий эффект грудной клетки, и инспираторный коллапс нижней полой вены в большинстве случаев не регистрируется. Более того, повышение внутригрудного давления затрудняет венозный возврат крови к сердцу, что обусловливает экстраторакальное депонирование крови и увеличение диаметра нижней полой вены [11].

В связи с этим, используя указанную выше методику у больных ХОЗЛ, мы в большинстве случаев получим максимальное значение RAP (15 мм рт. ст.), что в итоге приведет к гипердиагностике ЛГ.

В работе S.M. Arcasoy и соавт. [15] было проведено сопоставление результатов применения методов Допплер-эхокардиографической оценки PASP с данными катетеризации сердца у 374 больных прогрессирующим легочным фиброзом. ЛГ, по данным катетеризации, была выявлена у 25% больных. Допплер-эхокардиографическая оценка PASP была возможной лишь у 166 пациентов (44%). В 52% случаев результаты применения неинвазивного метода оказались неудовлетворительными (различия между расчетными и фактическими значениями превышали 10 мм рт. ст.). При этом у подавляющего большинства больных расчетные величины были завышенными.

ЭхоКГ может быть использована для неинвазивной диагностики ЛГ у больных ХОЗЛ, однако применение метода ограничено техническими трудностями, обусловленными гиперинфляцией легких, а также неточностью результатов (NICE-COPD).

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка являются специфичными, но не достаточно чувствительными [16].

Примерно у 35% больных определение толщины передней стенки и размеров полости правого желудочка методом ЭхоКГ затруднено вследствие гиперинфляции легких [15].

Диагноз сor pulmonale должен основываться на таких клинических симптомах, как периферические отеки, повышение венозного давления, систолическая парастернальная пульсация, акцент II тона над легочной артерией. ЭКГ и ЭхоКГ могут использоваться в качестве дополнительных методов диагностики, позволяющих прежде всего исключить другие причины сердечной недостаточности (NICE-COPD).

Лечение

Сведения о положительном эффекте оксигенотерапии на состояние гемодинамики малого круга при ХЛС с достаточно высоким уровнем доказательств были опубликованы еще в 1980-е годы. Долговременная оксигенотерапия уменьшает темпы прогрессирования ЛГ у больных с хронической гипоксией, снижает уровень прироста давления в легочной артерии и предупреждает снижение фракции выброса правого желудочка в ответ на физическую нагрузку [17].

К настоящему времени не опубликовано каких-либо доказательств необходимости пересмотра существующей клинической практики применения диуретиков для контроля периферических отеков у больных с ХЛС.

Мнение о том, что ЛГ при ХОЗЛ ассоциирована с неблагоприятным течением заболевания, обусловило попытки уменьшить посленагрузку на правый желудочек, увеличить сердечный выброс и за счет этого улучшить доставку кислорода тканям. Проведена оценка применения многих вазодилатирующих средств, включая ингаляцию оксида азота, однако результаты вызвали разочарование. Использование вазодилататоров сопровождается ухудшением газового состава крови вследствие повреждения гипоксической регуляции вентиляционно-перфузионного баланса, в связи с чем эти препараты противопоказаны при ХОЗЛ (GOLD).

Результаты изучения эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [18] и блокаторов рецепторов ангиотензина II [19] не дают оснований для доказательно основанных рекомендаций их применения.

Положительный эффект дигоксина у больных ХЛС был установлен только в случаях сопутствующей левожелудочковой недостаточности [20].

Пациентам ХЛС рекомендовано проведение долговременной оксигенотерапии при наличии соответствующих показаний.

Периферические отеки у больных ХЛС обычно достаточно хорошо контролируются с помощью диуретической терапии.

Для лечения не рекомендуются:

ИАПФ;
блокаторы кальциевых каналов;
α-блокаторы;
дигоксин (за исключением случаев фибрилляции предсердий) (NICE-COPD).

В заключение необходимо подчеркнуть, что ведущее значение в лечении больных ХЛС все же имеет базисная терапия основного заболевания, результатом которой является улучшение состояния легочной вентиляции и диффузии, уменьшение степени гипоксемии и гиперкапнии – основных патогенетических факторов развития ЛГ и ХЛС.

Литература
1.   Dyspnea Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 321-340.
2.   Зильбер А.П. Этюды респираторной медицины. – М: МЕДпресс-Информ, 2007. – 292 с.
3.   Гаврисюк В.К., Ячник А.И., Солдатченко С.С. Клиническая классификация дыхательных и гемодинамических нарушений при заболеваниях легких // Укр. пульмонол. журнал. – 2003. – № 2. – С. 32-34.
4.   Killian K.J., Leblanc P., Martin D.H. Exercise capacity and ventilatory, circulatory and symptom limitation in patients with chronic airflow obstruction // Am. Rev. Respir. Dis. – 1992. – 
Vol. 146. – P. 935-940.
5.   Уэст Дж. Патофизиология органов дыхания. Пер. с англ. / Под ред. А.И. Синопальникова. – М: БИНОМ, 2008. – 232 с.
6.   Global initiative for chronic obstructive lung disease // NHLBI/WHO workshop report. National Heart, Lung and Blood Institute, 2001.
7.   Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) endorsed by the International Society Of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) // Eur. Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 2493-2537.
8.   MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part One // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – 
Vol. 150. – P. 833-852.
9.   De Leeuw P.W. Fluid homeostasis in chronic obstructive lung disease [Text] / P.W. de Leeuw, A. Dees // Eur. Respir. J. – 2003. – Vol. 22, Suppl. 46. – P. 33s‑40s.
10.   Richens J.M., Howard P. Oedema and cor pulmonale // Clin. Sci (Lond.). – 1982. – Vol. 62. – P. 255-259.
11.   Александров А.Л., Перлей В.Е. Значение экстракардиальных факторов в патогенезе декомпенсации кровообращения у больных хронической обструктивной болезнью легких // Укр. пульмонол. журн. – 2006. – № 2. – С. 66-67.
12.   Yock P.G., Popp R.L. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation // Circulation. – 1984. – Vol. 70. – P. 657-662.
13.    Tramarin R., Torbicki A., Marchandise B. Doppler echocardiographic evaluation of pulmonary arterial pressure in chronic obstructive pulmonary disease: European multicentre study // Eur. Heart J. – 1991. – Vol. 12. – P. 103-111.
14.   Homma A., Anzueto A., Peters J.I. Pulmonary pulmonary arterial systolic pressure estimated by echocardiogram vs. cardiac catheterization in patients awaiting lung transplantation // J. Heart Lung Transplant. – 2001. – Vol. 20. – P. 833-839.
15.   Arcasoy S.M., Christie J.D., Ferrary V.A. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2003. – 
Vol. 167. – P. 735-740.
16.   Oswald-Mammosser M., Oswald T., Nyankiye E. Non-invasive diagnosis of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Comparison of ECG, radiological measurement, echocardiography and scintigraphy // Eur. J. of Respir. Dis. – 1987. – Vol. 71. – P. 419-429.
17.   Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema // Lancet. – 1981. – № 1 (8222). – P. 681-686.
18.   Zielinski J., Hawrylkiewicz I., Gorecka D. Captopril effects on pulmonary and systemic hemodynamics in chronic cor pulmonale // Chest. – 1986. – 
Vol. 90. – P. 562-565.
19.   Kiely D.G., Cargill R.I., Wheeldon N.M. Haemodynamic and endocrine effects of type 1 angiotensin II receptor blockade in patients with hypoxemic cor pulmonale // Cardiovascular Research. – 1997. – Vol. 33. – P. 201-208.
20.   Brown S.E., Pakron F.J., Milne N. Effects of digoxin on exercise capacity and right ventricular function during exercise in chronic airflow obstruction // Chest. – 1984. – Vol. 85. – P. 187-191.

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 6 (55) грудень 2017 р.